1、太原市并东小学来访者临床资料登记表(保密)时间: 来访者: (师/生) 所属班级:一, 来访者一般资料:1,来访者人口学资料:(1) 姓名,性别,年龄,出生地,出生日期.(2) 职业,收入,经济状况,受教育状况.(3) 宗教,民族,婚姻状况.(4) 住址,邻里关系,社区文化状况(工业,商业,文化,农城结合),联系方式.2,来访者的生活状况:(1) 居住条件.(2) 日常活动内容和场所.(3) 生活方式和习惯.(4) 近期生活方式有无重大改变.3,婚姻家庭:(1) 一般婚姻状况(自由恋爱,他人介绍,包办,买卖婚姻),关系满意度(性生活,心理相容度).(2) 婚姻中有无重大事件发生,事件原因有无道
2、德文化因素.(3) 家庭组成成员,对各成员看法,各成员在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.(4) 家庭中发生的重要事件和原因,有无道德和文化因素.4,工作学习记录:(1) 对工作或学习的态度,兴趣,满意度.(2) 是否改变过职业或转过学校,理由何在.5,社交:社交网以及社交内容,兴趣大小;社交最多最密切的人有几个;能给予来访者帮助和来访者帮助的人有几个;社交中的相互影响;相互在道德和法律方面的责任感;参加集体活动的兴趣.6,娱乐活动:最令来访者感到愉快的活动;对愉快情绪的描述.7,自我描述: 优缺点的叙述特点在各方面是否有夸张或缩小.8,求助者个人内在世界的重要特点:想像力,创造性,价值观,理想,对未来的看法(希望明年和数年后发生什么事,对此的判断依据和现由,对现实能否捕捉住关键和重点).二,来访者成长史资料: 婴幼儿期,童年期,少年期,青年期.三,来访者的目前综合状态:1,精神状态:感知觉,注意品质,记忆和思维状态;情绪和情感表现;意志行为(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相对稳定性等.2,身体状态:有无躯体异常感觉,近期体检报告.3,社会工作与交往:工作动机和考勤状态,社会交往状况.四,对资料来源的可靠性进行说明:五,了解来访者以往的咨询或治疗过程,从而寻找有价值的资料以利于形成正确 的诊断 :初步诊断印象:导师意见;
