1、四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号 评审内容 检查要点检查方法(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。评分标准：0 分：无规划、计划，分管院长不了解；1 分：有规划、计划，分管院长不了解；2 分：有规划、计划，分管院长部分了解；3 分：有规划、计划，分管院长了解(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。查
2、看相关文件，随机询问各级护理管理人员各 1名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各 1名，了解职责是否明确。评分标准：0 分：未实行三级管理；1 分：三级管理，2 人职责不明确；2 分：三级管理，两人职责明确；3 分：三级管理体系明确，三人对职责明确。(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各 1名；评分标准：0 分：无分管院长参加会议记录；1 分：有记录，两人回答不一致；2 分：有记录，两人回答一致；3 分：有记录，三人回答一致。218护理管理组织体系健全。(
3、4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各 1名评分标准：0 分：未实施或全部不知；1 分：两人以上知道；2 分：两人以上知道，并实施； 3 分：三人及以上知道，并落实。(5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。查看相关资料，管理者外出学习培训率每年至少达 30%以上要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：0 分：无外出学习记录；1 分：培训率小于 10%；2 分：培训率小于 20%；3 分：培训率 30%以上。(1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理
4、制度、规程、常规、应急预案齐全。查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问 3名不同科室护理人员岗位职责。评分标准：0 分：无制度、职责、规程等资料；1 分：资料齐全，仅一人知晓；2 分：资料齐全，两人知晓；3 分：制度齐全、规范，三人均知晓。(2) 适时修订护理制度并有修订时间标识。查看相关资料，随机询问相关人员要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员评分标准：0 分：制度无时间标识；1 分：有时间标识，但制度陈旧；2 分：部分制度有时间标识；3 分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订(3) 定期开展护理
5、管理制度的培训，有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问 3名护士评分标准：0 分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1 分：护理部和科室有培训记录；1 名护士知晓；2 分：护理部和科室有培训记录，2 名护士知晓；3 分：护理部和科室培训记录齐全，3 名护士均知晓。219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；随机询问 3名护士对制度的知晓情况评分标准：0 分：无检查
6、记录，或护士均不知晓；1 分：有检查记录，2 名以上护士知晓；2 分：有检查记录和改进措施，2 名护士知晓；3 分：有检查记录和改进措施，3 名护士均知晓。(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问 3名护士长评分标准：0 分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1 分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1 名护士长知晓；2 分：有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2 名护士长知晓；3 分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3 名护士长均知晓(1) 护理
7、部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 (2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。 (3) 按目标与要求进行考核与评价。220实行护理目标管理责任制。（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具） 。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员 1名评分标准：0 分：无方案，或有方案，但无实施记录；1 分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2 分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；3 分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有
8、改进措施和效果评价，或有质量改进项目。（二）护理人力资源管理编号 评审内容 检查要点 检查方法(1) 对护士实施分级管理。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，随机询问护士长、护士各 1名对分级管理的知晓度。评分标准：0 分：无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓；1 分：有方案，已实施，1 人知晓；2 分：有方案，已实施，但无护士评价记录，护士长、护士均知晓；3 分：有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均知晓。(2) 建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划与师资培养计划。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看新护士岗
9、前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计划。随机询问新护士 3名、护士长 1名和专科护士 1名。评分标准：0 分：无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不知晓；1 分：有计划，有培训记录，1 人知晓；2 分：有计划，有培训记录，2人知晓；3 分：有计划，有培训记录，3 人以上知晓。221有明确的护士管理规定和岗位培训计划(3) 有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，每年应至少有 1/3以上参加过一类学分护理及相关继续教育查看相关资料，随机询问相关人员。要点：查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习
10、安排，查看外出学习记录（一类学分学分证），随机询问 3名中级职称以上护士。评分标准：0 分：有计划；但无外出学习记录；1 分：有计划，一类学分获得率小于 1/5；2 分：有计划，一类学分获得率小于 1/4； 3分：有计划，一类学分获得率大于 1/3。（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的记录。随机询问护士 3名。评分标准：0 分：无档案，护士不知晓；1 分：有档案，有评价记录，护士不知晓；2 分：有档案，有评价记录，2 名护士知晓；3 分：档案齐全，有评价记录，护士均
11、知晓。(1) 护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置。 查看人事科、护理部相关资料要点：查看人事科和护理部有关各科室护理人员配置情况评分标准：0 分：人力配置严重不足（三甲医院全院1:0.5、病房平均1:0.3，三乙全院1:0.45、病房平均1:0.28，二甲全院1:0.40、病房平均1:0.25）；1 分：人力配置略有不足；2 分：重点部门人力配置符合要求；3 分：所有人力配置符合卫生部要求。 (2) 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员 3名评分标准
12、：0 分：无预案，无培训记录，或人员不知晓；1 分：有预案，有培训记录，但人员不知晓；2 分：有预案，有培训，2 名护士知晓；3 分：有预案，有培训记录，护士全部知晓。222护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。查看病区护士排班本要点：抽查 3个临床科室的排班本，人员配备是否合理。评分标准：0 分：人员配备严重不足，不能满足临床需要；1 分：人员配备不足，但能实施弹性排班，基本满足需要；2 分：人员配备基本合理，有弹性排班；3 分：人员配备合理，能满足临床需要。（4）实行护理人员同工同酬。 查看
13、人事科相关资料，询问若干名合同护士要点：查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问 3名非正式编制护士。评分标准：0 分：所有待遇均与编内护士不同；1 分：3 项以上待遇相同；2分：5 项以上待遇相同；3 分：所有待遇均与编内护士相同。（三）临床护理管理编号 评审内容 检查要点检查方法(1) 建立分级护理制度。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士 3名对制度的知晓度评分标准：0 分：无制度或全部不知；1 分：有制度，1 人知道；2 分：有制度，2 人知道；3 分：有制度，3 人
14、及以上知道。(2) 患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。实地查看要点：查看三名患者护理级别是否与病情相符，并符合相应的级别标识。评分标准：0 分：级别与病情全部不符；1 分：1 人级别与病情、标识符合或2人级别与病情符合、标识有不符； 2分：2 人级别与病情、标识符合或 3人级别与病情符合、标识有不符；3 分：3 人级别与病情、标识符合(3) 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。实地查看，询问护士要点：询问 1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。评分标准：0 分：级别均不符、护理内容不清；1 分：1 人级别符合，护理内容知晓 40%；2 分：2 人级别符合，护理内容知晓
15、 60%；3 分：级别均符合，护理内容知晓 90%以上。223根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(4) 护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施实地查看，随机询问相关人员要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。评分标准：0 分：均无评估，护理措施不落实；1 分：评估内容不全、护理措施落实 40%；2 分：评估内容不全，护理措施落实 60%； 3 分：评估全面，护理措施落实 90%以上。(5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：
16、0 分：三个病区均无检查记录；1 分：有检查记录，1 个病区有检查记录；2 分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进(1) 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。实地查看，查看相关资料，询问患者、护士要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况评分标准：0 分：均无常规，措施未落实；1 分：有常规，措施落实率40%；2 分：有常规，护理措施落实率 70% 3分：有常规，护理措施落实到位。(2) 护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。查看护理记录，询问患者、分管护
17、士要点：随机抽查 3份危重患者护理记录（ICU1 份，病房 2份），询问 3名护士所管患者病情评分标准：0 分：护理记录不及时、不客观 3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。1 分：病情掌握 1/3，护理记录不及时或不客观 2处及以下： 2分：病情掌握 2/3，护理记录不及时或不客观 1处；3 分：病情掌握90%以上，护理记录及时、客观。224有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(3) 有完善的交接制度并严格执行。实地查看，询问护士要点：查看 3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班 1次）。评分标准：0 分：无制度、无交接；1 分：有制度、无交接；2 分：有制
18、度、有交接但内容不完整；3 分：有制度、有交接，交接内容完整。(4) 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。评分标准：0 分：措施不落实，无评估与防范措施记录，护士对评估与措施内容不清；1 分：措施落实 1/3，评估与防范措施记录不全；2 分：措施落实2/3，评估内容与防范措施记录欠全； 3 分：措施落实到位，相应记录完整(5) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者要点：实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。评分
19、标准：0 分：无陪同及交接记录；1 分：有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录；2 分：有陪同及交接记录，护士交接内容不全； 3分：有陪同及交接记录，护士交接内容全面(6) 有创护理操作实施风险告知（如 PICC等） 。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看 3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。评分标准：0 分：无风险告知的相关记录，患者或家属不知情；1 分：有相关记录，患者或家属对告知内容略有了解；2 分：有相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面； 3分：有相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。（7）对危重患者护理质量进行专项评价
20、。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看科室有无危重患者护理质量专项评价评分标准：0 分：三个科室无危重患者护理质量专项评价内容；1 分：一个科室有危重患者护理质量专项评价；2 分：二个科室有危重患者护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改； 3分：三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。(1) 有护理单元药品管理制度。查看相关资料要点：抽查科室护理单元药品管理制度及落实情况。评分标准：0 分：无护理单元药品管理制度；1 分：有护理单元药品管理制度，未按制度落实；2 分：有护理单元药品管理制度，制度落实不到位 3 分：有护理单元药品管理制度，制度落实率 90
21、%以上(2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，询问相关内容并实地查看护士执行情况，询问 3名病人相关情况 评分标准：0 分：无规程、无查对制度； 1分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率 30%；2 分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率 60%； 3 分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率 90%以上。225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看护士是否按医嘱正确给药，
22、询问 3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理，询问 3名病人相关情况。评分标准：0 分：未实施正确给药；1 分：按医嘱正确给药，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率 30%；2 分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓 60%； 3分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓 90%以上。(4) 知晓输血操作规程，并严格执行。实地查看，查阅相关资料，询问护士要点：查看护士是否按输血操作规程执行，科室有无输血操作规程，询问 3名护士是否知晓，询问近日输血病人 3名了解护士执
23、行情况评分标准：0 分：科室无输血操作规程，未按输血操作规程执行；1 分：有输血操作规程，未按规程执行，询问护士 1人知晓； 2 分：有输血操作规程，部分按规程执行，询问护士 2名知晓；3 分：有输血操作规程，并严格按规程执行，询问护士均知晓(5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士要点：查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录；科室有无输血反应的处理预案，询问 3名护士是否知晓评分标准：0 分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，科室无输血反应的处理预案；1 分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，有输
24、血反应的处理预案；2 分：有输血过程的观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士 2名知晓；3 分：按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士均知晓。226保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 (1) 仪器设备有自查及相关部门检查记录。实地查看，查阅相关资料要点：抽查三个科室仪器设备有无自查及相关部门检查记录评分标准：0 分：无自查及相关部门检查记录；1 分：1/3 科室有自查无相关部门检查记录；2 分：2/3 科室有自查及相关部门检查记录；3 分：科室均有自查及相关部门检查记录(2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。实地查看
25、，查阅相关资料，考核 2名护士要点：查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室 2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器评分标准：0 分：无仪器设备使用培训及记录，考核 2名护士未能正确操作本科急救仪器；1 分：有培训及考核记录，护士未能正确操作本科急救仪器；2分：有培训及考核记录，护士操作本科急救仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器；3 分：有培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器(3) 急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。实地查看要点：查看科室急救物品是否齐全并处于应急备用状态。仪器性能不良有无警示标
26、识。评分标准：0 分：急救物品不全或未处于应急备用状态；1 分：科室急救物品齐全但未处于应急备用状态；2 分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良无警示标识； 3分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良有警示标识。(4) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。查阅相关资料，询问护士要点：查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况评分标准：0 分：科室无仪器设备、抢救物品管理规定；1 分：科室有管理规定，但未落实；2 分：有管理规定并按规定执行；有管理规定并按规定执行。(1) 病区有健康教育相关内容资料。查阅相关资料，询问护士要点：检查病区有无健康教育相关内容资
27、料，询问护士对健康教育内容知晓情况评分标准：0 分：无相关健康教育内容资料；1 分：健康教育相关内容资料不全，护士不清；2 分：健康教育相关内容资料较全，护士了解； 3分：健康教育相关内容资料全，护士知晓。227 提供心理和健康指导(3) 对患者及照顾者进行相应的健康指导。实地查看，查看患者及照顾者要点： 抽查 3 位患者或照顾者，护士是否进行健康指导评分标准：0 分：未实施或患者及照顾者全部不知；1 分：有实施但患者及照顾者 1人知道；2 分：患者及照顾者 2人知道；3 分：患者及照顾者均知道。（四）护理质量与安全管理编号 评审内容 检查要点 检查方法228有护理质量（安全）管理组织，职责明
28、确。(1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织，询问护理部人员或护士长、护士各 1名，是否了解相应的职责。评分标准：0 分：无管理组织，或无人知晓；1 分：有管理组织，但仅 1人知晓；2 分：有管理组织，2 人以上知晓；3 分：有管理组织，均知晓职责。(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施，询问护理部人员、护士长、护士各 1名，是否了解计划实施情况。评分标准：0 分：无计划，或有计划，但未实施，或无人知晓；1 分：有计划
29、，部分实施，1 人知晓；2 分：有计划有实施，2 人以上知晓；3 分：有计划有实施，3 人以上知晓(3) 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部和科室质量管理组织会议记录，至少每季 1次，是否对质量进行分析、反馈和整改，询问护理部人员、护士长和护士各 1名评分标准：0 分：无会议记录；1 分：有会议记录，无分析、反馈和改进；2分：有会议记录，有分析、反馈和改进但不完善； 3分：有会议记录，有分析反馈和改进。（1）有基础护理、专科护理质量检查标准。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有符合实际
30、情况的基础护理和专科护理检查标准，询问护理部人员、护士长、护士各 1名，是否了解相关标准评分标准：0 分：无标准，无人知晓；1 分：有标准，但不完善或陈旧，1人知晓；2 分：有标准，符合实际，2 人知晓；3 分：有完善的标准，人员全部知晓。229有护理质量控制的流程，有可追溯机制。(2) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，制定质量控制标准。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看单病种管理是否有护理质量控制标准，询问 3名护理人员的知晓度。评分标准：0 分：无标准，无人知晓；1 分：有标准，1 人知晓；2 分：有标准，2 人知道；3 分：有标准，3 人知道 (3) 有护理缺陷管理制度，如各类
31、导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有各类护理缺陷的管理制度，并有案例记录。评分标准：0 分：无制度；1 分：制度不齐全或不完善；2 分：有制度，部分落实或有案例没分析；3 分：有制度，并落实，如有案例，则有分析和改进措施。(4)基础护理、专科护理工作落实到位，并有考核和记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：抽查 3名危重患者、3 名普通患者的基础护理和专科护理，是否落实到位；查看护理部、护士长是否有基础护理和专科护理的检查记录；询问 3名护士长是如何进行检查和改进的。评分标准：0 分：落实不到位，无检查考核记录，护士长不知晓；1 分：
32、基本落实到位，有检查记录，1 人知晓；2 分：落实到位，有检查记录，2 人知晓；3 分：全部落实到位，有检查记录，并有改进措施和效果评价，护士长均知晓。230有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量检查考核资料，是否有分析、反馈及改进记录，询问护理部人员。评分标准：0 分：无检查考核记录；1 分：有检查考核记录，但无分析反馈；2分：有检查考核记录，有分析、反馈，但无改进措施；3 分：有检查考核记录，有分析、反馈及改进措施。(2) 有护理质量考
33、核标准修订记录，体现护理质量持续改进。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量考核标准修订记录，询问护理部人员。评分标准：0 分：无任何修订记录，标准陈旧；1 分：有修订记录，标准已在 3年以上；2 分：有修订记录，标准已在 2年以上；3 分：有修订记录，每年更新，体现持续改进。(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，开展护理质量评价活动，有改进措施记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看单病种护理工作落实情况，针对存在问题是否有改进措施，询问护士长或护士 3名。评分标准：0 分：工作不落实，无人知晓；1 分：部分落实，仅 1人知晓；2分：基本落实，2 人知晓；3 分
34、：完全落实，有持续质量改进记录，2 人及以上知晓。(4)三级甲等医院能够使用合适的管理工具发现问题和改进工作流程，提高护理质量并有记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护士长是否有质量改进项目，是否使用质量管理工具进行改进，询问 3名护士长。评分标准：0 分：无项目，无人知晓；1 分：有项目，未体现管理工具的使用；2 分：有项目，能使用管理工具，2 人知晓； 3分：有项目，使用 2种及以上管理工具，2 人及以上知晓。231有重点护理环节的管理、应急预案流程。(1) 护理部针对薄弱环节、重点环节制订相应的护理管理制度和应急预案。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有薄弱环节、重点环
35、节的管理制度，询问护理部人员、护士长、护士各 1名评分标准：0 分：无管理制度，无人知晓；1 分：有管理制度，无改进措施，1人知晓；2 分：有管理制度，无改进措施，2 人知晓；3 分：有管理制度，有改进措施，2 人及以上知晓。(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。查看护理记录及相关资料，询问护士要点：查看转科病人是否有交接记录单，询问 3名护士。评分标准：0 分：无任何交接记录单，或有记录单但无人知晓；1 分：有交接记录单，1 人知晓；2 分：有交接记录单，记录欠规范，2 人知晓；3 分：有交接记录单，记录规范，2 人及以上知晓。(3) 采集及送检血标本有时间记录
36、。实地查看，查阅相关资料，询问相关医务人员要点：查看临床科室标本登记本或电脑中是否有血标本采集及送检时间记录。询问护士 3名。评分标准：0 分：无任何记录；1 分：有采集时间或送检时间记录；2 分：有采集及送检时间记录，时间欠正确；3 分：有采集及送检时间记录，时间正确。（4）特殊护理单元和重点科室有兼职的院感监控护士，加强重点环节的日常监控询问相关人员要点：询问特殊护理单元和重点科室院感监控护士 3名，查看监控记录。评分标准：0 分：无院感监控护士，或无监控记录；1 分：有监控护士，监控记录不全；2 分：有监控护士，有记录，但无改进措施；3 分：有监控护士，记录规范，有改进措施或改进项目。(
37、1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有持续质量改进记录。查看相关资料，询问相关人员要点：查看护理部和科室有无常见护理操作并发症的预防和处理规范资料，询问护士 3名、相关病人 3名。评分标准：0 分：无相关资料；1 分：有规范，1 名知晓；2 分：有规范，2名知晓；3 分：有规范，有改进措施，2 人及以上知晓。232有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。 (2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理。考核 1名护士要点： 实地查看并询问 1名护士预防与处理护理技术操作并发症情况评分标准：0 分：不知晓；1 分：部分知晓、落实；2 分：大部份知晓、落实；
38、3 分：全部知晓、落实。（3）护士技术操作规范实地随机查看 2名护士操作要点：实地随机查看 2名护士操作评分标准：0 分：2 名护士均不合格；1 分：1 名不合格；2 分：2 名合格；3分：2 名护士均合格，且操作规范，体现人文关怀。(1) 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。查看相关资料，询问相关人员要点：抽查三个科室是否有相应的制度。评分标准：0 分：无制度；1 分：制度不全，部分落实；2 分：有制度，基本落实；3 分：制度健全，落实到位。(2) 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。查看相关资料，询问相关人员要点：抽查三个科室的护理查房或病例讨论记录，询问护士长或护士 3名。评分
39、标准：0 分：三个科室均无记录；1 分：一个科室有记录；2 分：有记录，欠规范；3 分：三个科室均记录规范。233建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(3) 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。查看相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否设有专业护理组，是否有护理会诊记录，询问小组成员或科室护士长、护士各 1名。评分标准：0 分：无任何专业小组；1 分：有专业护理组，但无会诊记录；2分：有专业护理组，有会诊记录；3 分：有专业护理组 2个以上，会诊记录规范。(4) 按照卫生部病历书写规范及我省有关要求书写护理文书，定期质量评价。随机查看 1份危重患者护理
40、记录，查阅相关资料。询问相关人员要点：抽查 3份（ICU1 份，病房 2份）危重患者护理记录，查看是否按新书写规范进行记录，是否对护理记录执行情况有检查评价记录，有改进措施等；询问护士长 3名。评分标准：0 分：未按书写要求记录，无质控检查记录；1 分：书写欠规范，无质控检查记录；2 分：书写欠规范，有质控检查记录，但无改进措施；3分：书写规范，有定期检查评价记录，有改进措施。（五）特殊护理单元质量管理与监测编号 评审内容 检查要点 检查方法234手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
41、。(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养考核标准，并有改进措施。(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范。(4) 遵守医务人员手卫生规范 、 医疗废弃物管理条例等相关管理制度并有相应的设施。(5) 有医疗废弃物处理的规范与流程。实地查看，查看相关资料，询问护士(1)要点：实地查看手术室布局是否合理。评分标准：0 分：布局明显不合理；1 分：布局基本合理；2 分：布局合理，但无标识；3 分：布局合理，标识清楚。(2) 要点：查看科室是否有消毒隔离检查标准，是否落实到位，是否有检查、监测、分析和改进记录。评分标准：0 分：无标准或无检查监测记录；1 分：有标准
42、，有实施，但无检查监测记录；2 分：有标准，有检查监测记录，但无改进措施；3 分：有标准，有检查检测记录，有改进措施。(3) 要点：实地查看器械清洁消毒灭菌程序，或查看有无器械清洁、消毒、灭菌、存放等的管理制度及落实情况评分标准：0 分：无制度，或程序不正确；1 分：有制度，但实施不到位，或程序不规范；2 分：有制度有实施，或程序基本符合要求；3 分：有制度，实施到位，或程序规范。(4) 要点：随机抽查护士 3名外科手消毒评分标准：0 分：3 名护士均不合格；1 分：1 名护士合格；2 分：2 名护士合格；3 分：3 名护士均合格。(5) 要点：查看有无医疗废弃物处理的流程和规范，并实地查看是
43、否符合要求评分标准：0 分：无规范、流程，或分类不符要求；1 分：有规范、流程，分类管理不到位；2 分：有规范、流程，但分类管理欠缺；3 分：有规范、流程，分类管理符合要求2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责。（2）有手术室各级岗位制度和培训内容。（3）执行手术安全核查制度并有记录。（4）有手术患者标本管理制度、实施记录。（5）建立并实施手术中安全用药制度。（6）建立并实施手术物品清点制度。（7）有手术患者交接、核查护理记录。实地查看，查看相关资料，询问护士要点：查看手术室有无相关制度、流程、职责和操作常规
44、，并实地抽查制度或流程的落实情况，询问 3名护士对制度的知晓度。评分标准：0 分：无制度、流程等相关资料，无人知晓；1 分：有制度、流程等相关资料，但较陈旧，1 人知晓；2 分：有制度、流程等相关资料，并能落实，2 人知晓；3 分：有制度、流程等相关资料，落实到位，2 人及以上知晓。3、有对各项制度的培训及考核。查看相关资料，询问护士要点：查看培训及考核资料，询问 3名护士是否知晓。评分标准：0 分：无培训考核资料，无人知晓；1 分：有培训考核资料，1 人知晓；2 分：有培训考核资料，2 人知晓；3 分：培训考核资料规范，体现分阶段培训，2 人及以上知晓。4、有专项质量管理考核标准，定期进行质
45、量检查并有记录，有持续质量改进措施。查看相关资料，实地查看，询问护士要点：查看科室是否有手术室专项检查考核标准，是否落实，并有检查记录和改进措施，询问 3名护士。评分标准：0 分：无专项标准，不落实，或无人知晓；1 分：有专项标准，部分落实，有检查记录，1 人知晓；2 分：有标准，基本落实，有检查记录，但无改进措施，2 人知晓；3 分：有标准，落实到位，有检查记录，有改进措施或改进项目，护士全部知晓。5、有突发事件的应急预案，有演练。查看相关资料，询问护士（现场模拟）要点：查看科室是否有停水、停电、停氧、防火等应急预案，询问 3名护士的知晓度。评分标准：0 分：无任何预案，或无人知晓；1 分：
46、有预案，有培训演练记录，1人知晓；2 分：有预案，有培训演练记录，但无改进措施，2 人知晓；3 分：预案完善，有演练记录，并有改进措施，2 人及以上知晓。235消毒供应中心护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求。(2) 消毒工作符合医院消毒技术规范的要求。(3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准。(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录。(5) 有供应室特殊感染记录。(6) 有医疗废弃物处理的规范与流程。实地查看，查看相关资料，询问护士(1)要点：实地
47、查看供应室布局是否合理，复用器械处理流程是否规范。评分标准：0 分：区域划分明显不合理，有人流和物流交叉现象；1 分：区域划分欠合理；2 分：区域划分明确，复用器械处理流程欠规范；3 分：区域划分明确，流程合理。(2) 要点：查看科室消毒工作是否符合规范评分标准：0 分：无标准或无检查监测记录；1 分：有标准，有实施，但无检查监测记录；2 分：有标准，有检查监测记录，但无改进措施；3 分：有标准，有检查检测记录，有改进措施。(3) 要点：实地查看设施设备，是否有操作流程，判定标准是否正确（必要时现场监测灭菌效果）评分标准：0 分：无相关设施设备；1 分：有相关设施设备，但无操作流程与判定标准；
48、2 分：有设施设备，操作流程与判定标准欠规范；3 分：设施设备齐全，操作流程规范，监测效果符合要求。(4) 要点：实地查看清洗、消毒、灭菌工作流程是否规范，是否有监测记录。评分标准：0 分：病房复用器械未集中管理；1 分：门诊、手术室、外来器械未集中管理；2 分：采用集中管理的模式，但监测记录不完善；3 分：采用集中管理的模式，监测记录完善。(5) 要点：查看特殊感染记录本，询问 3名护士评分标准：0 分：未建立特殊感染记录本；1 分：有记录本，但有漏登记；2分：有记录本，2 人知晓；3 分：有记录本，登记规范，2 人以上知晓。(6)要点：查看有无医疗废弃物处理的流程和规范，并实地查看是否符合
49、要求评分标准：0 分：无规范、流程，或分类不符要求；1 分：有规范、流程，分类管理不到位；2 分：有规范、流程，但分类管理欠缺；3 分：有规范、流程，分类管理符合要求2、 有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。 （核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）实地查看，查看相关资料，询问护士要点：查看供应室有无相关制度、流程、职责和操作常规，是否落实，询问 3名护士制度的知晓度。评分标准：0 分：无制度、流程等相关资料，无人知晓；1 分：有制度、流程等相关资料，但较陈旧，1 人知晓；2 分：有制度、流程等相关资料，2 人知晓；3 分：有制度、流程等相关资料，3 人及以上知晓。3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施。查看相关资料，询问护士要点：查看是否有定期征求临床科室对供应室的满意度资料，是否针对存在问题，有改进措施；询问 3名护士是否知晓。评分标准：0 分：无满意度反馈资料，或无人知晓；1 分：有反馈资料；1 人知晓；2 分：有反馈资料，有分析，但无整改措施，2 人知晓；3 分：有反馈资料，对存在问题有分析，并有整改措施，2 人及以上知晓。4
