1、材料编号： 无公害农产品产地认定与产品认证申请书（2011）申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 首次申报 产品扩项申请 整体认证 申请日期: 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制2申 报 说 明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整 洁、术语规范、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 申报材料清单:(1)无公害农产 品产地认定与产品认证申请书(2)附报材料目 录（含页码）(3)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防
2、疫证、屠宰证等）(4)无公害农产 品内检员证书(5)无公害农产 品生产质量控制措施 (6)无公害农产 品生产操作规程(7)最近生产 周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；（8）产地认定证书或者产地环境检验报告和产地环境现状评价报告或者产地环境调查报告(9)产品检验报 告(10)土地使用 权证明（整体认证）(11)三年内种植（养殖） 计划清单（整体认证） (12)生产基地 图（整体认证）(13)要求提交的其他有关材料。4. 申报材料统一以无公害农产品产地认定与产品认证申请书的封面作为封面，采用骑马钉、胶钉或者线钉的方式左侧装订。35. 联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北京
3、市海淀区学院南路 59 号 邮编：100081电话：010-62191437， 010-62131998传真：010-62191434， 010-62191445E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街 223 号 邮编：100020电话：010-65520112， 65520105传真：010-65520119E-mail：（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街 20 号楼 527 室 邮编：100026电话：010-59191485， 59191489，59194646，59194645传真：010-
4、59194646， 65928505E-mail： （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔 150 号 邮编：100141电话：010-68673907,68673913传真：010-68673907,68673913 E-mail: cffpq 保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的承诺作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺：41、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律 责任。2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技 术 人员和生产人员熟悉掌握
5、该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第 231 号公告）的规定，在 产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。法定代表人（负责人）：（签字、盖章）年
6、月 日 表一 申请人基本情况申请人全称 石河子特色林果产业协会法人代表 王 雪 单位性质 注册商标5申请人类型 自 产自销型 公司+ 农户型 农业合作组织 其他联系人 胡继梅 联系电话 0993-2707177手 机 13179933588 传真 0993-2707177E-mail 通讯地址 石河子开发区东六路 74-3 号 邮政编码 823000职工人数 管理人员数 技术人员数经营范围固定资产（万元） 年总利润（万元）年总销售量(吨) 年总销售额（万元）年总出口量(吨) 年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称 省（区、市）无公害 产 地 产地规 模（公 顷、万头 、万只）产地所
7、在具体地址分村 组生产，统一管理分 户生产， 统 一管理生产管理形式集中生产管理 其它产地执行标准编号及名称6内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日表二 申报产品情况产品名称 商品名称生产规模 (公顷、万头、万只)生产周期 包装规格 年产量( 吨) 年销售量( 吨)产品 执行 标准编 号及名称8 存在套作、混养等情况的生产方式，需注明。表三 最近生产周期种植产品农药使用情况表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物 肥料通用 名称 登记证号 总施肥量 一 个 生 产 周 期 使 用次 数施药作物农药通用名称 登记证号农药剂型防治对象使用 剂量一 个 生 产周 期 使 用次 数末 次
8、 施 药到 收 获 的间 隔 天 数10表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类 来源生产规模 养殖周期饲养方法 散养 圈养 分户养殖 集中集约养殖 其他名 称 来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法饲料名 称 来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）使用方法 用量饲料添加剂名称 主要防治疾病执行标准和登记证号（或批准文号）用药方法 休药期兽药11废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）表六 屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称 许可证号产品名称设计年屠宰量（万头 、万只）实际年屠宰量（万头 、万只）屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认
9、定证书号码 、附供货合同）主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号12废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）13表七 最近生产周期渔业产品养殖情况养殖场名称养殖方式 苗种来源放养日期 捕捞日期 养殖周期病害防治条件名 称 来源 成份 产品标准代号 饲喂方法饲料名 称 来源 成份 产品标准代号 批准文号 使用方法与用量饲料添加剂名称 生产厂商成份 主要防治病害 （或用途）批准文号或进口兽药注册证号用药方法与休药期渔药及其它化学剂14废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）15表八 初级产品加工生产情况产品名称 加工厂名称设计年产量（吨） 实际产量（吨）原 料名 称 比 例 年用量（吨） 来 源食品添加剂名 称 添加比例 作 用 来 源执行标准和登记证号（或批准文号）主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、 设施、检验项目等）16废污物无害化处理及环境保护情况
