教 师 资 格 认 定 申 请 表（ 样 本 ）姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、 “本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、 “所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、 “申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、 “户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、 “现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，应在备注栏中注明：1取得过某种教师资格2被撤销过教师资格3其他需要说明的情况七、从网上报名，填 报信息后自动生成本表，双面打印，一式二份，原件上报，不得复印或以 word 形式直接填写提交。封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓 名 性 别民 族 政治面貌出生日期 出生地毕业学校所学专业申请人相片(网上上传相片不用另外张贴)最高学位 最高学历现从事职业 专业技术职务通讯地址 邮编联系电话 电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历时 间 单 位 职 务 证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况普通话水平教师资格考试成绩教师资格认定专家评议委员会评议意见 公 章年 月 日教师资格认定机构意见公 章年 月 日教师资格证书号 码备 注
