1、【病例讨论】心脏骤停（结果已出）。 2009-06-06 10:37:02 PM【病例讨论】心脏骤停（结果已出）。 更多相关内容请访问“医药家园论坛“万人专家团为您在线答疑 图(1) 2006-05-04 15:35screen.width-333)this.width=screen.width-333“ width=600 height=333 title=“Click to iew full 调整大小 心脏骤停者的心电图 01.JPG (600 X 333)“ border=0 align=absmiddle 谈谈个人看法：1.病史：男性，青壮年，发病前 20 余天有呼吸道感染史，迁延未愈
2、2.临床特点：突发心跳呼吸骤停，从发病地点到医院时间十分钟，复苏 30 分钟成功，呼吸循环稳定，瞳孔回缩3.辅助检查：1）急诊 EKG 为室颤，入 ICU 后 EKG 提示，AF，4-6ST 段上抬，2ST 段下斜型上抬；2）心肌酶谱：CK4302278202U/L，CK-MB6023623U/L；3）血象正常，白细胞不高；4）胸片、肾功能及电解质正常4.入院诊断考虑：1）急性重症病毒性心肌炎（依据：呼吸道感染病史，白细胞不高，突发室颤致心跳呼吸骤停）2）心肺脑复苏术后5.主要鉴别诊断：1）AMI：请提供冠心病病史，动态 EKG 及心肌酶谱变化（TNT 及 TNI 等）2）脑血管意外：病史不支
3、持，需要 CT 及 MRI 排除6.完善辅助检查1）急查：头颅 CT 及 MRI；超声心动图；动态 EKG 及心肌酶谱变化（TNT 及 TNI等）；病毒系列抗体；血糖；血气2）亚急查：常规检查，肝肾功能电解质，血尿淀粉酶，条件允可可行心肌活检7 监测和治疗1）监测：ICU 全程重症监护，包括持续心电、T、HR、RR、BP、SPO2、CP、神志及瞳孔变化，尿量等。尤其密切监测恶性心律失常，必要时可血流动力学监测2）病因治疗：如病毒系列抗体阳性，可行抗病毒治疗，小剂量糖皮质激素应用，可减轻心肌炎性水肿和坏死稳定心肌电活动，并可减轻脑水肿。3）支持治疗：循环支持：据 EKG 及血流动力学监测作相应的
4、处理，如再次出现恶性心律失常，可静脉持续泵入利多卡因或可达龙脑复苏：四方面（保证脑灌注、降低颅内压、降低脑代谢、脑细胞营养）呼吸支持：加强呼吸道管理（翻身、拍背、湿化、吸痰），氧疗胃肠道支持：早期鼻饲营养，可减少应急性溃疡和肠道菌郡移位内环境：维持水电介质和酸碱平衡，控制血糖等其他：后期注意监测肝肾功能及防治继发细菌感染8.预后判断大多数病毒性心肌炎能够自愈，少数重症患者死于顽固性心衰、心源性休克和顽固性恶性心律失常。结合本例患者，十分钟内开始复苏，复苏成功后心肺尚稳定，瞳孔回缩，生理反射存在，双侧巴氏征阳性等说明大脑皮层及脑干功能受损尚不严重，病情稳定后尽早行高压氧治疗，有较大可能获得满意的
5、疗效。 无关帖已编辑。 我晕死，又看不到？哪位老大给我说说嘛，我是前些日子才知道这个网站的啊。我是小县城的医生，急诊，就没有人帮我？小县城一样有急诊，一样需要学习!加密帖是少数，也有一定原因，比如避免医疗纠纷的可能等。付出收获。别太急，没加密的帖子也够学的呢呵呵。 收起来，不如大家都不看，复苏已成功，难道还害怕医疗纠纷吗？ hmjmyf wrote:收起来，不如大家都不看，复苏已成功，难道还害怕医疗纠纷吗？不好意思，大家要相互理解嘛，我把心电图解密，你分析分析 小谈一下自己的拙见。突发心跳骤停或者称为心脏性猝死（SCD）的原因有很多，但主要的有几个方面：1.冠心病：冠心病与 SCD 的关系可以
6、从急性心肌梗死，非梗死性心肌缺血，继发于心梗或缺血的心室重构这几方面考虑。2.心肌疾病：常见的有扩张性心肌病，肥厚性心肌病，致心律失常性右室发育不良等。3.心脏瓣膜病。4.原发性电生理异常：常见的有先天性长 QT 综合症以及 Brugada 综合症等。5.各种疾病引起的继发性电生理异常。6.其他循环系统疾病：如主动脉夹层等。对于该病人，楼主提供的资料：目前从病史来看既往史未能详细提供，不知道是否有其他疾病基础。根据心脏超声和造影结果来看可基本排除冠心病，以及心肌疾病和瓣膜病变。但是心肌炎的诊断目前在无病理诊断的前提下不明确。对于原发性电生理异常这方面，我个人认为 Brugada 综合症可能性比
7、较大，至于具体表现我就不说了，但是此病的诊断既往病史是十分重要的，病人有无突发晕厥？其亲属有无晕厥或者猝死？其父猝死令我更加怀疑是否存在此病。对于病人其后的处理，相信各位老师的经验比我这个刚毕业不久的菜鸟医生都要多得多。如果考虑该病，那么我想预防性应用抗心律师失常药物也是非常重要的。对于 Brugada 综合症有几个附件大家可以看一下，我只是从网上找的，希望能有点帮助。brugada.doc (50.0k) 同意楼上的。诊断为 brugard 综合征。心电图示右束枝阻滞图形，伴 ST 抬高，符合。 先声明，这患者我不同意 brugard 综合征诊断。brugada 综合征。-这个病好发于男性，
8、年轻人多见，晕厥、猝死为主要症状，有家族猝死史，心电图 1 呈右束支阻滞，通常 1-3 ST 马鞍形抬高，可有动态变化，可呈现异常正常再异常的过程，既可呈间歇性形式存在。心电图时诊断brugada 综合征的主要手段。-这份心电图没有右束支阻滞，4-6 ST 抬高，不支持 brugada 综合征4.这心电图改变还应与早期复极综合征鉴别早期复极综合征多见于青壮年等,而且随着年龄的增大而消失，年龄在 45 岁以上者更为少见，多无器质性心脏病,ECG 表现为凹面向上抬高,T 波正向高尖不对称，,R 波高和 QRS 波早期转向，导联 2 或 3R/S1.R 波降部与 ST 段相交处模糊或出现切迹,在 2
9、5 导联出现,不伴有 RBBB 等心律失常，但很少出现下必导联ST 抬高。因此也不像。待续. 1，心脏骤停的原因可能是什么？、Brugada 综合征：其父年轻时不明原因死亡。心电图表现为正常 QT 间期，右束支阻滞(RBBB )和右胸前导联(15)ST 段抬高；复苏后 12/5 心电图表现更为符合 Brugada 综合征。、急性重症病毒性心肌炎：呼吸道感染病史，白细胞不高，突发心律失常，心肌酶谱明显升高。复苏成功后第一次急查的 CK，CK-MB 是正常的不甚支持。2，图（1）的心电图诊断是什么。不是很清楚，猜一个：可能是 Brugada 综合征发作心肌受损后右室心外膜动作电位延长所致？但又不好
10、说。3，该进一步完善哪些检查？可行心电向量、42 导联心电图、头颅 CT 或者 MRI，心脏彩色超声等检查；阿义马林、普罗帕酮等药物激发试验使用有一定危险，如条件许可，可谨慎进行！4，下一步的治疗。药物和射频导管消融等治疗，植入性心脏复律除颤器（ICD）。 再看 12/5 好的心电图，不好意思，发上面的贴时没留意到 12/5 的心电图变化，这份心电图室一份典型的 Brugada 综合征心电图 1 呈右束支阻滞，通常 1-3 ST 马鞍形抬高，可有动态变化， 而 5 月 12 日的心电图则是一典型的 Brugada Syndrome 的心电图改变了。心前区导联呈不完全性右束支阻滞改变，2 导联
11、J 点明显上移，与 J 点相交处 ST 段下斜型压低，并呈“马鞍型”改变。如下图所示：screen.width-333)this.width=screen.width-333“ width=614 height=284 title=“Click to iew full 5 12.JPG (614 X 284)“ border=0 align=absmiddle 本病的治疗没有什么特殊，如果有条件的话，ICD 为当仁不让的首选治疗，因为患者父亲有不明原因“猝死史”，且心脏骤停后复苏成功，并有室颤发作证据，这都是 ICD 的强烈证据。另外，附一个我报道的案例的地址，也是一典型的 Brugada S
12、yndrome 的病案，里面附有精美的电生理图片。地址如下：http:/ (2) 不明原因的晕厥者; (3) 有 Brugada 综合征家族史者; (4) 有不明原因的心脏性猝死家族史者; (5) 无症状但心电图呈 Brugada 综合征型(J 波振幅2 mm ,T 波正立或双向,ST 段呈马鞍形抬高1 mm ,) 或型(J 波振幅2 mm ,T 波正立,ST 段呈马鞍形抬高 2 mm 或012 mV ,伴随 T 波倒置,很少或无等电位线分离;2 型,J 波374 中华 心律失常学杂志2002 年12 月第6 卷第6 期Chin J Cardiac Arrhyth ,2002 ,Vol. 6
13、No. 6 1995_注意在几天内患者心电图的动态改变。箭头所指示J 波。左图显示为清楚的1 型心电图,几天后分别出现2 型和3 型心电图改变图1 欧洲心脏病学会心律失常分子基础研究组出台的Brugada 综合征最新 专家共识报告中列出的Brugada 综合征患者的 3 型心电图表现幅度( 2 mm) 引起ST 段逐渐下斜型抬高(在基线上方仍然1 mm) ,紧随正向或双向T 波,形成“马鞍型” ST 段图型;3型,右侧胸前导联ST 段抬高 1 mm ,可以表现为“马鞍型”(saddle back) 或“ 穹隆型”,或两者兼有。Brugada 综合征心电图的ST 段改变是动态的,不同的心电图图型
14、可以在同一个患者身上先后观察到,或在应用特殊的药物如钠通道阻滞剂后观察到(图1) 。但以上心电图改变并不仅见于Brugada 综合征 ,在急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞等多种临床背景下均可出现,因此,以上“Brugada 综合征样心电图改变”只是 Brugada 综合征临床诊断的一个必要条件,而不是充分条件。三、Brugada 综合征的诊断理论上,遗传学诊断可达到很高的敏感性和100 %的特异性,但目前仅发现了一个Brugada 综合征的致病基因和 10多个突变位点,仅在20 %的具有Brugada 综合征临床表现型患者能检测出SCN5A 基因,因此,遗传学诊断距临床还很遥远。而且,静息基因携
15、带者无临床事件的短期随访结果已提示,遗传学检测是确立诊断的“金标准” 但对危 险分层很可能无帮助 6 。基于医生目前在Brugada 综合征临床诊断方面所面 临的困惑,ESC 心律失常分子基础研究组于2002 年8 月出台了最新的专家共识报告 7 ,提出了一个暂时的Brugada 综合征建议诊断标准,指出在下列情况下,应强烈考虑Brugada 综合征。11 若无其它引起心 电图 异常的情况,无论钠通道阻滞剂应用与否,右侧胸前导联(V13) 出现1 个1 型ST 段抬高(穹隆型,图 1) ,且伴以下情况之一:有记录的室颤、自动终止的多形室速、心脏性猝死的家族史( 45 岁) 、家系成员中“ 穹隆
16、型”心电图改 变、 电生理检查中室速或室颤的可诱导性、 晕厥或夜间垂死呼吸(nocturnal agnonal respiration) 7 。若仅有以上心电图特征,称为“特发性Brugada 综合征样心电图改变”,而不能称 为Brugada 综合征 7 。21 基础情况下超 过1 个以上右侧胸前导联2 型ST 段抬高(马鞍型) ,在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1 型ST 段抬高,其意义等同于以上“情况1”的1 型ST 段抬高。在伴有一个或更多的临床表现(见“情况1” ) 时,药物激发的ST 段抬高值超过2 mm 应增加Brugada 综合征的可能性。基于目前对Brugada 综
17、合征的有限认识,药物激发试验阴性者(即对钠通道阻滞剂的反应为ST 段毫无改变)不太可能患有Brugada 综合征;对药物激发的ST 段抬高 2mm 者,尚不能作结论 7 。31 基础情况下超 过1 个以上右侧胸前导联3 型ST 段抬高(马鞍型) ,在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1 型ST 段抬高,其意义等同于以上“情况1”的1 型ST 段抬高并应接受相应的疾病筛检。对药物激发的3 型ST 段抬高转变为2 型ST 段抬高,尚不能作结论 7 。对不完全符合以上建议标准(如J 波抬高幅度仅1 mm的1 型心电图表现) 但又符合一个或多个以上提出的临床标准者,应郑重考虑。多数情况下,药物
18、激发试验会揭示出Brugada 综合征。此外,对这些和其它提到过的病例,电生理检查可能有帮助 7 。以上诊断标准是迄今为止最为全面的Brugada 综合征诊断标准,但仅是基于现有有限的临床资料而推荐的而远非量化的,是一个暂时的过渡“标准” 。四、Brugada 综合征的鉴别诊断下列情况均可引起“Brugada 综合征样心电图改变”,单独应用心电图不能作出清楚的鉴别。11 急性前间壁心肌梗死;21 右或左束支阻滞;31 左心室肥厚;41 左心室室壁瘤;5 1运动负荷试验所诱发; 61 右心室梗死; 71 主动脉夹层动脉瘤;81 急性肺栓塞 ;91 不同的中枢和自主神经系统异常;101杂环类抗抑郁
19、药过量;111Duchenne 肌营养不良 ;121 遗传性运动失调(Friedreich ataxia) ;131 维生素B1 缺乏;141 高钙血症;151 高钾 血症;161 纵隔转移瘤压迫右心室流出道;171 可卡因中毒;181 致心律失常性右心室发育不良( 致心律失常性右心室心肌病,ARVC) 等。在考虑作出Brugada 综合征的临床诊断时,必须排除以上情况 2 ,7 。Brugada 综合征和急性前 间壁心肌梗死的鉴别诊 断并不难,但特别需要强调的是,由于少数急诊冠状动脉介入治疗团队对Brugada 综合征缺乏 认识,可能把一个以心前区不适、心悸的高危Brugada 综 合征患者
20、误认为是急性冠状 动脉综合征,在进行冠状动脉造影未发现冠状动脉异常后,让患者出院。这样情况在我国个别急诊冠状动脉技术团队中已出现中华心律失常学杂志2002 年12 月第6 卷第6 期Chin J Cardiac Arrhyth ,2002 ,Vol. 6 No. 6 375 1995_过,应引起重视。由于有时ARVC 的心电图表现和Brugada 综合征有所重叠,并且其心脏结构异常有时仅在尸体解剖时才被发现,鉴别Brugada 综合征和 ARVC 有时会特别困难。在作出Brugada 综合征的临床 诊断前必须认真考虑 排除ARVC。药物激发试验对鉴别诊断Brugada 综合征和ARVC 可能有
21、帮助。Epsilon 波是ARVC 的特征性表现之一,一般在V1 2导联最清楚,也可累及V34导联,但遗憾的是仅见于不到1/ 3的ARVC 患者 2 ,7 。Brugada 综合征也应与男性在正常范 围内的右 侧胸前导联ST 段抬高进行鉴别,这种正常男性的ST 段抬高与2 型或3 型Brugada 综合征样 心电图类似,药物激发试验 可以帮助鉴别 7 。五、危险分层及其争议基于Brugada 综合征代表了一个 较宽的临床病 谱,国外主要的Brugada 综合征研究系列近年来已 对这 个综合征的预后预测因素等进行了研究,并初步提出了一些危险分层指标和策略 5 ,6 。2002 年1 月,Brug
22、ada 等 5 报道了对334 例具有Brugada综合征临床表现型且无器质性心脏病的患者进行的长期随访结果,初步分析了一些临床和电生理指标对心电图表现符合Brugada 综合征的患者的 预后预测价值。这个研究把患者分为3 组,A 组71 例为心脏骤停复苏后心电图异常的病例;B 组73 例为研究期间出现原因不明的晕厥发作病例;C 组190 例为无症状的患者。根据程序电刺激(PES) 结果和随访结果,Brugada 等 5 认为,对A、B 两组即有症状的患者,必须考虑ICD 的植入。对无症状但有自发心电图异常的C 组患者,应根据PES 结果来决定是否植入ICD。若患者有可诱导的持续 性室速,应推
23、荐ICD 植入;若患者在电生理检查时不能诱导出持续性室速,不宜植入ICD。对仅在药物激发试验中出现 心电图异常的无症状C 组患者,由于在随访期间患者无心脏事件发生,因此除非有进一步的研究资料,目前不宜推荐进一步的处理策略。PES 结 果对预后具有非常好的 预测价值 。2002 年3 月, Priori 等 6 报道了对200 例Brugada 综合征患者疾病自然史的另一个研究结果,初步提出了对这个综合征的危险分层策略,并对PES 的预后价值提出了质疑。在进入该项研究的200 例患者中,86 例患者接受了PES ,通过遗传学检测手段,确定了200 例患者中28 例先证者和56 例家系成员共84
24、例患者存在SCN5A 基因突变,因此这个研究包含了迄今为止最大系列的SCN5A 突变基因的携带者。这个研究的结果表明,与未能诱导出室速或室颤的患者相比,PES 期间可诱导出室速或室颤的患者其心脏骤停的危险性并不增加,PES 在确定严重心律失常事件的高危患者方面,并无帮助;在基础状态下 ST 段无自发抬高的患者中,晕厥不_是一个危险的标志;晕厥加上基础状态下自发ST 段抬高是确定个体患者心脏事件的最强的预测因素。根据以上结果, Priori 等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada 综合征患者分 为3 组的危险分 层策略。A 组即高危组,基础状态下ST 段抬高并有晕厥发作史。在Priori
25、 等人报道的200 例患者中,有10 %的Brugada 综合征患者属于这个组,其中44 %的患者经历过心脏骤停。毫无疑问,对这组患者应植入ICD。B 组即中危组,基础状态下ST 段抬高2 mm 但无晕厥发作史。在Priori 等人报道的病例中,这组病例处于较强的心脏事件增加的危险性中但未达到统计学上的显著性,有41 %属于 这个组,其中14 %经历过心脏骤停。Priori 等人认为对这组病人的治疗尚未确定。C 组即低危组,遗传学检测阳性但临床表现型为阴性(静息基因携带者) 或经药物激发试验才出现阳性心电图表现者。在Priori 等人报道的病例中,49 %的Brugada 综合征患者属于此组,
26、在40 年的长期随访中,仅5 %的这组患者经历过心脏骤停事件。这组患者一旦出现晕厥、心悸等症状,就应立即对其重新评估。对这组病例,应避免使用强钠通道阻滞剂和三环类抗抑郁药。可以看出,对Brugada 综 合征患者的预后预测 因素、危险分层及PES 预测价值及预后意义等问题,在两大系列的报道中,存在明显不一致,甚至矛盾的现象,这主要是由于进入研究的患者样本量较小,患者又是来自于注册登记,而各中心所采用的评估方案不统一,随访的时间不一致,对Brugada 综合征的诊断标准不统一,以及各实验室PES 的方案不一致。六、总结和展望现有的资料表明,Brugada 综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性
27、心电疾病。由于部分患者的心电图常表现为周期性正常,这就容易低估Brugada 综合征的 发生率; 由于Brugada 综合征存在 3 种类型的心电图改 变且各型心电图改变对此综合征的诊断价值不一样,就可能高估此综合征的发生率 8 ;由于临床上多种原因可以引起 “Brugada 综合征样心电图改变”,导致对这 个综合征的临床诊断困难。ESC 的建议诊断标准对Brugada 综合征的3 型心电图 作了较详细描述,有助于统一对Brugada 综合征的认识和诊 断。药物激发试验是Brugada 综合征 临床诊断和鉴别诊断的重要手段。由于这个综合征代表了一个较宽的临床病谱,需要对此综合征进行危险分层,但由于目前的临床资料有限,还不可能象长QT 综 合征一样,形成一个统一的量化评分诊断标准。有关这个综合征的预后预测因素及危险分层指标等问题上,尚有争议。尽快组织大规模的国际国内多中心协作注册登记,对更多的Brugada 综合征家系和散 发病例进行更 长期的随访工作,是解决以上问题的根本途径。_
