1、1抗生素的耐药性1. 恶性循环：细菌耐药性增加，选用高级别、广谱抗菌药物成为习惯，造成耐药性进一步上升2.“超级细菌” 不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药物可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌”3.抗生素的分类分类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级四环素 米诺环素 *替加环素多西环素 四环素类土霉素 氯霉素类 氯霉素 阿莫西林 阿洛西林 氨苄西林 美洛西林 哌拉西林 磺苄西林 广谱青霉素类替卡西林 青霉素 青霉素 V 苄星青霉素 对青霉素酶不稳定的青霉素类普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氟氯西林 对青霉素酶稳定的青霉素类 氯唑西林 -内酰胺酶抑制剂 *舒巴坦青霉素类复方制剂（
2、-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦 青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）替卡西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢氨苄 头孢硫脒 头孢唑林 头孢拉定 第一代头孢菌素类头孢羟氨苄 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯 第二代头孢菌素类头孢克洛 头孢替安 2头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟头孢克肟 头孢匹罗头孢他啶 头孢地尼 头孢唑肟 头孢哌酮/舒巴坦 头孢泊肟酯 第三（四）代头孢菌素类头孢哌酮 头孢美唑 氨曲南头孢西丁 法罗培南（注射）头孢米诺 拉氧头孢 其他 -内酰胺类法罗培南（口服） 环丙沙星 莫西沙星 *洛美沙星诺氟沙星 安妥沙星
3、 *氟罗沙星左氧氟沙星吉米沙星氧氟沙星 喹诺酮类吡哌酸 万古霉素去甲万古霉素糖肽类*替考拉宁粘菌素（口服） *粘菌素（注射）多粘菌素类*多粘菌素 B甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 咪唑衍生物左旋奥硝唑呋喃妥因 硝基呋喃衍生物呋喃唑酮 磷霉素 利福平 夫西地酸其他抗菌药物利福昔明 *利奈唑胺抗真菌药 制霉菌素 氟康唑（注射） 两性霉素 B氟康唑（口服） 伏立康唑（口服） *伏立康唑（注射）氟胞嘧啶 伊曲康唑（口服液） *伊曲康唑（注射）3抗真菌药伊曲康唑（口服胶囊）*卡泊芬净特比萘芬 *米卡芬净克霉唑 抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素 D、博莱霉素、阿霉素等。 具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素4.加
4、大抗菌药物临床应用相关指标控制力度1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%2、急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%3 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%4 特殊使用级抗菌药物（三线用药)不得在门诊使用 （新增）5 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%（新增）6 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%（新增）7 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下5.抗菌药物临床应用实行分级管理：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级 ：1）非限制使用：经长期临床应用证明安
5、全、有效，对细菌耐药性影响较小；价格相对较低2）限制使用：经长期临床应用证明安全、有效；对细菌耐药性影响较大；或者价格相对较高的3）特殊使用：具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。6. 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予
6、以通报。7. 合理用药困难1）感染性疾病的复杂性：微生物：评估病原菌，致病性，评估耐药性 宿主：年龄，基础疾病，手术，侵入性因素，激素、免疫抑制剂，抗生素使用，经济能力抗感染；药物：抗菌谱，抗菌活性，PK/PD，毒副作用，价格因素，药品质量。困难2）：感染性疾病的多样性：规范社区感染诊治，加强感控降低院内感染的发生困难3）：细菌培养阳性率低 ，培养出的细菌不能排除携带菌的可能，社区获4得性肺炎病原菌培养阳性率约 50%，CAP 临床以经验治疗为主8.中华医学会指南 CAP 常见病原体: 1）青壮年、无基础疾病患者: 肺链, 肺炎支原体、流感嗜血杆菌 , 肺炎衣原体2) 老年人或有基础疾病患者:
7、 肺链, 流感嗜血杆菌、需氧 G杆菌, 金黄色葡萄球菌, 卡他莫拉菌等3)需入院治疗、但不必收住 ICU 的患者: 肺链,流感嗜血杆菌,混合感染,需氧G杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体、呼吸道病毒等4）需入住 ICU 的重症患者：A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺链、需氧 G杆菌，嗜肺军团菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：A 组常见病原体 +铜绿假单胞菌。9. 抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量( 累计 DDD) / 同期收治患者人天数；抗菌药物使用强度:指每 100 人天消耗抗菌药物 DDD 数;同期收治患者人天数：指以年度为单位出
8、院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。10. MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度。突变选择窗(MSW)=MPC-MICMIC 值低并不一定表示 MPC 值低11.G-产 ESBLs 的高危因素有哪些 ？如何 控制 ESBLs 流行？答：同其他产高耐药细菌一样，ESBLs 菌株主要威胁严重感染病人、慢性衰竭病人： 1.长期住院病人；2.住 ICU 或肿瘤病房病人；3.使用特殊导管（导尿管，中心动静脉管等） ；4.使用抗生素，尤其是三代头孢或氨曲南；5. 靠近 ESBLs产生株高分离医院。
9、如何控制：1.对 ESBLs 定植或感染的病人要采取隔离措施，避免医源性传染：带手套、穿长衣等；2.改变抗生素处方，减少三代头孢的使用，增加特治星，炭青霉烯类抗生素12. 抗生素耐药机制主要有哪几个方面？1 灭活酶或钝化酶的产生：这是最重要的耐药机制。B-内酰胺酶（B-内酰胺酶类抗生素的主要耐药原因） ，氨基糖苷类钝化酶和氯霉素乙酸转移酶，红霉素酯化酶。2.抗生素的渗透障碍 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜的通透性改变，抗生素无法到达作用靶位发挥作用。G-有一复杂的外层膜结构，对细菌耐药有重要意义。其通透性的改变与孔蛋白的改变或缺失有关。此外，其细胞膜上存在能量依赖性泵出系统，使菌体内抗生素量减少
10、。3.靶位的改变 如某些细菌通过产生新的 PBP 或 PBP 对抗生素亲和力下降，使之对 B 内酰胺类药物耐药。细菌也可通过改变靶位的生理重要性而产生耐药。4.其他 细菌可增加对抗菌药拮抗物的产量而耐药。某些细菌缺乏自溶酶也可导致耐药。此外，细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境的变化等都可使细菌的耐药性增加。13.细菌耐药主要机理为:51.细胞壁通道蛋白质缺失.2.灭活酶的产生（约 80%的耐药原因）.3.靶位的改变（青霉素结合蛋白 PBP13）：细菌上的蛋白 4.泵出机制 5.细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性。-内酰胺类：细胞壁通透性降低；与 PBPs 亲和力与结合率降低；产生 -内酰胺
11、酶；细菌自溶酶缺乏。 氨基糖甙类：细胞膜主动传递中摄入减少；产生钝化酶；核糖体 30S 亚基蛋白改变；Eh和 pH均可降低活性。 喹诺酮类：细胞外膜 OmpF 量降低，使喹诺酮类摄入减少，同时细胞膜传透通道改变，外流加快，细菌内积蓄减少；DNA 旋转酶 A 亚基蛋白改变。 大环内脂类：核糖体 50S 亚基改变；局部 pH可降低活性。 四环素类：药物外流加快，在细菌体内积蓄减少；核糖体 30S 亚基改变；产生灭活酶。 氯霉素类：细胞膜摄入减少；产生氯霉素乙酰转移酶。 林可霉素类：核糖体 50S 亚基改变，细菌产生灭活酶。 肽 类：如万古霉素，细菌不易产生耐药性，但也可由靶位改变而产生耐药。 磺胺
12、类：改变二氢叶酸合成酶的结构；增加磺胺的拮抗物 PAPA 的产量。14. 细菌耐药性变异的趋势: MRSA ：耐甲氧西林的金葡菌VRE：耐万古霉素屎肠球菌 ，产 ESBL 的肠杆菌科菌：超广谱 -内酰胺酶CREN(产 NDM-1,KPC,IMP,VIM 等的肠杆菌科菌)，MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA（泛耐药鲍曼不动杆菌） ，CR AB（碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌） ，MDRAB（多重耐药的鲍曼不动杆菌）二胸水1. 胸水的形成机制按发病机制分为：（1）胸膜毛细血管内压增高（右心衰、心包积液、上腔静脉压迫综合症、 奇静脉受阻） ；（2）胸膜毛细血管通透性增加；（3）胸膜毛细血管胶
13、压减低；（4）胸膜淋巴引流蛋白功能障碍；（5）胸膜腔细菌感染；（6）胸膜粘连带撕裂；（7）胸导管破裂形成乳糜胸(8) 医源性 放射治疗等笼统地归纳起来有下列六大类：（1）感染：包括细菌、结核杆菌、霉菌、病毒、 寄生虫；（2）膈下病变：包括胰腺炎、肝硬化、Meigs 综合征等；（3）恶性肿瘤：包括肺癌、转移性肿瘤、恶性 胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭；（5）结缔组织疾病；（6）其它，如气胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。6渗出液 漏出液原因炎性积液：由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起非炎性积液：由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起颜色红色：急性结
14、核性胸、腹膜炎，恶性肿瘤，出血性疾病，创伤等黄色：化脓性细菌感染乳白色：丝虫病、淋巴结结核及肿瘤等绿色：铜绿假单胞菌感染黑色：胸膜曲霉菌感染常为淡黄或草绿色透明 混浊 清或微混凝固 自然凝固 不易凝固比重 1.018 1.018蛋白定量 25g/L 25g/L蛋白定性(Rivalta test) 一般为阳性 一般为阴性葡萄糖定量 一般低于血糖 与血糖类似细胞计数 0.5109/L 0.1109/L细胞分类淋巴细胞增多：慢性炎症中性粒细胞增多：急性炎症嗜酸性粒细胞增多：过敏状态及寄生虫感染大量红细胞：出血、肿瘤、结核少量红细胞：穿刺损伤肿瘤细胞：恶性肿瘤以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞细菌可见致病菌
15、，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌等无2Lights 法：胸液/血清蛋白0.5, 胸液/血清 LDH0.6，胸液 LDH血清正常值高限 2 / 3。修正标准：胸液/血清蛋白0.6,胸液/血清，LDH0.9 ,胸液LDH280U;血清-胸液白蛋白梯度,1.2g/L 漏出液；3PGE150ug/L,特异性接近 100%； LDH500U/L,LDH516%,提示癌性.腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞性渗出+ADA28u/L 或胸液/血清；ADA1,提示结核性；中性粒细胞性渗出+ADA28U/L 或胸液/血清 ADA1 提示细菌感染 3.胸腔镜下所见：恶性的特征性表现为多个结节密集，呈菜花样；结
16、核性特征性表现为遍布壁层胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽肿病变。3.乳糜胸和胆固醇胸水的鉴别（1）比重：1.012-1.025，偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置仍可见奶油层；（2）乳糜定性：对乳白色（有些是粉红色，淡黄色）的胸水定性（3）脂质含量 400mg，但胆固醇 /三酰甘油1.而假性乳糜液离心后可有胆固醇结晶；（4）无鳞片状或绢丝状物（5）病因不同。4.各种胸水的治疗原则结核性：抽水，抗痨，糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，加速胸水吸收，减少胸模粘连或胸模增厚等后遗症。恶性胸腔积液：抽水，局部化疗（车轮战） ，生物制剂（沙培林，链霉素）化脓性感染：控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，
17、恢复肺功能乳糜胸：1.治疗原发病 2.低脂饮食 3.静脉补充脂肪乳，白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 5.经内科无效者可外科手术。三急性冠脉综合症1.定义：急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，进而诱发血栓形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的病理生理改变导致的综合征，包括 ST 抬高的急性心肌梗死、非 ST 抬高的急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心源性猝死。基本机制：由 于 冠 状 动 脉 硬 化 斑 块 破 裂 、 血 小 板 粘 附 、 聚 集 和 释 放 ， 凝 血 系统 激 活 形 成 血 栓 ， 同 时 可 伴 血 管 痉 挛 ， 引 起 血 管 腔 明 显 狭 窄
18、， 甚 至 完 全 堵 塞从 而 出 现 心 肌 的 缺 血 缺 氧 ， 严 重 的 出 现 心 肌 坏 死 ， 临 床 出 现 胸 痛 胸 闷 ， 心 律失 常 ， 心 力 衰 竭 甚 至 猝 死 。不稳定型心绞痛：1、原为稳定型心绞痛患者，在 1 个月内疼痛发作的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化 。硝酸甘油缓解作用减弱。2、距初次发作的时间不到 1 个月。3、休息状态下或者轻微活动即可发生的心绞痛。即变异型心绞痛(Prinzemetal variant angina pecoris)4、梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24h 后至 1 个月内发生的心绞痛82. 不稳定性心绞痛
19、新近发生的心绞痛静息心绞痛夜间心绞痛变异性心绞痛梗死后心绞痛3. 易损斑块的主要特点：脂质核变大，纤维帽变薄，平滑肌减少，巨噬细胞增加。5.正常 脂质条纹斑块形成斑块增多闭塞的动脉粥样硬化斑块形成斑块破裂或侵蚀血栓不稳定心绞痛急性心肌梗死心血管源性死亡6. 血栓和 ACS:病理和临床联系冠状动脉狭窄 白色血栓 血流不完全阻塞 UAP, NSTEMI斑块的破裂 血栓冠状动脉痉挛 红色血栓血流 完全阻塞 STEMI 猝死7. 血清标记物与急性冠状动脉综合征1）炎症反应标记物 C 反应蛋白(hs CRP) 反映动脉硬化过程中，尤其是血栓闭塞并发症中存在低度的炎症过程。不稳定性心绞痛病人 C 反应蛋白
20、升高与发生急性心肌梗死及冠心病死亡相关（35） 。 2）栓塞形成的标记物急性冠状动脉综合征过程，特别起始阶段血管内皮损伤、血小板贴壁凝集、血栓形成与急性冠状动脉综合征的危险分层很密切。 3）CKMB 及其亚型 测定 CKMB 诊断急性心肌梗死被誉为诊断急性心肌梗死的“ 金指标”。既可以用于早期确定急性心肌梗死诊断，也可以用于判断梗死范围扩大或再梗死。也是评估急性心肌梗死溶栓再通的非创伤指标。CK-MB2 的绝对浓度1 u/L 或者 CK-MB2 / CK-MB1 的比值 1.5 可以提高前六小时诊断的敏感性和特异性。4）肌红蛋白 myoglobin（Mb）到目前为止，它是在急性心肌梗死发生后最
21、早的可测指标。病人胸痛后 2 小时升高，6-9 小时达高峰，24-36 小时恢复至正常水平。 敏感性高，特异差。5）心肌肌钙蛋白（Troponin T， cTnI,）肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I（ cTnI）在心肌损伤后 4-6 小时内血中即出现，12-24小时达高峰，持续到 714 天消失。 敏感性和特异性均最高。6）新型血清标记物心肌型脂肪酸结合蛋白(heart fatty-acid-binding protein）缺血修饰蛋白(ischemia modified albumin,ima)髓过氧化物酶(myeloperoxidase,mpo) 糖原磷酸化酶 bb(glycogen phosp
22、horylase-bb,gpbb)妊娠相关血浆蛋白 A(pregnancy-associated plasma protein-a, PAPP-A) 8.ACS 的诊断标准：1）钙蛋白升高 ,同时至少伴有下列一项改变：心肌缺血的症状；心电图改变提示新的缺血；9心电图出现病理性 Q 波；发生的心肌缺血（新出现的 ST-T 改变或新出现的左束支传导阻滞；新出现的存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。2）接受 PCI， CABG 治疗并且肌钙蛋白为正常基线水平的患者，如果心脏生物标志物升高提示围手术期心肌坏死。通常，心脏生物标志物升高超过上限 3 倍，定义为 PCI 相关的心肌梗死，
23、其中部分是支架血栓所导致。3）有急性心肌梗死的病理学证据9.急性冠脉综合征的治疗策略一般治疗适合所有患者，如休息、情绪稳定、清淡饮食,冠心病监护,护理等；对症治疗,消除疼痛,心率失常,休克,心衰的治疗.对不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高的 AMI 原则上应严格药物治疗 12 周，如稳定则继续，并定期复查，否则应积极行选择性冠脉造影以决定是否要行PTCA 及支架置入术，或冠脉搭桥；非 ST 段抬高急性冠脉综合症 ( NSTEMI)：抗栓治疗（ 抗血小板治疗、抗凝治疗） ； 受体阻滞剂 ；他汀类药 ；ACEI；介入治疗；ST 段抬高急性冠脉综合症 ( STEMI ) 抗栓治疗（抗血小板治疗、抗凝治
24、疗）介入治疗（越早越好，3 小时以内，不超过 6 小时）溶栓治疗 ( 如果介入没有条件，越早越好，不超过 6 小时 ）他汀类药（强化降脂，显著降低心血管事件）ACEI （降低心肌梗死的发病率） 受体阻滞剂ACS 患者的长期治疗 ：1 积极强化控制危险因素 2 阿司匹林 +/- 氯吡格雷 3.阻滞剂 4 降脂药物: HMG-CoA 还原酶抑制剂 5ACE 抑制剂 (HOPE), (EUROPA) 四造血干细胞移植进展1. 干细胞的类型 全能干细胞 Totipotent stem cells 亚全能干细胞 Pluripotent stem cells Inner cell mass 多能干细胞 M
25、ultipotent stem cells Hemapoietic stem cells Neural stem cells 祖细胞 Progenitor cells干细胞的特性干细胞是具有无限期产生各种分化细胞能力的细胞。它是各种干细胞的统称。通常认为干细胞有几个主要特征： 它们是未分化的，但具有分化成各种特定细胞的能力；10 它们可无限地分裂产生大量后裔; 其子细胞有两种命运，保持为干细胞或分化为特定细胞。2.造血干细胞的动态平衡：HSC 不对称分裂和细胞因子调节。3.造血干细胞的采集1）骨髓干细胞的采集（在非亲缘移植应用较少）采髓：麻醉：连硬；位置：髂后上棘；总量：10-20ml/kg；
26、有核细胞数：2-3108/kg；CD34+细胞数：2106/kg；CFU-GM ：2 105/kg输髓：复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM； 细菌学、病毒学检查； 输髓一般在 24 小时内进行； 注意监测病人生命体征变化； 鱼精蛋白中和肝素 供受者 ABO 血型不相合骨髓的处理 供受者 ABO 血型次要不相合的处理测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆 供受者 ABO 血型主要不相合骨髓的处理去除供髓中的红细胞 重力离心沉降法 血细胞分离机对受者进行血浆置换 供受者 ABO 血型主次要均不合骨髓的处理同时采取上述两种方法2）异基因外周血造血干细胞的动员和分离 动员方案 G
27、-CSF:5-10g/kg/d 采集时间：应用 G-CSF 后 4-5 天 采集仪器：血细胞分离机 采集细胞数要求： 有核细胞数6-8108/kg ； CD34+细胞数4-5106/kg ； CFU-GM2105/kg3）脐血采集、处理和保存脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 分离脐血单个核细胞 加适量冻存保护剂 计算机程控速率（1/min)降至-80 置-196 液氮长期保存造血干细胞移植(HSCT):泛指将各种来源的正常造血肝细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉移植输注移植入受体内，以替代原来的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血和免疫功能得以重建。根据造血干细胞的来源和供者，分
28、为 a.骨髓移植：自体骨髓移植，异基因骨髓移植b.外周血干细胞移植：自体外周干细胞移植，异基因外周血干细胞移植，脐血11干细胞移植，胚胎干细胞移植，混合干细胞移植。4. 造血干细胞移植三步曲 第一曲谓之与“自我”的“告别” 。患者必须先接受超大量的化学药物治疗或合并全身放疗，其目的在于彻底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于体内的癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生，头发脱落，恶心呕吐，各种感染也时刻窥视着已经毫无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个无菌人，医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房” 。呼吸着经过滤而无菌的空气 ，进食消毒后无菌的饮食。 第二曲谓之“血缘” ，这是一个
29、造血干细胞的采集与输入过程。经过严格的筛选和配型，医生们为患者找到了可以与之结缘的骨髓或造血干细胞，在手术室里，从捐髓者身上两侧髂骨处抽取少量的骨髓或采集可用的造血干细胞经过滤处理后从中心静脉输入病人体内完成造血干细胞移植。 “再生”是圆满的终曲。这是一个移植后照顾期，所有的牵挂都在那些鲜红的种子上，可说是最重要的一环。此时，医生为病人注射促进“种子”发芽的药物，也就象在田野里施肥。病人一边积极配合医生，克服着放疗和化疗所带来的痛苦，还要克服与外世隔绝的寂寞，期盼着造血干细胞在体内生根发芽。 5. 全环境保护（TEP）目的 尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使 BMT 中感染的发生率降到最低程度
30、措施 口服不吸收抗生素皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部 位的消毒进无菌饮食住空气层流病房（LAFR）6. 病例选择原则适应症： 血液系统非恶性肿瘤 AA Fanconi 贫血 地中海贫血 PNH 血液系统恶性肿瘤 CML ALL AML MDS NHL HD MM 先天性代谢异常遗传性疾病 重症联合免疫缺陷 实体瘤 乳腺癌 卵巢癌 小细胞肺癌 自身免疫性疾病 SLE 类风湿性关节炎 多发性硬化7. MHC-I 类和 MHC-II 类 HLA 基因复合体位于人第六号染色体短臂 6p21.31。 HLA-I 类基因集中在远离着丝点的一端，包括 B、C、A 三个座位，其产物是 HLA-I
31、 类分子 HLA-II 类基因在复合体中位于近着丝点一端，由 DP、DQ、DR 三个亚区组成8. BMT 的植活证据直接证据 供者型红细胞抗原 白细胞抗原 HLA-1.2.3 类抗原 红细胞与白细胞同工酶酶型分析 G6pD 细胞遗传学分析（xx/xy、Ph1、t15/17 消失）12 分子遗传学分析-DNA 高度多态性-鉴别细胞来源（DNA 分子探针杂交法、限制性长度片段多态性、PCR 法）间接证据 移植后存活 21 天以上 BMT 后造血恢复 出现 GVHD9. 移植合并症A急性移植物抗宿主病发生率 3070%，决定于预防方法、HLA 位点、性别、年龄表现：皮肤 GVHD肠道 GVHD肝脏
32、GVHD发热 慢性移植物抗宿主病皮肤，口腔，眼部， 肝脏损害。防治方案：强的松，CSA，MTX，晓悉，大剂量免疫球蛋白，单克隆抗体CD25，ATG/ALG 联合用药，去 T 细胞B间质性肺炎晚期并发症 发生率：3060%，病死率：80% 非细菌性、非霉菌性肺部炎症 原因：病毒 50%（CMV）卡氏肺囊虫 放射性，化疗 特发性 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、发热、X 线 处理：大剂量丙球、GCV、大蒜素、激素C肝静脉阻塞综合征 预防与治疗1.肝素：小剂量肝素(100-1501U/kg/ 日)预防2.前列腺 El(PGEl)PGEl 能抑制血小板聚集、扩张血管，可用于 HVOD 的预防 D出血性
33、膀胱炎 在 BMT 预处理前后给予大量的静脉补液，强迫性利尿，应用碳酸氢钠碱化尿液.D移植失败 移植失败：BMT 后 21-28 天患者粒细胞小于 0.2+109/L 移植失败的原因：1、反复输血2、HLA 基因型不同3、T 细胞清除9. 造血干细胞志愿捐献者的健康标准凡年龄在 18-55 周岁，身体健康，经下列血液检查合格者，都可以成为造血干细胞捐献者。丙氨酸氨基转移酶（ALT）40 单位乙型肝炎病毒表面抗原：阴性丙型肝炎病毒抗体：阴性艾滋病病毒抗体：阴性梅毒试验：阴性1310. 造血干细胞移植的术前准备 HLA 的血清学配型（1998 年前） ，HLA 的基因学配型（1998 年以后）血清
34、学配型相合的患者仍有 30%基因学配型不相合 ，HLA-类基因不合和移植物排斥有关 HLA-类基因不相合和 GVHD 有关多个 HLA-类位点不相合及 HLA-、位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降五高血压诊断与治疗进展1.原发性高血压定义以血压升高（收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压2. 血压的定义和分级 2007 欧洲高血压防治指南分级 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ）理想血压 3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L删去：缺乏体力活动、CRP4. 高血压的病因 遗传因素：主要基因
35、显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：饮食 盐摄入过多+盐敏感 钾摄入过少 低钙 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激 过重的脑力劳动 精神紧张的职业 环境噪音 其他因素体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症5. 高血压的发病机制交感神经活性亢进各种病因中枢皮层下神经神经递质浓度与活性神经递质浓度交感神经系统激活血浆儿茶酚胺浓度小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注小动脉阻力增高血压RAAS系统激活15血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮分泌 小动脉收缩 激活交感神经 心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增 血管收缩钠泵活性降 细胞内Na +
36、、Ca 2+升高 高血压钙泵活性降低 心、血管重构胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留高血压6.病理改变： 心脏： 左心室肥厚和扩大； 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑 脑血管缺血和变性，脑出血 脑动脉粥样硬化，脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变，腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出及出血、水肿 动脉：中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化7. 恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭8.
37、高血压的并发症 高血压危象 紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状 高血压脑病16 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 脑血管病 脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 沿着主动脉壁延伸剥离9.动态血压的定义高血压诊断标准：24 小时130/80mmHg ，白天135/85mmHg ，夜间120/70mmHg夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一
38、致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率 10-20%。 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压 起床后 2h 内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内 1h 的平均值)，35mmHg 为晨峰血压增高。10. 诊断 诊断以未服用降压药物情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层11.治疗 改善生活行为习惯 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药治疗对象 高血压 2 级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高 6 月
39、以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者药物治疗的原则 小剂量 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂 使用每日 1 次给药而有持续 24 h17降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压联合用药 增加降压效果又不增加不良反应个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物 血压控制目标值 患者能最大耐受的水平：至少90%） 妊娠未定 血糖升高遗传因素 GluT-4 的活性改变。 胰岛素受体底物(1RS 一 1)：IRS-1，IRS-2 基因突变。 胰岛素受体基因突变：一方面通过使胰岛素受体 mRNA 水平降低， 。另一方面可
40、导致受体和胰岛素的亲和性下降及酪氨酸受体激酶的活性降低等功能障碍，产生胰岛素抵抗。 糖原合成酶 蛋白磷酸酶调节亚单位： P1 3激酶基因突变。亚细胞及分子水平的 IR胰岛素受体前水平抵抗胰岛素受体水平抵抗胰岛素受体后水平抵抗：占 90%以上胰岛素受体前抵抗胰岛素抗体胰岛素分子结构异常23胰岛素降解加速胰岛素拮抗激素，如糖皮质激素受体缺陷:受体数目降低，胰岛素受体基因突变IRSs-PI-3K GLUT4 功能障碍葡萄糖摄取 葡萄糖利用下降骨骼肌中胰岛素作用的缺陷 胰岛素受体结合水平似乎没有任何主要障碍，推测胰岛素抵抗在于受体后水平。 胰岛素对 GluT-4 蛋白的转位以及刺激葡萄糖磷酸化和己糖激
41、酶的表达均同样下降。 脂肪组织中胰岛素作用的缺陷 FFA 被肝和骨骼肌细胞摄取，通过增加肝糖异生和抑制骨骼肌葡萄糖摄取及氧化而拮抗胰岛素作用。 这种现象被称为“ 脂肪毒性作用 ”，因此糖尿病也被人称为 “糖脂病”。肝脏组织中胰岛素作用的缺陷 2 型糖尿病病人的肝脏同样存在胰岛素抵抗。 空腹高血糖主要由于肝脏葡萄糖合成增加所致胎儿宫内营养不良 胎儿营养不良通过直接影响胰岛素敏感组织肌肉和肝脏的生长和分化，引起胰岛素抵抗。 其原因可能因为胎儿营养不良可减少胰岛素的分泌，导致一些调节胎儿和胎盘代谢的许多激素平衡失调。肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和 p 内腓肽升高具有对抗胰岛素的作用，而甲状腺素、胰岛素、
42、胰岛素样生长因子 l 则降低。性激素 雄激素影响胰岛素敏感性，并造成胰岛素抵抗：(1)减少肝脏对胰岛素的降解； (2)减少外周组织对胰岛素的结合与降解； (3)高浓度的睾酮可明显降低胰岛素介导的葡萄糖转运和肌肉内糖原的合成；(4)睾酮可引起肌肉形态结构改变与胰岛素敏感性下降有关；(5)睾酮参与体内脂肪分布的调节 。24 雌激素具有抗雄激素作用，同时还可调节血脂代谢，升高 HDL，降低LDL、三酰甘油、脂蛋白。 其他影响胰岛素抵抗的因素 缺乏运动 胰岛素原、31，32裂解胰岛素原 药物 3.胰岛素抵抗的并发症 胰岛素抵抗和高血压：胰岛素抵抗状态下胰岛素水平的升高可使血压发生改变。包括肾脏水钠潴留
43、的增加，细胞膜上 Na+H泵活性的加强，这些作用使细胞内钠离子的浓度升高，同时细胞内钙离子的浓度亦升高并致血管平滑肌的收缩增加。这样一来就相应增加了外周血管的阻力使舒张压升高。胰岛素水平的升高同样可能作用于下丘脑的腹侧正中区域，刺激交感神经系统的活性使血压升高。这一论点已在高血压的肥胖病人中得以证实。 胰岛素抵抗和高甘油三酯血症许多研究者揭示了高三酯甘油血症与胰岛素抵抗紧密相联。胰岛素抵抗病人的高甘油三酯血症，部分是由于肝脏甘油三酯合成增加而致的 VLDL-甘油三酯的过量输出，另一原因则可能是脂蛋白 C的合成增加。脂蛋白 C可以干扰作用于 VLDL-甘油三酯水解的脂蛋白脂酶的活性，同时又干扰肝
44、细胞膜上 LDL 受体对 VLDL 残质的摄取。胰岛素抵抗综合症“经典的”描述 “扩充后”的描述高胰岛素血症 向心性肥胖糖耐量异常和 2 型糖尿病 小而密 LDL高血压 餐后脂血症甘油三酯升高 内皮功能障碍高密度脂蛋白降低 纤溶系统异常（PAI-1,纤维蛋白原升高等）多囊卵巢综合症4.胰岛素抵抗程度(胰岛素敏感性)的评估胰岛素抵抗是代谢综合征的核心，但临床医师如何定性、定量地评定病人有无胰岛素抵抗并非易事，若要评估胰岛素抵抗程度尚需结合机体胰岛 B 细25胞胰岛素分泌功能状况。钳夹技术(又称 C1amp) 高胰岛素正常血糖钳夹试验为公认的定胰岛素抵抗的“金标准” 钳夹技术由 De Fronzo
45、 于 1979 年创立 方法：经同时静脉输注葡萄糖和人胰岛素，使体内胰岛素达到某种特殊浓度以纠正胰岛素缺乏，同时调整葡萄糖输入速度使血葡萄糖水平稳定在 448504 mmolL，频繁取血测定血糖及胰岛素值 2h，计算稳态情况下单位体表面积(或每公斤代谢体重)每分钟代谢葡萄糖的量。判断：血浆胰岛素浓度接近 100uUml 时维持正常血糖所需的外源性葡萄糖量不足 150mg(m2min)时称胰岛素抵抗。优点：它以同时输入外源性葡萄糖及胰岛素的方法避免了“内源性胰岛素”(如在糖尿病病人)及“ 低血糖”(如在胰岛素耐量试验中) 对胰岛素敏感性的影响，成为在糖耐量正常、糖耐量减低及糖尿病人群均可信赖的技
46、术。缺点：此方法费时费力，是一种介人性的操作且价格昂贵，限制了其在大规模临床研究中的应用。胰岛素抵抗 IR 的评估方法，1：钳夹技术(又称 C1amp)方法2：微小模型方法(minimal model method)同步测定机体的胰岛素抵抗程度(胰岛奉敏感性指数)和葡萄糖自身代谢效能(即机体葡萄糖本身具有的不依赖外周胰岛素浓度的改变而增加对葡萄糖摄取利用的能力)3：1/(FPG X FIns)：称胰岛素活力指数 (IAI)，国外称为 Bennett 指数 原理：清晨空腹时，血糖、胰岛素和组织胰岛素敏感性之间达到稳态平衡。此时血浆胰岛素及组织胰岛素敏感性都与血糖呈负相关4：Homa 模型胰岛素抵
47、抗指数(HomaIR) ：HOMA1-IR HOMA2-IRHoma 模型是基于血糖和胰岛素在不同器官(包括胰腺、肝脏和外周组织 )的相互影响而建立的数学模型。该模型仅用空腹血糖和胰岛素值即能评价胰岛素抵抗程度(HomaIR)和 B 细胞功能（ HomaIS）5.代谢综合症 MS IDF 定义(2005 年) 腹型肥胖:南亚标准(男 90 女 80):欧洲标准(男 94 女 80) (腰围: 肋弓下缘和髂嵴上缘的中间水平) 腹部肥胖（腰围：男102，女88 厘米） 血压升高（130/85）及治疗未达上述标准者 血脂异常(1.7mmolL) HDL-C 降低( 男1.03 ，女1.29mmolL
48、) 空腹血糖升高（6.1mmolL)及治疗未达上述标准者6. 胰岛素抵抗病人的药物治疗26 胰岛素抵抗被认为是代谢综合征中的一个基础障碍，并贯穿于 2 型糖尿病发生、发展的始终，因此，及早治疗胰岛素抵抗，改善机体的胰岛素敏感性是治疗代谢综合征、防治 2 型糖尿病的根本。胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物， 双胍类制剂， 血管紧张素转换酶抑制剂， FFA 释放抑制剂， 胰高血糖素样肽1(GLP-1)， 。 糖苷酶抑制剂， B3 肾上腺素能受体激动药噻唑烷二酮类药物(TZD)曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮、噻格列酮、恩格列酮TZD 为过氧化物酶体增生激活受体 (PPAR- )的高度选择性及强力激动剂。 PPAR- 与脂肪细胞分化关系最密切。是脂肪细胞的特异性分化转录因子，能促使
