1、,三级甲等中医医院评审细则解读 （护理相关部分）,1,2,中医药服务功能,综合服务功能,主 要 内 容,中医药服务功能 （护理部分）,一、制定落实指南的计划与具体措施 检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣1分。 我们工作要点： （1）掌握标准，深刻领会指南精神 （2）准备2010.2011.2012年护理部下发年度计划、月计划（护理简讯） （3）准备2010.2011.2012年科室年度计划、月计划 （4）中医护理发展规划,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,二、明确护理管理部
2、门的职能和护理管理人员的职责 检查方法：查阅相关资料 护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长职责不明确，每人扣0.5分 我们准备材料： 中医医院中医护理工作指南 中医医院临床护理工作指南 护理人员工作职责 护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层级分类、岗位职责、分层培训培养的计划,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4 检查方法：实地考核，并检查近3个月护理人员的排班 我们准备： 知晓考核此项的目的与意义 我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹性排
3、班 护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建议使用护理人员档案管理）,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。 检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分 我们准备： （一）护理人员分层培训培养 1、2010.2011.201
4、2护理人员分层培训培养计划与措施 2、2010.2011.2012护理人员分层培训培养名单 3、护理人员分层培训培养相关记录 （二）护理人员中医药知识培训 1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划 2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设置,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,3、第1.2.3.4届护理人员中医药知识培训人员名单 4、接受中医技术护理人员名单 （三）护理人员中医药知识培训课件 （四）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） （五）科室内中医药知识培训计划、课件、笔记与考试考核记录 （六）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结
5、业证复印件 （七）科室中医护理技术培训 1、培训计划 2、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录 3、中医护理技术培训图像记录 4、中医护理技术光碟 5、中医护理技术的标准 护理人员熟练掌握8项操作标准，不准出现扣分情况,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 检查方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科室扣1分 我们准备： 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表 科室中医特色护理技术项目相关资料介绍（定义、概念、适应症、禁忌症、
6、注意事项、流程等） 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表） 科室开展中医特色护理技术项目的图像记录 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作调度、分析改进 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,六、开展中医特色护理质量评价工作 检查方法：检查评审前2年的材料，未有开展，不得分；工作不到位，记录不全面最少扣0.5分，最多扣1分 我们准备： （一）中医特色护理质量评价 1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况 2、中医特色护理技术质量评价 3、中医特色护理服务质量评价 （二）
7、中医护理质量评价 1、2010.2011.2012护理质量评价标准 2、2010.2011.2012护理质量简讯 3、夜间质量反馈 4、分析改进材料 5、护士长手册,参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作,七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度 检查方法：查阅评审前2年材料，无制度不得分，未有体现中医特色扣1分；记录不完善，扣1分。 我们准备： 中医护理查房制度 中医护理会诊制度 中医护理病例讨论制度 相关资料记录 八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制 检查方法：查阅相关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不到位，扣0.5分 我们准备：完善材料,
8、执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护,九、每个病区有专科的护理常规 检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 我们准备： 1、科室修订专科护理常规原始材料 2、科室优势病种 3、优势病种中医护理常规 4、全院各科室优势病种中医护理常规,执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护,十、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导 检查方法：抽查3个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关资料并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣1分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣1分
9、。 我们准备： 1、中医护理常规修订1.2.3版 2、中医医院临床护理工作指南 3、中医健康教育处方 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。,执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护,十一、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护的内容 检查方法：查阅相关记录。未有体现，每份扣除0.5分 我们准备：从2012.1.9日开始，科室优势病种均要书写中医“入院评估”和“出院指导”。 规范书写病人交班报告，体现中医护理内容。,护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具
10、有中医药特色的康复和健康指导,十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规 抽查5名护士现场访谈，含护士长1名，原则上抽取5个病区 必须熟练掌握并能应用 十二、护士掌握中医护理技术操作 抽查5名护士现场考核，含护士长1名，原则上抽取5个病区 我们准备： 1、中医护理技术目录 2、中医护理技术操作规程 3、中医护理技术操作详细标准 不准因为此项而出现扣分情况,护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作， 能够提供具有中医药特色的康复和健康指导,十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导 检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指导未有体现中医特色要扣分 我们准备： 1、中医
11、护理常规 2、健康教育处方 3、床边护理记录单使用原始记录表单 4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性健康指导。,综合服务能力 （护理相关部分）,护理质量管理（30分）,护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施,一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。 检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实施目标管理，不得分。 标准解读： 1、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。 2、护士长工作职责履行到位，（采用护士长履职调查形
12、式） 3、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。 4、有医院护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 5、将医院护理中长期规划、年度计划内容传递给全体护士 6、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录（科室） 我们准备(一）护理管理组织体系1、2010.2011.2012护理管理组织体系及质量管理委员会文件；2、护理目标责任书；3、护理体系完善改进会议记录；4、护士条例；5、医院护理中长期发展规划,护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施,（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、护理质量标准2010.2011.2012
13、 （三）护理管理制度培训考核：1、护理管理制度、质量标准培训计划；2、护理管理制度、质量标准考核计划；3、护理管理制度、质量标准考核成绩 （四）护理工作计划： 1、医院护理中长期发展规划； 2、2010.2011.2012年度护理工作计划（医院-科室-月）； 3、2010.2011.2012护理年度总结,护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施,二、各层次护理管理岗位职责明确并考核 检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记录问题与缺陷，有具体改进措施 我们准备： （一）
14、护理岗位职责 护理目标责任书 中医医院临床护理工作指南 中医医院中医护理工作指南 （二）护理常规和操作规程 中医护理常规 中医医院临床护理工作指南 中医护理技术操作标准 中医护理常规-技术操作规程,护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施,三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级（医院-科室-病区）护理管理的相关措施。 检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣0.5分 标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理（C级），护理实施垂直管理（B级） 我们准备： 护
15、士条例 护理垂直管理体系及实施方案 三级护理管理措施 护理分级管理制度及方案 护理分层管理 护理各层次岗位职责,护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施,四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员知晓本部门、本岗位的职责需求。 检查方法：查阅资料并抽查2名护理人员，未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 我们准备： 护理分级管理制度及方案 护理分层管理 护理各层次岗位职责 科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责,护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配
16、护理人力资源预案,一、有护理单元护理人员配置原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原则，不得分；每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 标准解读：护理人员配置比例达到护士条例所规定的标准，实地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则（C级），实地查看每个护士平均负责病人数8人（B级），实地查看每个护士平均负责病人数10人（A级）。 我们准备： 护理人力配置原则 护理人力弹
17、性调配方案 人员紧急调配预案,护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案,二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演练，记录完善。 检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣0.5分；统一调配不到位扣0.5分 标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实例可查（C级）；对护理人员有储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用；对储备人员有培训、考核及评价；有事实与记录，上述“紧急情况下人力
18、资源调配制度与预案”演练 我们准备： 人员紧急调预案 人员紧急调配预案演练计划 人员紧急调配预案演练记录 人员紧急调配预案演练效果评价记录,护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案,三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储备，统一调配，实施方案和实施效果好 检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储备，扣0.5分；统一调配不到位扣0.5分。 标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原则是根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调配；有为实行弹性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力资
19、源调配的实施方案和实施效果。 我们准备： 护理人员储备情况 护理人力资源弹性调配实施效果,根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估,一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 检查方法：查阅相关资料，并考核2名护士，无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分。 标准解读：1、根据卫生部分级护理的原则和要求，建立分级护理制度质量控制流程，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范，各级护理人员知晓。2、依据指导原则制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范和工作标准；3、有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；随机抽查护士知晓分级护理
20、制度、工作规范和工作标准的主要内容。 我们准备：综合医院分级护理指导原则；中医医院临床护理工作指南;分级护理制度相关内容;分级护理制度内容公示;分级护理制度相关措施,根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量 评价标准，并定期评估,二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录 三、护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议。 检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面最低扣0.5分，最高扣1分。无护理质量评价标准，不得分；未定期检查、评价、分析记录，最低扣0.5分，最高扣1分。 标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作
21、的日常检查、有评价记录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反馈，有问题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录 我们准备： 护理质量检查标准 分级护理检查标准 分级护理检查记录 分级护理质量评价,三级中医医院评审细则,关键性指标,临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位,临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的 基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位,一、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有保障制度和措施。 检查方法：查阅相关资料，抽查2项措施的落实情况。无规划、目标及实施方案，不得分；措施不落实，每
22、项扣1分。 标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件护士条例综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范；将各项文件要求转化为护理服务的制度、流程和行为规范。 我们准备： 优质护理服务实施方案2010.2011.2012 优质护理服务实施保障措施,临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的 基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位,二、优质护理服务病房覆盖率50% 检查方法：查阅资料并实地考查 标准解读：医院实际制定优质护理服务方案并组织实施；有活动动员（提问护理人员知晓情况）；根据患者分级护理情况确定临床护理服务内涵和工作标准；优质护理服务病房覆盖率达标。
23、每一名护理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对基础护理工作的要求，细化护理工作流程，有实例可查 我们准备： 优质护理服务工作进展,临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的 基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位,三、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施个性化护理。 检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，每人扣1分。 标准解读： 护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本科室、本岗位职责要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位
24、情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况 我们准备： 责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报告；基础护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理服务图像记录,护士执行基础护理的关键点,病人自己能做的事情应鼓励病人自己完成 护士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事项 如：下肢骨折牵引病人床上洗头,有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效 记录规范,检查方法：查阅资料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护理措施不到位、记录不规范，扣1分。 标准解读： 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格 有危重患者安全护
25、理制度和措施 1、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行 2、有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法 3、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 4、对危重患者评估和安全防范措施 5、病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 6、高风险、有创性操作有风险告知制度 7、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求,手术室质量管理监测 护理相关信息准备,手术室质量管理标准与监测措施,1、手术室有护理质量管理与监测的有关规定及措施，科室有监测改进效果的记录。 2、手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 3、分区明确，标
26、识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 我们准备： 手术室管理规范 医院感染管理办法 医务人员手卫生规范 医疗废物管理条例,手术室质量管理标准与监测措施,建立手术室各项规章制度、岗位职责、安全操作常规，有考核、记录 检查方法：查阅资料、现场考查 标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术人员。手术室手术间与护士比1:3。有手术室各级岗位职责、制度、流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工作制度与岗位职责主要内容；护士知晓手术室护士准入标准的主
27、要内容。设有专科护士（A级） 我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指南；手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程； 消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价,手术室质量管理标准与监测措施,手术室严格执行手术安全核查制度，有患者交接、安全用药、手术物品交接、标本管理等安全制度。遵照医嘱安全用药 标准解读： 1、严格执行手术患者交接、手术安全核查制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完整。 2、有手术室突发事件应急预案的培训与演练，有实
28、例可查 3、有手术安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实时记录。 4、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6、有手术物品清点制度及实施记录 7、护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 8、有对手术安全核查执行力监管。,有手术室质量管理标准与监测措施,根据医院感染管理办法医院手术室管理规范医务人员手规范医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 标准解读： 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标
29、准，对工作人员进行培训、考核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查看手术间空气培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品规范存放，无过期；手术室工作区域，每24小时清洁消毒1次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度；有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；抽查护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。手卫生执行力达标,有手术室质量管理标准与监测措施,8、成立质量与安全管理小组，能定期进行围手术期质
30、量与安全评价，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、反馈、改进、控制体系。 （1）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全小组，并有开展工作的记录。 （2）定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 （3）医院对手术科室有明确的质量和安全指标，医院与科室定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 （4）有贯彻卫生部病历书写基本规范实施稳健，有住院病历质量监控与评价标准，做到每一位人员均知晓。 （5）医院质量管理方案与科室质量管理中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制
31、体系。,遵照医嘱为围手术期患者提供规范术前、术后护理,对大手术患者进行术前护理评估 追踪患者术前评估符合医院制度规定 1）正确执行术前准备医嘱 2）手术野皮肤准备方法适宜 3）在正确时间，使用预防性抗菌药 4）提供术前相关的健康教育服务 现场查看患者护理措施落实到位，护理记录规范，符合要求 对术前访视有质量考核、反馈及改进,消毒供应室质量管理标准与监测措施,建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求 标准解读： 现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好 配置有基本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相应
32、的个人防护用品 物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道 抽查护理人员对供应室洁污分开流程规定与履职要求,消毒供应室质量管理标准与监测措施,建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程符合追溯要求 标准解读： 科室有规章制度、工作流程和应急预案 有与临床科室联系相关制度 规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色 现场检查工作流程是否符合规范要求 定期征求临床意见，有实例可查 不断修订完善规章制度与工作流程，体现持续改进，有实例可查 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录 专人负责质量监测工作 对工作质量进
33、行日常监测和定期监测，有记录。 护理人员有岗位培训计划，体现本科室特点，有岗位培训考核。,消毒供应室质量管理标准与监测措施,我们准备： 消毒供应室规章制度 消毒供应室工作流程 清洗、消毒、灭菌、监测制度 工作人员在职继续教育制度 消毒供应室质量标准 检查分级与持续改进,重症医学科质量管理标准与监测措施,一、重症医学科管理与持续改进（第二部分第三章第二节） 1、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）基本要求 （1）每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 （2）病房具备确保危重患者救治安全的必要建设与环境的基本要求。 （3）有专
34、人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。 （4）重症医学床位占医院总床位大于2%,重症医学科质量管理标准与监测措施,二、重症医学科人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求 1、医疗人员配比 0.8-1；护理人员配比2.5-3；床位使用率75%。 2、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。 3、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗基本知识，掌握重症医学科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握重症医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规程，能为患者提供具有中医药特色护理服务和健康指
35、导。 4、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第一责任人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有5年以上重症医学科临床护理工作经验。,重症医学科质量管理标准与监测措施,三、5、重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 （1）有重症医学科的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 （2）医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患者与标准的符合率90%。 （3）医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重
36、度评估（APACHE评分或其他适用的方法） （4）医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。,重症医学科质量管理标准与监测措施,四、有分级查房制度与执行程序，对医师和护士实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本基本技能要求”；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师以上人员主持和负责。 （1）有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。,重症医学科质量管理标准与监测措施,五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资
37、格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”。 （1）重症医学科医务人员准入制度 （2）医师实行资格、技术能力准入管理 （3）护士实行资格、技术能力准入管理 （4）呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力准入管理。 （5）有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估和授权，能落实到每一个人。 （6）有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。,重症医学科质量管理标准与监测措施,六、设备药品配置达到“重症医学科基本设备”的要求，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能
38、，定期评价对紧急事件处理的反应性。 （1）病房配置达到基本要求 （2）床单位的配置达到要求 （3）医院相关科室的技术支持 （4）医院相关信息系统的技术支持 （5）设备科应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修 （6）医护人员熟练掌握心肺复苏的技能 （7）储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范和流程、有记录。,重症医学科质量管理标准与监测措施,七、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行 （1）手卫生符合规范。 （2）消毒剂管理。 （3）有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进
39、措施。 （4）有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。 （5）有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。 （6）对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位。,重症医学科质量管理标准与监测措施,八、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 （1）由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量与安全管理，有相关的质量与安全保障文件，并有工作计划与工作
40、记录。 （2）有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。 （3）实施诊疗安全（不良事件）非惩罚性上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。 （4）有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，能提出持续改进的措施。,急诊科质量管理标准与监测措施,一、急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治（第二部分第一章第二小节） 1、合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南基本要求 （1）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南要求 （2）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基本知识和基
41、本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 （3）急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，达到“急诊医生、护士技术和技能要求。 （4）急诊科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。 （5）急诊科护理人员应掌握急诊科常见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特色的急诊护理指导。 （6）急诊抢救工作应由主治医师（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 （7）医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。,急诊科质量管理标准与监测
42、措施,2、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制。 （1）落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （2）医务管理部门对急诊实施管理与协调。 3、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流 （1）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急危重症患者。 （2）有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 （3）定期与不定期评价急危重症患者的“出口“情况，有改进措施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。,急诊科质量管理标准与监测措施,4、实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道“，建
43、立重点病种如急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，保障患者获得连贯的医疗服务。 （1）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程和规范，各科室职责明确。 （2）急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 （3）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。,急诊科质量管理标准与监测措施,5、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度 （1）仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管
44、理指南基本标准。 （2）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 （3）医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反应性，有持续改进的评价记录。,急诊科质量管理标准与监测措施,6、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者的工作流程。 7、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 （1）科室有由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全工作小组，并
45、有开展工作的记录。 （2）医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。,急诊科质量管理标准与监测措施,二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施 1、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。（相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和应急预案。 2、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到位。 3、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治连续性和及时性。 4、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理规范，定期检查并记录，并保证处于应急备用状态，完好率达到1
46、00%。 5、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治措施落实，有培训、考核记录。 6、护理人员熟练掌握CPR技术。 7、有医院感染管理培训制度及培训记录。 8、有医疗废物处理规范与流程。,急诊科质量管理标准与监测措施,三、我们准备 急诊科建设与管理指南 急诊首诊负责制度、分诊流程 急诊留观患者的管理制度与流程 急诊服务流程与规范 中医医院临床护理工作指南 突发卫生公共事件处理流程 大型抢救应急预案 医疗急救与院前衔接 重点病种护理常规与操作规范、处理流程 急诊抢救与会诊相关制度 科室内仪器、设备、抢救物品、药品一览表 各种仪器设备操作标准 护理人员培训计划；上岗资质
47、；护理人员考核记录,血液透析室质量管理标准与监测措施,一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析基本标准血液净化标准操作规程（2010版）要求。 1、按照血液透析室建设与管理指南各项要求，设置血液透析室。 2、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。 二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。 1、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保障安全的措施，工作人员熟知与遵循。 2、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3、有设备
48、的操作规范与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。 4、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。,血液透析室质量管理标准与监测措施,三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。 1、执行医院感染管理的相关制度与流程。 2、患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的乙肝、丙肝患者应当隔离透析。 3、医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。 4、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。 四、血液透析机与水处理设备符合要求 1、在用的血液透析机应运转正常，超滤
49、准确，监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 2、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转正常，供应充足的反渗水。 3、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。,血液透析室质量管理标准与监测措施,五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标 1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录2、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部刚公布的类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 六、科主任与具备资
50、质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全目标。保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进 1、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并开展工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件。 2、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。,血液透析室质量管理标准与监测措施,我们准备： 血液透析室建设与管理规范 血液透析室质量管理制度 血液透析室岗位职责 血液透析室设备操作规范 设备操作流程 设备维护制度 定期校验记录 透析液配制操作标准 血液透析室质量监测记录 血液透析室质量分析改进,
