1、第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理第一节 女性生殖系统解剖生理本节重点内容：子宫骨盆卵巢激素的生理功能子宫内膜的周期性变化一、外生殖器外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。1.阴阜：为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。2.大阴唇为：靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。大阴唇有很厚的皮下脂肪层，内含丰富的血管、淋巴管和神经。当局部损伤时。易发生出血，可形成大阴唇血肿。3.小阴唇：是一对位于大阴唇内侧的薄皱襞。富含神经末梢，极敏感。4.阴蒂：位于两侧小阴唇之间的顶端，极敏感。5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前方有尿道口，后方有阴道口，阴道口覆有一层薄膜为处女膜
2、，中央有一孔，月经由此流出。二、内生殖器1.内生殖器及其功能：内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。（1）阴道：为性交、月经血排出及胎儿娩出的通道。后穹隆可经阴道后穹隆进行穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径。在性激素的作用下，阴道黏膜有周期性变化。局部受损易出血或形成血肿。（2）子宫1）功能：为孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。2）解剖结构：子宫位于骨盆腔中央，膀胱与直肠之间，呈前后略扁的倒置梨形。子宫上部较宽称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。成人非孕时子宫长 78cm，宽 45cm，厚 23cm，宫腔容量约 5ml，重约 50g。子
3、宫体与子宫颈的比例，婴儿期为 1：2，成年妇女为 2：1，老人为 1：1。子宫峡部-子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，在非孕期长约 1cm，上端称解剖学内口，下端称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形称宫颈管。3）组织结构：子宫体：内为黏膜层（子宫内膜），中为肌层，外为浆膜层。宫颈管：黏膜为单层高柱状上皮，宫颈阴道部为复层扁平上皮，宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。4）子宫韧带：共有 4 对。子宫韧带 作用圆韧带 维持子宫呈前倾位的作用阔韧带 维持子宫在盆腔的正中位置。主韧带 固定宫颈，保持子宫不致下垂宫骶韧带 间接保持子宫处于前倾位置例题 1：关于非孕期正常成人子宫，其解剖描述
4、正确的是A.长约 78cmB.位于骨盆腔中央，坐骨棘以下C.子宫下段长约 7cmD.子宫颈管腔呈椭圆形E.宫体宫颈比例为 1：2正确答案A例题 2：与维持子宫前倾位直接有关的韧带是A.阔韧带B.圆韧带C.主韧带D.盆骶韧带E.骨盆漏斗韧带正确答案B （3）输卵管：是精子与卵子相遇结合成为受精卵的部位，也是向宫腔运送受精卵的通道。输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部和伞端。（4）卵巢：为一对性腺器官，具有生殖和内分泌功能。2.内生殖器的邻近器官：内生殖器的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。尿道：长 45cm，易发生泌尿系统感染。膀胱：位于子宫前方的囊状肌性器官。故妇科检查及手术
5、前必须排空膀胱。输尿管：从肾盂开始下行，于子宫颈外侧 2cm 处，从子宫动脉下方穿过，向前、向下而人膀胱底。直肠：前为子宫及阴道.后为骶骨，上段有腹膜覆盖，下段没有。上接乙状结肠，下接肛管，长约 1520cm，肛管长约 23cm。妇科手术、分娩时应避免损伤肛管及直肠。阑尾：位于右髂窝内，长 79cm。妊娠期阑尾的位置可随子宫增大而向上向外移位。阑尾炎症可累及生殖器官。三、骨盆1.骨盆的组成及分界（1）组成：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。（2）分界：骨盆分为假骨盆和真骨盆真假骨盆的分界-以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为真假骨盆两部分。真假骨盆分界的意义-假骨盆测量其径
6、线可间接了解真骨盆的大小；真骨盆是胎儿娩出的通道，又称骨产道。2.骨盆的平面及径线骨盆腔分为 3 个平面：（1）入口平面：共有 4 条径线：入口前后径：也称真结合径。平均值约为 11cm。人口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为 13cm。入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为 12.75cm。（2）中骨盆平面：其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有产科临床重要性，有 2 条径线。中骨盆前后径：平均值约为 11.5cm。中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为 1
7、0cm。（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支，坐骨结节间径为三角共同的底；后三角的顶端是骶尾关节；两侧为骶结节韧带，坐骨结节间径为三角共同的底。共有 4 条径线：出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为 11.5cm。出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为 9cm。出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为 8.5cm。若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm 时，一般大小的胎头可通过后
8、三角区经阴道娩出。例题 3：某孕妇，妊娠 16 周，产前检查发现出口坐骨结节间径 7cm，此时还应测量那条径线A.耻骨弓角度B.对角径C.坐骨棘间D.出口前矢状径E.出口后矢状径正确答案E 例题 4：女性正常坐骨棘间径的平均值为A.8cmB.9cmC.10cmD.1lcmE.12cmB正确答案C 四、妇女一生各阶段的生理特点1.新生儿期：出生后 4 周内为新生儿期。生理特点：生后几日内可出现乳房肿大或有乳样分泌物、阴道少量出血，短期内可自然消退。（由于女性胎儿在子宫内受母体女性激素的影响） 2.幼年期：从出生 4 周到 12 岁为儿童期。生理特点：生殖器官呈幼稚型。8 岁以后，卵巢内有少量卵泡
9、发育，但不能发育成熟。乳房和内外生殖器开始发育，女性的其他特征开始出现。3.青春期：自月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期为青春期。生理特点：月经初潮是青春期的标志。4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期为性成熟期，也称生育期。自 18 岁左右开始，持续约 30 年。生理特点：具有旺盛的生殖功能。5.围绝经期：可始于 40 岁，历时长短不一，包括绝经前期、绝经和绝经后期。女性生命中最后一次月经称自然绝经，一般发生在 4454 岁。此期卵泡不能发育成熟及排卵，致使月经不规律。 生理特点：卵巢功能逐渐减退，生殖器官逐渐萎缩。6.绝经后期：指绝经后的生命时期。一般为 60 岁后的
10、妇女，其机体逐渐老化进入老年期。生理特点：卵巢功能完全衰竭，易发生代谢紊乱。五、卵巢的周期性变化及内分泌功能1.卵巢的周期性变化：表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和黄体退化 4 个阶段。卵泡的发育与成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡开始发育，形成生长卵泡，每个月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，称为成熟卵泡，其直径可达 1520mm。排卵：排卵的时间一般为下次月经来潮前的 14 天左右，发育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面细胞变薄、破裂，出现排卵。两侧卵巢交替排卵，或一侧卵巢持续排卵。黄体形成：排卵后，卵泡形成血体。残留的颗粒细胞变大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。黄体退化：若卵子
11、未受精，排卵后 910 天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性，萎缩的黄体最后变成白体。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。例题 5：排卵一般发生在月经来潮前A.7 天B.10 天C.14 天D.18 天E.21 天正确答案C 2.卵巢功能：是产生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即内分泌功能）。3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。雌激素 孕激素子宫 促进子宫生长发育，使子宫内呈增殖期改变。宫颈黏液分泌增多，质变稀薄 使内膜出现分泌期变化，抑制子宫收，宫颈黏液分泌，稠厚卵 巢 促进卵泡发育、调节卵泡内分泌功能。 输卵管
12、 促进输卵管的运动 抑制输卵管蠕动阴 道 上皮细胞角化，阴道呈酸性，增强抗菌能力 加快上皮细胞脱落乳 房 刺激乳腺导管增生 促进乳腺腺泡增生水钠潴留 促进 抑制垂 体 正、负反馈 仅负反馈体 温 升高体温（0.5）骨 钙 促进骨钙沉积,加速骨的生长及骨骺软骨的愈合 雄激素1）雄激素是合成雌激素的前体。2）维持女性正常生育功能；维持第二性征，促进阴毛和腋毛的生长。3）促进蛋白质的合成；促进肌肉和骨骼的发育，在青春期后可导致骨骺闭合；促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。例题 6：妇女月经周期中，如为排卵，由于孕激素对体温中枢的作用，基础体温可上升A.O.10.2B.0.30.5C.0.
13、60.8D.1E.1正确答案B 例题 7：孕激素的生理作用是A.促使输卵管蠕动B.使阴道上皮的增生，角化C.提高子宫肌肉的自发性收缩D.抑制宫颈内膜的黏液分泌E.促进水钠潴留正确答案D 例题 8：某女士 28 岁，宫颈黏液分泌增多，黏液变得稀薄，拉丝度长，此种变化受哪种激素的影响A.促性腺激素B.生乳素C.雌激素D.孕激素E.雄激素正确答案C 六、子宫内膜的周期性变化及月经周期的调节1.子宫内膜的周期性变化（1）增生期：月经周期的第 514 天。（2）分泌期：月经周期的第 1528 天。（3）月经期：月经周期的第 14 天。此期雌激素水平降低且无孕激素，内膜小动脉，组织缺血缺氧而发生局灶性坏死
14、，坏死的内膜组织剥落与血液混合排出，形成月经。分期 对应月经周期 周期性变化增生期 第 5-14 天 在雌性素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞细胞呈增生状态分泌期 第 15-28 天 排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素月经期 第 1-4 天 子宫内膜功能层坏死脱落例题 9：正常妇女，月经周期的第 10 天，子宫内膜应该处于什么变化：A.增生期B.分泌期C.月经期D.月经前期E.月经后期正确答案A 2.月经的周期性调节：是通过下丘脑一垂体一卵巢轴实现的。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，即卵泡刺激素释放激素和黄体生成激素释放激素，作用是促进垂体合成、释放卵泡刺激素和黄体生成激素；垂体分泌促卵泡
15、刺激素和黄体生成激素，能促进卵泡发育，刺激排卵，形成黄体，产生孕激素与雌激素；卵巢分泌雌激素和孕激素，作用于子宫内膜及其他生殖器官使其发生周期性变化，其分泌量可对下丘脑、垂体产生反馈作用。3.月经的临床表现：指有规律的伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的外在标志之一。月经初潮-月经第一次来潮，初潮年龄多在 1314 岁之间。初潮的早晚受气候、体质、营养影响。月经周期-两次月经第 1 日的间隔时间，一般为 2830 天。正常月经持续 27 天，一般 35 天。月经量 3050ml。月经血的特点-月经血呈暗红色，主要为血液，尚有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮
16、细胞。其主要特点是不凝固，在出血多的情况下出现血凝块。月经的影响月经一般不影响工作和学习，需要注意经期卫生和休息。有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感、头痛、失眠、精神抑郁、易激动、恶心、呕吐、便秘和腹泻。 第二节 妊娠期妇女的护理本章重点内容：胎盘的功能胎儿发育妊娠期母体变化-生殖系统、循环及血液系统妊娠早中晚期妊娠临床表现胎产式 胎儿身体纵轴产前检查初诊和复诊、预产期推算、听诊、骨盆内测量妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。一般为 280 天左右即 40 孕周。自精子与卵细胞结合成受精卵开始，孕卵在宫腔着床，直至胎儿及其附属物发育成熟、排出之前的这一段时间称为妊娠期。一、妊娠生理（一）受精与
17、着床1.受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程：精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。2.着床：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。（二）胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。1.胎盘的形成、结构与功能（1）胎盘的组成：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。（2）胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重 450650g，胎盘分为子面与母面。（3）胎盘的功能气体交换。营养物质供应。排出胎儿代谢产物。防御功能：母血中的免疫物质如 IgG 可以通过胎盘各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。
18、合成功能：胎盘能合成数种激素和酶。绒毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后 10 天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。胎盘生乳素（HPL）：主要功能为：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用，促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备；促胰岛素生成作用，促进蛋白质合成；通过脂解作用，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，也是蛋白质合成的能源。雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第 10 周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。酶：胎盘能
19、合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。例题 1：构成胎盘的组织为A.平滑绒毛膜、包蜕膜、羊膜B.平滑绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜C.叶状绒毛膜、包蜕膜、真蜕膜D.叶状绒毛膜、底蜕膜、羊膜E.叶状绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜正确答案D 例题 2.有关胎盘结构功能，下述哪项不正确A.胎盘是胚胎与母体组织的结合体B.胎盘有内分泌功能C.足月胎儿胎盘约 500600gD.体积微小的病毒仍不能通过胎盘进入胎儿E.吗啡、巴比妥、抗生素可以通过胎盘正确答案D 例题 3.正常孕妇人绒毛膜促性腺激素（HCG）达高峰时是孕A.1416 周B.1214 周C.1012 周D.810 周E.68 周正确答案D 2.胎膜：胎
20、膜由绒毛膜和羊膜组成。3.脐带：脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约 3070cm，内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。脐动脉有来自胎儿氧含量较低的混合血，注人胎盘与母血进行物质交换。胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。4.羊水：正常足月妊娠羊水量约为 1000ml。妊娠早期的羊水，主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。羊水的功能：保护胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；有利于胎儿体液平衡；在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避
21、免胎儿局部受压。保护母体：临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。例题 4.关于羊水的描述错误的是A.妊娠足月时羊水量约 1000mlB.妊娠晚期羊水量少于 200ml 诊断为羊水过少C.羊水呈弱碱性D.羊水中含有大量的激素和酶E.是动态的正确答案D 例题 5.脐带内的血管是A.一条动脉一条静脉B.两条动脉一条静脉C.一条动脉两条静脉D.两条动脉两条静脉E.两条动脉三条静脉正确答案B （三）胎儿发育及生理特点1.胎儿发育：在妊娠 8 周前称胚胎；从妊娠第 9 周起称胎儿，胎儿发育的特征大致为：妊娠 8 周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。妊
22、娠 16 周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。妊娠 28 周末：肺泡型细胞产生的表面活性物质含量较少，此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可以存活。妊娠 40 周末：胎儿已成熟，身长约 50cm，体重约 3000g 或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。2.胎儿的生理特点：胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。例题 6：B 超检查可见胎心搏动的孕周为A.8 周末起B.12 周末起C.16 周末起D.20 周末起E.24 周末起正确答案
23、A 例题 7：一般初孕妇开始自觉胎动的时间是妊娠A.1214 周B.1416 周C.1618 周D.1820 周E.24 周以上正确答案B 二、妊娠期母体变化（一）生理变化1.生殖系统（1）子宫1）子宫体：妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。2）子宫峡部：孕 12 周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达 710cm。3）子宫颈：颈管腺体因受孕激素影响分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止细菌侵入的作用。（2）卵巢：妊娠黄体于妊娠 10 周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，于妊娠 10 周后由胎盘取代。2.乳房：妊娠早期开始增大，充血明显。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压
24、乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。3.循环及血液系统:循环血容量增加：妊娠 6 周起开始增加，至妊娠 3234 周达高峰，约增加 30%45%，平均约增加 1500ml，维持此水平直至分娩。妊娠生理性贫血：血浆增加多于红细胞增加，使血液稀释。心排出量增加：自妊娠 10 周开始增加，至妊娠 3234 周达高峰，维持此水平直至分娩。仰卧位低血压综合征：孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降。妊娠期血液处于高凝状态，对预防产后出血有利。4.泌尿系统：孕妇夜尿量多于日尿量。易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。5.呼吸系统：呼吸次数在妊娠期变化不大，但呼吸较深。6.消化系
25、统：妊娠早期出现不同程度的早孕反应。妊娠中晚期，肠蠕动减弱，易便秘。7.内分泌系统：垂体催乳激素逐渐增量，分娩前达高峰与其他激素协同作用，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。8.其他体重：于妊娠 13 周前体重无明显变化。以后平均每周增加 350g，直至妊娠足月时体重平均增加 12.5kg。例题 8：正常情况下，孕妇血容量平均增加A.10%25%B.18%35%C.20%35%D.30%45%E.40%55%正确答案D 例题 9：下列哪项不是孕妇血液的生理变化：A.红细胞总量减少B.血容量增高C.血沉增快D.体内白细胞总量增多E.处于高凝状态正确答案A （二）心理变化1.孕妇常见的心理反应：
26、 惊讶和震惊。矛盾心理。接受。情绪不稳定。内省。2.孕妇的心理调节：美国心理学家鲁宾（Rubin，1984）提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。促使家庭重要成员接受新生儿。学习为孩子贡献自己。情绪上与胎儿连成一体。三、妊娠诊断早期妊娠-妊娠 12 周末以前。中期妊娠第 1327 周末。晚期妊娠第 28 周及其后。（一）早期妊娠诊断1.临床表现（1）停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。（2）早孕反应：停经 6 周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠 12 周左右自行消失。（3）尿频：妊娠早期因增大的子宫
27、压迫膀胱而引起，至妊娠 12 周左右，增大的子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。（4）乳房：乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。（5）妇科检查：子宫增大、变软，妊娠 68 周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软。2.辅助检查（1）妊娠试验：免疫学方法测定受检者血或尿中 hCG 含量，协助诊断早期妊娠。（2）超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。（3）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮 20mg，连用 35 天，若停药后超过 7 天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性
28、很大。（4）基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续 18 天不见下降者。例题 10：早孕反应消失一般在妊娠A.8 周B.10 周C.12 周D.14 周E.16 周正确答案C 例题 11：下列哪项不是妊娠后乳房出现的变化：A.乳晕处皮脂腺突起B.乳头增大并着色C.乳头凹陷D.乳晕着色E.可挤出初乳正确答案C （二）中晚期妊娠的诊断1.临床表现（1）有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。（2）子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。妊娠周数 尺测耻上子宫长
29、度（cm） 手测子宫底高度（横指）12 周末 耻骨联合上 2316 周末 脐耻之间20 周末 18（15.321.4） 脐下 124 周末 24（22.025.1） 脐上 128 周末 26（22.429.0） 脐上 332 周末 29（25.232.0） 脐与剑突之间36 周末 32（29.834.4） 剑突下 240 周末 32 或略高 脐与剑突之间或略高（3）胎动：孕妇于妊娠 1820 周时开始自觉胎动，胎动每小时约 35 次。（4）胎心音：妊娠 1820 周用胎心听筒在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟120160 次。2.辅助检查（1）超声检查：B 型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动
30、和胎盘位置，且能测量胎头双顶径，观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。（2）胎儿心电图：目前国内常用间接法检测胎儿心电图。例题 12 初产妇，末次月经记不清，行产科检查，测量腹围 94cm，宫高 33cm，宫底在脐与剑突之间，其孕周估计为A.24 周B.28 周C.32 周D.36 周E.40 周正确答案E 四、胎产式、胎先露、胎方位由于胎儿在子宫内的位置和姿势不同，因此有不同的胎产式、胎先露和胎方位。1.胎产式 胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式。两轴垂直者称横产式。两轴交叉者称斜产式。2.胎先露 最先进入骨盆人口的胎儿
31、部分称胎先露，纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称复合先露。3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。五、产前检查产科初诊检查时间：产前检查从确诊早孕开始。复诊检查时间：妊娠 28 周前每 4 周检查一次，妊娠 28 周后每 2 周查一次，妊娠 36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。例题 13：指导正常孕妇产前检查的时间正确的是A.孕第 l2 周进行系列产科检查B.孕 l220 周每 4 周检查一次C.孕 2128 周每 l 周检查一次D
32、.孕 3639 周每 l 周检查一次E.孕 36 周后人院待产正确答案D （一）病史预产期（EDC）推算：计算方法为：末次月经第 1 天起，月份减 3 或加 9，日期加 7。如为阴历，月份仍减 3 或加 9，但日期加 15。例题 14：某产妇，月经周期为 28 天，未次月经是 2010 年 3 月 7 日，其预产期是A.2010 年 12 月 7 日B.2010 年 12 月 14 日C.2011 年 1 月 14 日D.2011 年 1 月 7 日E.2011 年 11 月 14 日正确答案B （二）身体评估1.听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或
33、左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。2.骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。（1）骨盆外测量：骶耻外径：正常为 l820cm。可间接推测骨盆前后径长度。耻骨弓角度：正常为 90。坐骨结节间径：又称出口横径，正常值为 8.59.5cm。（2）骨盆内测量：骶耻内径：也称对角径。正常值为 12.513cm。坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约为 1Ocm。（3）阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套。（4）肛诊：（5）绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观
34、察动态变化。（三）心理社会评估1.妊娠早期：重点评估孕妇对妊娠的态度，有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。2.妊娠中、晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。六、妊娠期常见症状及其护理（一）临床表现1.恶心、呕吐：约 50%孕妇在妊娠 6 周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12 周左右消失。2.尿频、尿急、白带增多：于妊娠初 3 个月及末 3 个月明显。3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张：孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。4.便秘：由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大
35、子宫及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。5.腰背痛： 6.下肢肌肉痉挛：是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。7.仰卧位低血压综合征：8.贫血：血容量增加导致血液稀释，出现生理性贫血。9.失眠（二）护理措施1.常见症状的护理（1）恶心、呕吐：应避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。（2）尿频、尿急：不必处理，此现象产后可逐渐消失。（3）白带增多：嘱孕妇保持外阴部清洁。（4）水肿：嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高 15。避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。（5）下肢及外阴静脉曲张：
36、孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢。（6）便秘：应养成每日定时排便的良好习惯，大便通畅，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。（7）腰背痛：指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。（8）下肢肌肉痉挛：遵医嘱口服钙剂。（9）仰卧位低血压综合征：此时若改为左侧卧位，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。（10）失眠：每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚.或喝热牛奶等方式均有助于入眠。（11）贫血：应适当增加含铁食物的摄入。如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂，应在餐后 20 分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。2.心理护理第三节
37、 分娩期妇女的护理考点与重点：影响分娩的因素胎头的径线临床的诊断产程的分期产程的护理分娩：孕满 28 周后，胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。足月产：孕满 37 周而不满 42 周分娩者。早产：孕满 28 周而不满 37 周分娩者。过期产：孕满 42 周及以上分娩者。例题 1。妊娠 37 周至不满 42 周间分娩者称为A.早产B.足月产C.难产D.过期产E.滞产正确答案B 一、影响分娩的因素影响正常分娩的因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。（一）产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力：是临产后
38、的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。具有三个特点。（1）节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产开始时，宫缩持续时间 30 秒，间歇期约 56 分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达 60 秒，间歇期可缩短至 12 分钟。（2）对称性和极性：正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散。子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的 2 倍，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。（3）缩复作用：每次宫缩时，子宫肌纤维不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短
39、，此现象称为缩复作用。2.腹肌及膈肌收缩力：腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。3.肛提肌收缩力：第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。例题 1.产力不包括A.子宫收缩力B.腹肌收缩力C.膈肌收缩力D.肛提肌收缩力E.吸引器助产力正确答案E 例题 2.临产后最主要产力是A.腹肌收缩力B.膈肌收缩力C.产妇向下屏气D.子宫收缩力E.提肛肌收缩力正确答案D （二）产道1.骨产道1）骨盆轴和产轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线称为骨盆轴。2）骨盆倾斜度：一般为 60，若骨盆倾
40、斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道：软产道组成：由子宫下段、子宫颈、阴道和骨盆底软组织。（1）子宫下段的形成：由非孕期时长约 1cm 的子宫峡部伸展形成。在妊娠 12 周时已成为子宫腔的一部分，到妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。由于子宫上下段的肌肉厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起处，称为生理缩复环。（2）子宫颈的变化1）宫颈管消失：初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。2）宫颈口扩张：随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大直至 10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。（3）骨盆底、阴道及会阴的变化：会阴体变成变薄，以利胎儿娩出。例题 3：关于
41、软产道的组成，正确的是A.由子宫体、子宫颈及阴道会阴构成的通道B.由子宫体、子宫底、子宫颈及阴道构成的通道C.由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的通道D.由子宫体、子宫下段、子宫颈及阴道构成的通道E.由子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道正确答案C （三）胎儿1.胎头颅骨：胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两颅缝交界处空隙较大称为囟门。胎头前部菱形的称为前囟，前囟也称为大囟门。后部三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。2.胎头径线1）双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床以 B 型超声测此值判断胎儿大小。一般足月妊娠时平均值约为 9.3cm。2
42、）枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均为 11.3cm。3）枕下前囟径：妊娠足月时平均值约为 9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道。4）枕颏径： （四）精神心理因素例题 4：最小的胎头前后径线是：A.枕下前囟径B.枕额径C.枕颏径D.双顶径E.双肩径正确答案A 例题 5：枕左前位胎头衔接时的径线是A.枕下前囟径B.枕额径C.双颞径D.双顶径E.枕颏径正确答案B 二、正常分娩妇女的护理（一）枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动。1.衔接：指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，
43、称为衔接（入盆）。衔接时胎头以枕横径入盆。2.下降：是指胎头沿骨盆轴前进的动作。临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。3.俯屈：胎头下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出（二）先兆临产1.不规律的子宫收缩2.胎儿下降感3.见红 为分娩先兆。正式临产前 12 天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。例题：例题 6：某孕妇，第 1 胎，妊娠 39 周来院检查，医生告之先兆临产，其最可靠的依据应是A.宫缩强度增加B.胎儿下降感C.见红D.上腹部舒适感E.尿频正确答案C （三）
44、临产诊断有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇时间 56 分钟左右，同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。（四）产程分期分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称为总产程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。1.第一产程（宫颈扩张期）：从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需 1112 小时，经产妇 68 小时。2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需 12 小时。经产妇约需几分钟至 1 小时。3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需 515 分钟，一般不超过30 分钟。产程分期 定义 初产妇 经产妇第一产程 规律宫缩至宫
45、口开全 11 12 小时 68 小时 潜伏期 规律宫缩至宫口扩张 3cm 需 8 小时，最大时限 16 小时活跃期 宫口扩张 3lOcm 需 4 小时，最大时限 8 小时第二产程 宫口开全至胎儿娩出 1 2 小时 1 小时第三产程 胎儿娩出至胎盘胎膜娩出 30 分钟 30 分钟例题 7：正常经阴道分娩的初产妇，第二产程延长是指超过A.0.5 小时B.1 小时C.1.5 小时D.2 小时E.2.5 小时正确答案D （五）产程护理1.第一产程妇女的观察和护理（1）临床表现规律宫缩：宫颈扩张：胎头下降：胎膜破裂：破膜多发生于宫口近开全时。（2）护理措施1）活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，
46、可有助于加速产程进展。2）破膜：破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。3）预防尿潴留：临产后应每 24 小时排尿 1 次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。4）产程护理A.勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每 0.51 小时一次，正常胎心率为120160 次分。B.观察子宫收缩。C.在宫缩时进行肛门检查。E.阴道检查应在严密消毒外阴后进行，戴无菌手套。初产妇宫口开全至 10cm，经产妇宫口开大 34cm 且宫缩好，可护送产房准备接生。例题 8：肛门检查不能了解.A.胎儿成熟情况B.宫口扩张情况C.先露高低D.骨盆腔情况E.有无破膜正确答案A 例题 9-1
47、3.孕妇，28 岁，G 2P0，孕 36 周，孕期检查良好。今晨起床时，自觉有一股液体自阴道流出，在丈夫陪同下步行来医院急诊。9.对该孕妇首要的处理措施是A.让其平卧，听胎心音B.立即检查其是否为胎膜早破C.立即做 B 超检查D.立即让其去做胎心监护E.立即行剖宫产终止妊娠正确答案A 10.该孕妇可能的诊断是A.见红B.胎膜早破C.晚期阴道流血D.临产E.流产正确答案B 11.鉴别该孕妇是否为胎膜早破最简单的方法是A.pH 试纸B.腹部 B 超检查C.胎心监护D.肛查E.阴道 B 超检查正确答案A 12.如果该孕妇为胎膜早破，以下哪项处理措施是错误的A.让其平卧，保胎至足月 40 周B.缩宫素
48、引产C.保持会阴部清洁，立即给予抗生素防止感染D.破膜后 48 小时，遵医嘱给与抗生素E.若出现宫缩，应给与硫酸镁抑制宫缩正确答案B 13.此时该孕妇如果分娩，那么该孕妇为A.早产B.足月产C.过期产D.流产E.晚期流产正确答案A 2.第二产程妇女的观察和护理（1）临床表现：宫缩时不由自主地向下屏气用力。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。（3）护理措施1）产房准备：2）指导待产妇正确使用腹压：3）胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。4）消毒外阴：例题 14：初产妇宫内孕 40 周，宫口开全 1 小时仍无进展，胎心率 150 次/分钟，宫缩50 秒23 分钟，产妇不断屏气用力。应立即采取的措施是A.吸氧B.行剖宫产C.阴道检查D.静推地西泮E.静滴缩宫素正确答案C 例题 15：正常分娩时，保护会阴的时间是：A.初产妇胎先露拨露使会阴后联合皮肤紧张时B.初产妇胎先露着冠时C.初产妇宫口开全D.经产妇宫口开 45 cm，宫缩规律有力时E.初产妇宫口开 45 cm，宫缩规律有力时正确答案A 3.第三产程妇女的观察及护理（1）胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，子宫
