1、1内科疾病处方用药解析（58）葛建国461200 河南省鄢陵县人民医院6.14 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的 交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成 肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见于分叉处的主动脉旁器。嗜铬细胞瘤 90%为良性，手术是惟一根治性治疗办法，一旦确诊，就 应准备手术。本病手术有较大危险性，围手术期需要内分泌科、麻醉科和外科密切配合。 处方 1酚苄明 10mg 每日 1 次 口服萘
2、萘洛尔 10mg 每日 3 次 口服 适应证：进行术前准备的 嗜铬细胞瘤患者。 分析：手术前首先用 -受体阻滞 剂治疗，恢复血容量、降低血压、纠正代谢紊乱、改善脏器功能。常用酚苄明每日 1020mg 开始，逐渐加量至血压控制、阵发性高血压的发作得到控制。 剂量一般很少超过每 kg 体重 1mg。近年使用哌唑嗪、压宁定等，是相对选择性的 1-受体阻滞剂，可避免或减少 2-受体阻断所产生的心率增快等反应。在使用 -阻断剂后，术前心动过 速的可加用 -阻滞剂如普萘萘洛尔或阿替洛尔等，注意不可 单独使用 -受体阻滞 剂，以免引起高血压危象、心力衰竭和肺水肿。通常需要 4 周的 阻滞剂准备，病情稳定后才
3、可接受手术。2处方 2酚妥拉明 10mg 静脉注射 适应证： 嗜铬细胞瘤患者。 分析：虽然术前已经准备 阻滞剂，但手术中触摸到瘤体 时仍有可能引起血压骤升和心律失常或心动过速，可静脉注射酚妥拉明，血压下降后改为持续静滴或硝普钠静滴。心动过速注射 -阻滞剂及抗心律失常 药物。术后血压低，常为血容量不足。 处 方 3苯氧苄胺 10mg 每天 4 次 口服普萘洛尔 10mg 每天 3 次 口服甲基酪氨酸 1g 每天 3 次 口服适应证：恶性 嗜铬细胞瘤患者。 分析：恶性嗜铬细胞瘤治疗非常困难，肿瘤对化疗和放疗不敏感。药物治疗可减轻症状、延长生命。高血压可用酚苄明、哌唑嗪 、乌拉地尔等。-甲基酪氨酸可
4、抑制儿茶酚胺合成，长期治 疗副作用大。恶性嗜铬细胞瘤应该用 和 -阻滞剂和甲基酪氨酸治疗。后者可抑制酪氨酸羟化酶， 这是儿茶酚胺合成第一步变化，因此 VMA 水平和血压下降。即使肿瘤持续生长，最后死亡，但血压可以得到控制。甲基酪氨酸最理想的有效 剂量是14g/d,分次口服，术前至少服用 57d。甲基酪氨酸可以单独或与 -阻滞剂(苯氧苄胺) 结合应 用； 柳胺苄心定(有阻滞 和 -肾上腺能特性 )，开始剂量 200mg/d分次口服。6.15 原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢，有原发性、 继发性、三发性和假性四种。原发性是指甲状旁腺激素(PTH)分泌过多，导致高钙 血症和低磷血症
5、。发病率为311000。病因方面甲状旁腺腺瘤最为常见， 约占总数的 85， 10病例为甲状旁腺增生，甲状旁腺腺癌少见。 原发性甲状旁腺功能亢进需要手术治疗。若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的部分切除，保留约正常大小的部分腺体(约重 3050mg)。必须保证保留腺体的血供不受 损伤。若为腺癌位将该腺体以及与之粘连的周围组织(如甲状腺叶、喉返神经)一起整块切除。癌肿不宜作用活检，否则癌细胞极易在局部扩散，引起复发。处方 1 Na2HPO4/NaH2PO4(3.661)的溶液 10ml 每天 3 次 口服 适应证：无症状性甲旁亢患者。分析：口服磷酸
6、盐可提高血磷的水平，有助于骨矿盐的沉积，降低血钙，减 少尿钙排泄，阻抑肾结石的发 展，降低 1，25-(OH)2D3 的浓度。最初 23d 宜给相当于 2g 元素磷的磷酸盐，分次口服，继后减至 1.01.5g/d，疗程 1 年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.661)的溶液口服， 10ml，3 次/d。近年来，有不少二磷酸 盐的新制剂问市，可能疗效更好。用药期间要经常监测血 钙及血磷;磷酸盐过量，血钙低于正常，可刺激 PTH 分泌，增加尿中的 cAMP 排泄，并引起骨脱钙及并发转移性钙化，有 肾功能损害者尤需防范，必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素2550g/kg，静脉注射;不宜
7、重复或多次使用，以防 对骨髓的毒副反应。处方 2 西咪替丁 0.2g 每天 3 次 口服 适应证：无症状性甲旁亢患者。分析：西咪替丁有阻抑 PTH 合成和(或)分泌的作用，但停药后可反跳，用量为 0.60.8g/d，分次口服。4处方 3 普萘洛尔 10mg 每天 3 次 口服 适应证：无症状性甲旁亢患者。分析：普萘洛尔有抑制 PTH 分泌的作用，但甲状旁腺细胞肾上腺素能 受体对它的反应不一，故疗效并不确切。6.16 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症(简称甲旁减)是指甲状旁腺激素(PTH)分泌减少和(或)功能障碍的一种临床综合征。甲状旁腺功能减退症在临床上常见的主要有特发性甲旁减、继发性甲旁
8、减、低血镁性甲旁减和新生儿甲旁减，其他少 见的包括假性甲旁减、假- 假性甲旁减、假性特 发性甲旁减等。处方 1枸橼酸钙 1.0g 每天 3 次 口服阿法骨化醇 0.5g 每天 1 次 口服适应证：甲状旁腺功能减退症患者。分析：甲旁减患者血钙宜控制在 2.132.25mmol/L ，每天 钙的入量36g(1 2g 元素钙) 。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量：葡萄糖酸钙 9.3%，乳酸钙 13%，氯 化钙 27%，碳酸 钙 40%，硫酸 钙 36.1%，双碱基磷酸 钙29.5%，三碱基磷酸 钙 38.8%，抗坏血酸钙 10.3%，枸 橼酸钙 24.1%，枸橼酸苹果酸钙 23.7%。其中氯
9、化钙对胃刺激大，宜加水稀 释后口服；碳酸 钙在小肠内转化为可溶性钙后可吸收，但是容易造成便秘；枸橼酸钙可酸化尿液，对高尿钙者较好，可减少肾结石的形成。当血钙升至 2.252.5mmol/L 时，尿钙排出为正常人3 倍，容易发生泌尿系结石，因此应严密监测血钙，使之保持在2.132.25mmol/L。 5为避免维生素 D 中毒，应使用较小剂量的维生素 D。双氢速变固醇(AT-10)一般从小剂量开始，0.3mg/d，逐 渐递增，直至血 钙在 2mmol/L 以上，但作用在停药l3 周才消除。维生素 D2 开始剂量以 0.6mg/d 为宜，逐渐增量，其作用持 续68 周，过量时毒性消除较慢，因此加量
10、时需格外小心。维生素 D 的活性代谢产物由于作用快、用量小，已经取代上述两种药物。1,25-(0H) 2D3 骨化三醇(罗钙全)用量为 0.52.0g/d ，作用持续 36d，肝功能损害亦可应用。1(OH) 2D3 阿法骨化醇(萌格旺 )用量为 0.5g/d，口服后经肝脏 25-羟化酶作用，形成 1,25-(OH)2D3，作用快、消失亦快。 在使用维生素 D 及其衍生物时需注意其疗效受多种因素的影响，在临床处方时应予以注意。 维生素 D2 或 D3 在肝脏转化为 25-(OH)D3，然后在 肾脏经 l-羟化酶作用再转化为 1,25-(OH)2D3。如果在肝 脏病变或 肾脏病变患者使用，需注意
11、维生素 D 的作用是减弱的，需适当加量；而 1-a-羟化酶作用依赖于 PTH，因此 FTH完全缺乏的患者中维生素 D 只能转变至 25-(OH)D3 而不能产生 1,25-(OH)2D3，所以维生素 D 应大量使用。如果患者肝 肾功能不良，或 PTH 严重缺乏，宜使用AT-10、1(OH)2D3、1,25-(OH)2D3为佳。 如果患者使用的维生素 D 或其衍生物剂量较大，则易造成高钙血症甚或维生素 D 中毒。各种维生素 D 衍生物对钙与磷代谢的作用取决于肠吸收功能、肾脏排泄功能和骨再吸收功能，因此在治疗中应密切监测血钙，及时调整剂量。开始治疗时每周测定钙磷，以后可每 3 个月 1 次。如果患
12、者出现乏力、 厌食、恶心、呕吐、多尿，应高度怀疑是否为高钙血症，应立即检查 血尿钙、磷。维生素 D 中毒会引起高钙血症和肾功能损害。如果患者尿钙每天排泄8.75mmol/L，应加服利尿剂和钾盐，务必将维生素 D 减量。当血钙2.85mmol/L 时，患者 应该低钙饮食、停用维生素 D 及其衍生物、大量 补液、大 剂量糖皮质激素、利尿治疗。 6甲旁减患者如经治疗后血钙已有升高，但仍有神经应激性增高，则应考虑到低镁血症的可能性，及时测定血镁。如血 镁降低，可用 25%硫酸镁 10ml 肌内注射，或溶于 5%葡萄糖 盐水 500ml 中静脉滴注，或每天口服 50%硫酸镁1015ml。切忌只将钙剂或维
13、生素 D 及其衍生物加量。 术后甲旁减如同时伴有甲状腺功能减退，应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退，应及时补充皮质醇，但需注意的是皮质醇与维生素 D 有明显的拮抗作用，并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收，加重低钙血症，因此如使用皮质醇需及时调整维生素 D 和钙剂的剂量。 氢氧化铝凝胶可与肠道磷酸盐结合，同时刺激肾脏合成 1,25-(OH)2D3，从而促进肠钙吸收；但是长期摄人铝化物，可以影响磷的吸收，干扰磷化物代谢；降低三磷酸腺苷，影响 PTH 的活性；引起铝过多或慢性铝中毒。因此，在大 剂量应用维生素 D 的患者应慎用或不用铝剂。处方 210%葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射适应证：甲状
14、旁腺功能减退症伴手足抽搐患者。分析：甲状旁腺功能减退患者出现低钙血症手足抽搐时必须用静脉注射钙剂治疗。通常 选用 10%葡萄糖酸钙 10ml(含元素钙 90mg)，初次静脉注入元素钙宜达到 180mg 为佳。需注意的是，浓钙溶液对静脉有刺激，若逸出静脉外可造成软组织严重炎症，故应该用葡萄糖 50100ml 将钙注射液稀释，用 510min 缓慢静脉注入，切忌直接推注，必要时可于 12h 后重复使用。如果病人在 23 周内曾经使用过强心苷类药物更宜小心，应该将血钙维持在正常下限，切忌使用大剂量钙剂，因 为高钙血症使心 脏对强心苷极为敏感，容易发生心律不齐甚至猝死，7因此最好停用强心苷类药物。 如
15、果甲旁减患者血钙低至 2.0mmol/L，但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状，可以只口服钙剂，200mg 元素钙每天 24h 一次，或者加口服维生素 D或其衍生物即可，不必静脉推注钙剂。 6.16 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症分为原发性与继发性两大类。原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增后， 醛固酮分泌增多， 导致水 钠潴留，体液容量 扩张而抑制了肾素血管紧张系统。 继发性醛固醇增多症的病因在肾上腺外，多因有效血容量降低，肾血流量减少等原因肾素血管紧张素醛固酮系统功能亢进。过多的血管紧张素兴奋肾上腺皮质球状带，于是醛固酮分泌过多。本病多见于成人，女性较男性多见，约占高血压病人
16、的 0.42.0% 。对肾上腺腺瘤和腺癌手术切除为道选治疗。处方 1螺内酯 20mg 每天 3 次 口服适应证：确诊 IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的 APA 患者。分析：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛 固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，螺内酯作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间 ，醛固酮的含量不变。初始剂量为 200400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快 纠正，血 压恢复正常则需48 周。治疗几个月后可减至 4060mg/24h。由于螺内酯可阻断睾酮的合成以及雄激素的外周作用，可产
17、 生胃肠道不适、阳萎、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。阿司匹林等水杨酸类药物能够促进螺内酯活性代谢产8物烯睾丙内酯从肾脏排泄，使药物疗效下降 70%左右，在治疗期间应避免同时使用。螺内酯能延长地高辛的半衰期，因此初次使用 时应注意调整剂量。 对不能耐受螺内酯治疗的患者可选择阿米洛利。它可阻断肾远曲小管的钠通道，从而促进钠和氢的排泄，降低钾的排除，初始剂量为 1020mg/24h ，必要 时可给予40mg/24h 分次口服，23d 达药效高峰，服用 6 个月后多能使血 钾恢复正常，血压有所缓解，对腺瘤和增生患者均有效。不良反 应有头痛、乏力、胃 肠不适、阳萎等。氨苯蝶啶可抑制肾远
18、曲小管对钠的重吸收，亦具有排钠潴钾作用，起始 剂量可 100200mg/d，分次口服。常见不良反应有头晕 、恶心、呕吐、腹痛。有 报道与吲哚美辛合用可能引起急性肾功能衰竭，因此应尽量避免与非甾体类抗炎药物合用。处方 2硝苯地平 20mg 每天 3 次 口服适应证：确诊 IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手 术或不能耐受手术的 APA 患者。分析：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。硝苯地平( 硝苯吡啶)20mg， 3 次/d，服药 4 周后血中 醛固酮水平降低，血 压及血钾恢复正常。有面红、头痛、嗜睡、踝部水肿、心悸等反应。与螺内酯联合应用可使血钾
19、过度升高，故合用 时需慎重。处方 3卡托普利 25mg 每天 3 次 口服适应症：确诊 IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手 术或不能耐受手术的 APA 患者。分析：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的9有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。处方 4氨鲁米特 0.25g 每天 2 次 口服适应症：确诊 IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手 术或不能耐受手术的 APA 患者。分析：抑制醛固酮合成的药物，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。用量 0.51.5g/d，分次口服。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素 P450 酶，干 扰肾上腺皮质的 11-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固 酮显著减少，血 钾及血压 恢复正常。但不良反 应较大，长期应用有待观察。
