院感第三部分：重点部门管理.doc

1、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 10 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分消毒供应中心（50 分）1、采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。（5 分）2、建筑布局合理，分区明确，标识清晰。 （5分）3、建立健全管理制度并落实。 （2 分）4、根据 CSSD 的规模、工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。 （10 分）5、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。 （3 分）6、手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。 （10 分）1、未能

2、集中供应扣 5 分。2、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区；工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。一处不符合规范扣 2 分。3、应包括各区域、人员岗位职责；CSSD 工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗器械)、安全管理、持续质量改进、质量管理追溯等制度、职业安全防护、突发事件的应急预案。缺一项扣 2 分。 4、去污区应配有污物回

3、收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等；检查、包装及灭菌区应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等；配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。缺一项扣 5 分。5、防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；去污区应配置洗眼装置。缺一项扣 2 分。6、现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件，观察器械包的大

4、小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格；查腹腔镜或关节镜灭菌包 1 个，查看镜子的关节部位有无污垢。一处不合格扣 2 分。7、未配置专人负责扣 5 分，各项监测工作无记录扣 10 分，监测工作不符合规范要求一处扣 2 分。Comment 木木木木1: 此名词不太理解，希望能具体描述下概念内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 11 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分7、按规范要求专人负责清洗质量、消毒质量、灭菌质量的监测工作。 （10 分）8、建立质量管理追溯制度，完善

5、质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。 （5 分）8、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档；灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。一项不符合要求扣 2分。手术室（40 分）1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并设置工作流程。 （2 分）2、手术部（室）建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。（4 分）3、医院手术部环境的卫生学管理符合基

6、本要求。 （4 分）4、传染病患者的手术在隔离手术间进行，手术结束后终末消毒。 （2 分）5、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放1、无制度扣 2分；未按照医院感染控制原则建立工作流程扣 2分。2、手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁；符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理；功能分区应当包括无菌物品储

7、存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。一项不符合要求扣 2分。3、墙壁、地面光滑无裂隙，排水系统良好；手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5m；工作区域应当每 24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理；不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。一项不符合要求扣 2分。4、实施感染手

8、术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理，每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。不符合要求扣 2分。5、现场查看，不符合要求扣 2分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 12 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分于无菌物品区域中。 （2 分）6、手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施。 （4 分）7、洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范 GB503332002的标准。辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

9、 （4 分）8、洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合相关要求。 （4 分）6、包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物、预防患者在手术过程中发生低体温等。一项不符合要求扣 2 分。7、 （1）更换手术部专用的产尘少的工作服。 （2）洁净手术部各区域的缓冲区，设有明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门。 （3）在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。 （4）温度 2025、相对湿度 40%60%、噪声 4050 分贝、平均照度 500LX 左右。在手术中保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为 10Pa。 （5）净化空调系统在手术前

10、30 分钟开启，手术结束后 30 分钟关闭。 （6）净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后 20 分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后 30 分钟。 （7）每周对设备层的新风机组设备彻底清洁，每两周对净化机组设备彻底清洁，并进行记录。 （8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。一项不符合要求扣 2 分。8、 （1）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，定期清洁。 （2）对洁净区域内回风口格栅使用竖向栅条，每天擦拭清洁 1 次，对滤料层按规定更换。 （粗低效过滤器 12 个月、中效 24 个月、

11、亚高效 1 年以上、高效 3 年以上、新风入口过滤网1 周清扫 1 次，多风砂地区周期更短） （3）负压手术室每次手术结束后进行负压持续运转 15 分钟后再清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器每半年更换一次。 （4）热交换器定期高压水冲洗，并使用含消毒剂的水喷射消毒。（5）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，定期清除污垢，并清洗、消毒。（6）对挡水板定期清洗。 （7）对凝结水的排水点定期检查、清洁、消毒。一项不符合要求扣 2 分。9、 （1）级洁净手术室和级其他洁净用房实行空气洁净系统送、回风的动态控制；级洁净手术室和、级其他洁净用房可以通过末端为高效或者

12、亚高效过滤内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 13 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分9、洁净手术部空气净化系统应当达到相关规范要求。 （4 分）10、洁净手术部的质量评价及监测工作符合规范。洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录；每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查；每月对各级别洁净手术部手术室至少进行 1 间静态空气净化效果的监测并记录；每半年对洁净手术部

13、进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 （4 分）11、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。加强医务人员的职业卫生安全防护工作。（2 分）器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。 （2）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。 （3）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。（4）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。 （5）排放有致病气溶

14、胶的风口应采用密闭装置。一项不符合要求扣2 分。10、一项不符合要求扣 2 分。11、 （1）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。 （2）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。 （3）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。 （4）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。 （5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。 （6）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。 （7）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。 （8）严格

15、限制非手术人员的进入。一项不符合要求扣 2 分。 12、查阅定期的监测记录以及手术室清洁、消毒记录；抽查手术室 3 个灭菌包（包括灭菌的内镜）检查包装、清洗、灭菌质量。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 14 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分12、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。 （4 分）血液净化 室（50 分）1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。 （2 分）2、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则

16、，做到布局合理、分区明确。 （5 分）3、血液透析室的工作区域应符合要求。 （2 分）4、根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 （2 分）5、建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。 （8 分）6、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。1、无制度与预防控制措施扣 2 分。2、分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开

17、展透析器复用的，应当设置复用间。设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区。一项不符合要求扣 2 分。3、透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定 III 类环境的要求；患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换；严格限制非工作人员进入透析治疗区。一项不符合要求扣 2 分。4、不符合要求扣 2 分。5、透析用水电导率正常值约 10S/cm；纯水的 PH 值维持在 57 正常范围；细菌培养应每月 1 次，细菌数200cfu/ml，每台透析机每年至少检测 1 次；内毒素检测至少每 3 个月 1 次，内毒素2EU/ml，每台透析机每年至少检测 1 次；透析用水化学污染物情况至少每年测

18、定 1 次、软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次。一项不符合要求扣 5 分。6、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，分区分机隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗；应配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定.；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。一项不符合要求扣 2内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 15 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得

19、分（5 分）7、透析液配置应符合要求。(3 分)8、严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。透析器管路不能复用，乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 （8分）9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲。 （2分）10、每次透析结束后应彻底消毒，透析机消毒符合规范。 （5分）11、建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 （2分）12、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、分。7、浓缩液配制室每班用紫外线消毒 1 次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗 1 次，每周至少用消毒剂进行消毒 1 次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩

20、液配制桶滤芯每周至少更换 1 次；容器每周至少更换 1 次或消毒 1 次。一项不符合要求扣 2 分。8、现场查看透析器复用的知情同意书；是否复用传染病患者的透析器；是否有复用手册；是否在复用后进行外观检查、消毒剂残余量检测（福尔马林5g/L、过氧乙酸1g/L、Renalin 3g/L、戊二醛13g/L） 、破膜试验（维持透析器血室250mmHg 正压 30 秒，压力下降应 0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应1.25mmHg/秒） 、容量检测（透析器容量至少应是原有初始容量的 80%） ；是否用反渗水冲洗透析器残血；透析器复用消毒剂使用是否符合要求。一项不符合要求扣 2 分。9、超过

21、2 小时没有使用应作报废处理。不符合要求扣 2 分。10、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒：500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。一项不符合要求扣 2 分。11、每月对透析室空气（细菌应500cfu/m3） 、物体、机器表面（10cfu/cm2）及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测；透析患者传染病病原微生物监测；建议对乙肝

22、阴性患者进行乙肝疫苗接种。一项不符合要求扣 2 分。12、一次性使用物品禁止重复使用，用后销毁应登记数量。不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 16 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分透析管路、透析器等）的规章制度。 （2分）13、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋；在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 （2分）14、治疗物品转运符合要求。 （2分）13、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等；复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜

23、。一项不符合要求扣2分。14、带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求；治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用；不能将传染病区患者的物品带入非传染病区；不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。一项不符合要求扣 2 分。重症医学 科（50 分）1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。 （2 分）2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。 （5 分）3、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求。 （2 分）4、预防呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染的控制措施落实到位。 （10 分）5、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控

24、方案并实施。多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。 （5 分）无重症医学科则依此标准考核临床科室的监护病房，均无，此项不得分。1、无制度与预防控制措施扣 2 分。2、重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等；医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性；有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道；每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于 18 平方米，用于收治隔离病人；重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利

25、的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。一项不符合要求扣 2 分。3、呼吸机湿化装置及管路未由 CSSD 进行统一清洗消毒，扣 2 分。4、现场询问 1 名医生、1 名护士，措施缺一项扣 2 分。5、查阅多重耐药菌的监测资料及控制措施；各抽查 1 例 MRSA、PDR-AB、PDR-PA 感染病人的消毒隔离情况； 如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 17 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分6、严格探视制

26、度。 （4 分）7、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。 （5 分）8、医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求。 （2 分）9、具备良好的通风、采光条件；温度适宜；具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。 （5 分）10、按医院感染监测规范开展目标性监测，有持续质量改进措施。 （10 分）隔离措施是否符合要求。一项不符合要求扣 3 分。6、严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。查阅制度以及现场考核执行情况，无制度扣 2 分，执行不到位每人次扣 2分。7、制定对特殊感染

27、患者的隔离措施，并设置相应的隔离场所；有隔离标识。一项不符合要求扣 3 分。8、不能满足工作需求扣 2 分。9、医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右；洗手设施和手部消毒装置单间每床1 套，开放式病床至少每 2 床 1 套；并观察 2 名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求；一项不符合要求扣 2 分。10、按照规范开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的监测，无监测资料扣 10 分；监测资料项目不完整，缺一项扣 3 分；定期汇总、讨论并提出改进措施，未体现持续改进扣 3 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 1

28、8 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分新 生儿 科（40 分）1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并设置工作流程。 （2 分）2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。 （5 分）3、新生儿病室床位数、面积应当满足患儿医疗救治的需要。 （2 分）4、应当配备必要的清洁和消毒设施，手卫生设施符合要求。 （2 分）5、新生儿病室护士要相对固定。 （2 分）6、对有感染高危因素的新生儿采取相应的预防措施。 （2 分）7、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。 （2 分）8、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当符合要求。

29、 （8 分）9、按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生无新生儿科，此项不得分。1、无制度扣 2 分；未按照医院感染控制原则建立工作流程扣 2 分。2、相对独立，接近新生儿重症监护病房。分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。一项不符合要求扣 2 分。3、无陪护病室每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米；有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于 12 平方米。一项不符合要求扣 2 分。4、每个房间至少设置 1 套非手

30、触式洗手设施、干手物品（或设施） 。一项不达标扣 2 分。5、查阅排班表核实，不符合要求扣 2 分。6、查阅是否进行相关病原学检测；是否采取消毒、隔离等措施。缺一项扣 2 分。7、无隔离措施扣 2 分，无标识扣 2 分。8、 （1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 （2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 （3）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。 （4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 （5）接触患儿皮肤、粘膜

31、的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 （7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 19 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分儿医院感染目标性监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。 （7 分）

32、10、建立消毒清洁制度，工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。 （2 分）11、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 （2 分）12、发现特殊或不明原因感染患儿，要实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。(2 分)13、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。 （2 分）及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。 以上一项不符合要求扣 2 分。9、查看监测记录，环境卫生学监测无记录扣 2 分；未开展目标性监测扣 5 分，记录不完整扣 2 分。10、保持空气清新与流通，每日通风不少于 2 次，每次 15-30 分钟，有

33、条件者可使用空气净化设备；地面和物体表面进行清洁或消毒。查看消毒记录，一项不符合要求扣 2 分。11、诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行；接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手；接触患儿前后做好手卫生。一项不符合要求扣 2 分。12、按照传染病管理有关规定实施单间隔离；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。一项不符合要求扣 2 分。13、查看探视制度以及执行情况。无制度扣 2 分，执行不到位扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（5

34、00 分）- 20 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分产房与母婴同室（30 分）1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。 （2 分）2、产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，布局合理。 （5分）3、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（2 分）4、对患有或疑似传染病的产妇有预防控制措施。（2 分）5、配备合适的手卫生设施，医务人员外科手消毒符合要求。 （3 分）6、器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。 （3分）7、母婴同室有切合实际的医院感染管理制度与控制措施。（10 分）8、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少1、无制度

35、与预防控制措施扣 2 分。2、严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处等。一项不达标扣 2 分。3、一处不符合要求扣 2 分。4、对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒。一项不合格扣 2分。5、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头开关应为非手触式；手消毒剂的出液器应采用非手触式；重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干

36、手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置；洗手流程及说明图。以上一项不合格扣 2 分。6、开包检查器械清洗情况以及包装、指示卡。一项不合格扣 2 分。7、（1）母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。（2）医护人员应相对固定，接触不同婴儿之间应进行手卫生，患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触。（3）婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。（4）母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（

37、5）产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用。（6）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。（7）母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。以上措施一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 21 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分于 5.56.5m2；每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于 1m2。（3 分）8、一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 22 -项

38、 目分 值 内容要求 评价方法 得分内 窥镜 室（40 分）1、制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。 （2 分）2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。 （5 分）3、医务人员定期进行相关的医院感染管理知识培训。 （2 分）4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。 （2 分）5、内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。(2 分)6、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。 （3分）7、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、灭菌的登记工作。 （5 分）8、现场查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法是1、无相关制度扣 2 分。2、分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；清洗消毒

39、室通风良好；不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；清洗消毒设备应当分开；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行；医疗机构设有内镜诊疗中心的，设立病人候诊室（区） 、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20 m2。一条不符合要求扣 2 分。3、科室每季度进行培训，查看培训记录。不符合要求扣 2 分。4、包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。不符合要求扣 2 分。5、查看患者就诊记录与内镜清洗、消毒、灭菌工作的记录。不符合要求扣 2 分。6、包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽） 、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所

40、采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品；多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。一项不符合要求扣 2 分。7、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间，多酶使用量、超声清洗、操作人员姓名等关键环节记录。无记录扣 5分，记录不符合规范要求扣 2 分，试剂的消耗量与诊疗量不相符扣 3 分。8、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒；附件及硬式内镜需在超声清洗器内清洗 510 分钟；多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换；内内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行

41、）第三部分 重点部门管理（500 分）- 23 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分否正确；采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时必须符合消毒管理办法的规定。 （5 分）9、内镜附件的消毒与灭菌方法符合要求。 （5分）10、每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。 （2 分）11、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。（2 分）12、内镜消毒灭菌效果的监测：消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测。 （5 分） 镜从消毒槽取出前，更换手套；采用化学消毒剂浸泡

42、灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗；当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30 分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；灭菌后的内镜按照无菌物品储存要求储存。一项不符合要求扣 2 分。9、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌；弯盘、敷料缸采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈采用高水平化学消毒剂消毒后，用水冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储

43、存。一项不符合要求扣 2 分。10、储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。一项不符合要求扣 2 分。11、吸引瓶、吸引管经浸泡消毒 30 分钟；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽擦拭消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。一项不符合要求扣 2 分。12、消毒剂进行化学监测和生物学监测；消毒剂浓度每日监测并做好记录；消毒剂在使用期限内使用；消毒后的内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜无菌检测合格。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 24 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分口

44、腔科（30 分）1、制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。 （2 分）2、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。 （5 分）3、口腔科诊疗器械宜由 CSSD 统一清洗、消毒、灭菌；有清洗消毒间的口腔科也可自行进行清洗，消毒和灭菌，但要符合相关规范要求。（6 分）4、手卫生设施及执行情况符合要求，隔离防护措施执行到位。(4 分) 5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。 （3 分） 6、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔 30 秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。 （2 分）7、口腔

45、诊疗区域内应当保证环境整洁，定期消毒。 （3 分）8、使用中的化学消毒剂定期进行浓度和微生1、无相关制度扣 2 分。2、诊疗区域和器械清洗、消毒区域应当分开；清洗消毒间布局合理，环境宽敞、通风良好，建筑材料防水，清洗去污区与检查包装区相对独立。一项不符合要求扣 2 分。3、一项不符合要求扣 2 分。4、诊室配备流动水、非手动开关、洗手液、干手设施；在诊疗操作时穿工作服、戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时戴护目镜；每次操作前、后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒；清洗、消毒或者灭菌人员操作时应根据CSSD 不同区域人员防护着装标准操作规程

46、选用口罩、帽子、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等防护用品。一项不符合扣 2 分。5、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一灭菌；口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一消毒；接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒；牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染及时清洁、消毒；采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用，一经打开，效期 4 小时。一项不符合要求扣 2 分。6、不符合要求扣 2 分。7、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通

47、风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。查消毒记录本，一项不符合要求扣 2 分。8、含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂每日监测浓度，2%戊二醛每周监测浓度；使用中的消毒剂每季度生物监测，使用中的灭菌剂每月生物监测；灭菌器应进行工艺、化学、生物监测。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分 重点部门管理（500 分）- 25 -项 目分 值 内容要求 评价方法 得分物污染监测；灭菌器的监测应符合CSSD 第3 部分要求。(5 分) 感染性疾病科（20 分）1、感染性疾病科的设置要相对独

48、立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。二级综合医院感染性疾病科门诊设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜） 、专用卫生间；三级综合医院还应设置处置室和抢救室等。 （6 分）2、为了合理使用有限的资源，可将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊、传染病科统一整合为感染性疾病科。 （4 分）3、制定感染性疾病科医院感染管理制度并落实。 （5 分）4、医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则。（3 分）1、应设在医院相对独立的区域，远离儿科病房、重症监护病房和生活区；设单独入、出口和入出

49、院处理室；不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过 4 人，病床间距应不少于 1.1m；病房应通风良好，自然通风或安装通风设施；应配备适量非手触式开关的流动水洗手设施；应设有医务人员和病人分别使用的单独通道和出入口，清洁区、潜在污染区与污染区之间标识明确，有实际的隔离屏障；清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣室、休息室与库房，半污染区为治疗室、药房（或药柜） 、医护人员穿脱个人防护装备区等，污染区为挂号收费室、候诊室、诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。一项不合格扣 2 分。2、患者通道与医务人员通道分开，发热门诊患者通道与其他门诊患者通道分开；各门诊的部分功能可以合理合并，如挂号收费、配药、化验等，医务人员可以共用，而患者不能交叉，必须有不同的窗口为患者提供服务，公共区域内的医务人员应做好个人防护与手卫生；实行挂号、诊疗、收费、配药、化验与隔离观察等“一条龙”服务模式，对场地受限暂不能实现的医院，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务；发热门诊内成人患者与儿童患者应分诊疗室；发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专