1、与视光学相关的常见眼病,同仁眼科视光学中心,眼睑病,眼睑炎症（睑腺炎，霰粒肿，睑缘炎，睑皮炎） 肿瘤 眼睑位置、功能异常和先天异常（睑内、外翻，睫毛异常，闭合不全，上睑下垂，内眦赘皮，眼睑缺损等）,上睑下垂的概念,正常人双眼平视，上睑位于角膜缘下12mm，如果上睑位置低于此界限，上睑部分或全部遮盖视轴者。,上睑下垂的分类,先天性： 1单纯性：上直肌正常或上直肌功能减退。 2合并其它畸形，如合并小睑裂等。 3合并Marcus-Gunn：临床表现及病因,上睑下垂的分类,后天性： 1外伤性：外伤引起提上睑肌切断或动眼神经麻痹。 2神经性：全身病及肿瘤造成动眼神经损害。 3假性上睑下垂：眼球凹陷或无眼
2、球等眼睑失去支撑。 4肌源性：重症肌无力。 5老年性：提上睑肌变性、肌肉拉长或出现裂孔，多伴有眼睑皮肤松驰。,手术时机,先天性： 1先天完全性者：在1岁左右手术，可行丝线悬吊术，以免弱视形成。 2先天不完全性者：应在3-6岁手术。过早手术，患儿额肌及提上睑肌发育不完善。过晚手术：患儿心理人格发育受影响；角膜散光；影响弱视训练。 3先天性伴Marcus-Gunn者：随年龄增长症状可减轻或消失，待青春期后再手术。,干眼症,又称结膜干燥症，是指各种原因引起的泪液质和量、或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。 常见症状：干涩感，异物感，烧灼感，畏光，眼
3、红，视物模糊，易疲劳，不适感等。 不适合佩戴软性隐性眼镜，轻度可佩硬性隐形眼镜,诊 断,尚无统一标准，主要根据四方面：1.症状；2.泪液分泌量不足和泪膜不稳定；3.眼表面上皮细胞的损害；4.泪液渗透压增加。 泪液分泌试验（Schirmer）312mOms/L,结膜炎,病因可分为微生物和非微生物两类 症状：异物感，烧灼感，痒，流泪等 体征：结膜充血，分泌物增多，结膜下出血，乳头滤泡，膜或假膜形成，耳前淋巴结肿大和压痛 诊断：细胞学检查，病原学检查 治疗：去除病因；局部给药为主，必要时辅以全身用药；预防传染,按病因分类,细菌性 衣原体性 病毒性 免疫性,结膜充血和睫状充血的区别 结膜充血 睫状充血
4、,起源于表面的结膜血管，呈鲜红色，越靠近穹窿部越明显 推结膜时血管可随之移动 滴0.1%的肾上腺素时充血消失,起源于角膜缘深层血管网，呈深红色，越靠近角膜缘越明显 推结膜时血管不可随之移动 滴0.1%的肾上腺素时充血不消失,分泌物,细菌性：浆液性，粘液性，脓性 病毒性：水样，浆液性 过敏性或干眼病：粘稠丝状 淋球菌性：大量脓性分泌物,结膜炎的诊治,诊断：细胞学检查，病原学检查 治疗：去除病因；局部给药为主，必要时辅以全身用药；预防传染,其他结膜病,翳状胬肉 睑裂斑 结膜结石 结膜下出血 肿瘤,角膜混浊 （白斑，斑翳，云翳，水肿）,角膜炎,症状：眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛等，常伴有不同程度的视力
5、下降 体征：睫状充血，角膜浸润混浊，角膜溃疡形成 诊断：根据临床表现即可诊断。早期应查刮片镜检，微生物培养即药物敏感试验 治疗：去除病因，控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成 分类：细菌性，病毒性，真菌性，棘阿米巴性，其他非感染性,其他角膜病,角膜变性与营养不良（老年环，营养不良，边缘性角膜变性，带状病变） 肿瘤 角膜软化症（缺VA） 先天异常（圆锥角膜，大角膜，小角膜）,晶体病,白内障晶体异位或脱位先天异常,眼外肌的解剖与生理,6条眼外肌，受第3，4，6颅神经支配 眼肌的主要作用与次要作用直肌内转，斜肌外转；上方肌内旋，下方肌外旋；主要作用：直肌转，斜肌旋 协同肌(synergist) ，拮
6、抗肌(antagonist)，配偶肌(yoke muscles) 同向运动：6个主要注视眼位及6对配偶肌 异向运动：集合，分散，集合近点68cm Sherrington法则和Hering法则,眼外肌的运动功能,6个主要注视眼位及6对配偶肌,第一眼位,右上直肌,左下斜肌,左上直肌,右下斜肌,左外直肌右内直肌,右外直肌左内直肌,右下直肌左上斜肌,左下直肌右上斜肌,斜 视,指眼位偏斜，双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时斜（间歇性斜视）。部分病人在双眼注视状态被干预下出现（隐斜视）。 分为共同性（comitant strabismus）和非共同性（incomitant s
7、trabismus）两类 定性和定量检查,斜视的病因,融合功能障碍 解剖因素 调节与集合（辐辏）因素 神经兴奋异常 遗传因素,隐 斜 视,隐斜视的定义,是一种潜在的双眼分离现象，只有在双眼同时注视状态被干预时才出现，如将一眼遮盖时。干预去除，双眼又能恢复正位。,隐斜视的特点,在双眼同时注视时，隐斜视患者双眼能很好协同，可以同时注视同一目标，但当一眼被遮盖时，被遮盖眼将移至休息的斜视位置，一旦遮盖被去除，双眼立即协同一致。 小量的隐斜度对大多数人来讲属于正常现象。 隐斜与大脑融合有关，不影响双眼视觉（有立体感）,隐斜视的分类,内隐斜 外隐斜：占绝大多数 上隐斜 下隐斜 旋转隐斜 不等隐斜,隐斜视
8、的病因,解剖因素：各种眼外肌的异常 调节因素：过度调节，产生内斜；调节不足，产生外斜 神经因素：神经支配肌肉不协调,隐斜视的症状,内隐斜：症状出现慢，多在看远时或观看快速移动的景物时出现，常为整个头痛，不适感比外隐斜更难受；定位及深觉感较差；喜欢近距离看书，个别有特殊姿势看远或看近。 外隐斜：多无症状；近距离工作后可有瞬间的字迹模糊和复视感，有眼眶或球后痛，额部头痛，偏头痛，眼睑沉重感，恶心和“神经”衰弱等。,隐斜视的检查方法,遮盖去遮盖法：遮盖一眼的正前方，迅速去遮盖，看双眼有无移动。如果被盖眼移动至正位，另一支眼不动，则为隐斜视；双眼同时移动或不动，则为显斜视。 马氏杆检查：眼交叉影不交叉
9、，影交叉眼不交叉。 三棱镜：可定量,隐斜视的治疗,无明显症状的观察 矫正屈光不正：近视+外隐斜/远视+内隐斜应足矫；反之，应低矫；屈光参差或散光应以舒适清晰为好。 仍有不适或易疲劳者：集合（辐辏）训练，调整瞳距，加用三棱镜（不舒服，年轻人用有争议） 劳逸结合：促进身体健康，缓解精神工作压力 手术：内隐斜多于外隐斜；度数大且稳定，保守治疗无效的；术后可能复发或过矫。,显 斜 视,定义和分类,定义：斜视即眼位偏斜，双眼视轴呈分离状态，部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时眼斜。 非为共同性和非共同性（麻痹性）两类,区 别 共同性 非共同性,病因不清，眼肌和支配的神经基本无病变双眼的运动多无障
10、碍 双眼分别注视时斜视角相等 多5岁前发病 无明显症状,多由外伤，炎症，肿瘤，血管病，神经系统疾病，代谢或内分泌障碍等引起 眼球运动有障碍 双眼分别注视时斜视角不相等（第二第一） 任何年龄均可发生 多有症状（复视，眩晕，代偿头位）,共同性斜视,定义：双眼视轴分离，并且双眼分别注视时斜视角相等，眼肌和支配神经基本没有病变。 病因；遗传（多基因遗传可能性大），发育（产伤，外伤，惊吓，高热抽搐等均可为诱因）,共同性斜视的分类,共同性内斜视：先天性内斜视：生后6个月内发生后天性内斜视：调节性；部分调节性；非调节性继发性及特殊的内斜视 共同性外斜视：先天性外斜视：生后1年内发生间歇性外斜视恒定性外斜视连
11、续性外斜视继发性及特殊的外斜视 垂直性旋转性斜视,调节性内斜视,好发年龄25岁 多为中度远视：故12岁以下应用阿托品散瞳 有严重弱视者不多 远视应全矫 戴镜后斜视消失，故不用手术治疗,间歇性外斜视,约占外斜视的一半 通常在1岁左右发生，5岁左右明显 看远时，受强光刺激时，愣神时明显 很少伴弱视 小部分患儿有自愈倾向，不应过早手术 手术治疗时机的选择：外斜时间增多，外斜角增大，立体视没有或消失,非共同性斜视,往往先到眼科就诊治疗 残余的小的斜视度的处理：有不适症状的可试加棱镜,斜视的检查,视力：远，近，矫正（除外弱视） 病史：家族史（多基因遗传），可能的诱因（产伤，外伤，惊吓，高热抽搐史） 检查
12、：屈光检查：斜视与屈光不正关系密切真假斜视的判断：交替遮盖法（假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mm；假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距大于70mm；假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿物、黄斑异位。）斜视角的测定：裸眼和戴镜均测，角膜映光法，三棱镜法，同视机法等,关于Kappa角,Kappa角的意义：是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。,正Kappa角 假性外斜,负Kappa角 假性内斜,斜视的定性检查,角膜映光法对于间歇性内斜视需改注视
13、调节视标诱出对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距离目标诱出 交替遮盖试验：鉴别有无斜视，偏斜方向 单眼遮盖与去遮盖试验鉴别隐斜与显斜视，交替与恒定,斜视的定量检查,角膜映光法：,10 15,2530,45,斜视的定量检查,同视机法 三棱镜法：加三棱镜至交替遮盖双眼无移动（远+近）Maddox杆加三棱镜 三棱镜加角膜映光法（Krimsky test ）：针对于不能注视或婴幼儿患者,A或V型斜视,定义：上方注视时的水平偏斜角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视，称为A或V型斜视。 检查方法：检查时上下转可超过25 o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。 结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强
14、时，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。A型相差10有临床意义，V型相差15有临床意义。,麻痹性斜视的检查,复视像检查（单条麻痹肌）条件：半暗室，光源距被检者.5，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。询问： .复视像是水平或垂直，交叉或同侧。 .复视分离最大距离方向。 .周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。 眼交叉，影不交叉；影交叉，眼不交叉。,右眼外直肌麻痹,右眼上斜肌麻痹,右眼上斜肌麻痹 右眼上转、内转、外旋 右眼像下转、外转、内旋,麻痹性斜视的检查,Hess屏检查：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布
15、，黑色幕布中央每距15 o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向。 在图形上较原标志向内收，表示肌肉功能不足，向外扩张，功能亢进。整个图形面积缩小表示麻痹眼。,正常,左眼内直肌麻痹,左眼上直肌麻痹,右眼上斜肌麻痹,右眼上直肌麻痹,Park 三步法 实用的单条垂直肌麻痹的检查诊断方法,第一步：向正前方注视时何眼为高位眼，提示高位眼的下转肌组（下直肌、上斜肌）或低位眼的上转肌组（上直肌、下斜肌）有麻痹的可能。例如：第一眼位，右眼高左眼低，可能右眼的下直肌或上斜肌，或者左眼的上直肌或下斜肌麻痹。这样8条肌肉就除外了4条。,Park 三步法（2）,第二步：向左右看时，哪侧垂直分离加大。内收位
16、时斜肌麻痹表现明显，外转位时直肌麻痹表现明显。例如：右高左低时，向左看时垂直分离加大，提示左眼的上直肌或右眼的上斜肌麻痹。这样4条肌肉又除外了2条。,Park 三步法（3）歪头试验,歪头试验（Bieschowsky test) ：头向哪侧倾垂直分离加大。阳性为斜肌麻痹，阴性为直肌麻痹。例如：刚才病例，向右侧歪头后右眼更高， Bieschowsky征阳性，则为右上斜肌麻痹。这样就判断出麻痹肌是哪个了。,歪头试验（Bieschowsky test),原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 作用：主要用于鉴别上斜肌麻痹或另一眼的上直肌麻痹 结果判断：斜视为右高左低时
17、，可能为右眼上斜肌麻痹或左上直肌麻痹。若右眼上斜肌麻痹，当头向右肩倾时，右眼明显上移，垂直斜视度增加，向左肩倾时，垂直斜视度减少，这称为Bieschowsky 征阳性。若向左侧倾斜双眼垂直斜视度增加，称为Bieschowsky征阴性，则为左上直肌麻痹。,麻痹性斜视的定量检查,需检查九个主要诊断眼位上的斜视角（角膜映光法，同视机法，三棱镜法）,代偿头位,检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。 检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。 结果判断： 面向左右转：为代偿水平肌功能不足。 下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。 头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位
18、向某肩倾斜。,斜视的治疗,矫正屈光不正 治疗弱视 非手术治疗 手术治疗,斜视治疗的预后,与患者的发病年龄、斜视的类型、开始治疗的年龄、视力和有无弱视及弱视治疗的效果、手术时机以及手术的结果有关。,弱 视,弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为儿童的1.3%3%。 弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期。 定义：眼部无器质性疾病，矫正视力低于0.9 分类：斜视性，屈光不正性，屈光参差性，形觉剥夺性 治疗：与年龄密切相关。年龄越小治愈率越高，48岁是治疗弱视的最好时机，12岁基本定型再治疗就难了。早发现，早治疗（戴镜，遮盖，训练）,弱视的程度,轻度弱视：视力为0.80.6 中度弱视：视力为0.50.2
19、 重度弱视：视力为0.1,斜视性弱视,由于一眼视轴偏斜，同一物体的物像不能同时落在两眼视网膜对应点上，影响黄斑中心注视，引起复视和视觉混淆。 复视和视觉混淆，使患者感到不适，脑皮层主动抑制由斜视眼输入的视觉冲动，该眼黄斑部功能长期被抑制，形成弱视。,屈光不正性弱视,多见于高度远视性或散光性屈光不正，双眼视力相等或相近。由于调节所限，患者看近看远都不能获得清晰物像，形成弱视。 高度近视性屈光不正？,屈光参差性弱视,屈光参差也就是两只眼的屈光度相差很大。同一物体在两眼视网膜上形成的物像清晰度不等，致使双眼物像不能融合。 视皮层中枢抑制来自屈光不正较大眼球的物像，形成弱视。,形觉剥夺性弱视,先天性或
20、外伤性白内障、角膜混浊、完全性眼睑下垂、医源性眼睑缝合等均可引起弱视。 因为以上原因，使进入眼球的光刺激不够充分，剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，产生视觉障碍，形成弱视。,弱视的治疗,了解双眼的注视性质，对弱视治疗非常重要。 弱视患者中有几种不同的注视性质： 中心注视（01度）。 旁中心凹注视（13度）。 黄斑注视（35 度）。 周边注视（5度以外）,中心注视性弱视的治疗,传统遮盖法 压抑疗法 视刺激疗法（CAM） 电脑训练,旁中心注视性弱视的治疗,后像疗法 红色滤光片疗法 倒转遮盖法 光刷疗法,防止弱视复发,坚持配戴眼镜，坚持门诊随访，维持双眼视力的平衡（巩固训练） 矫正斜视 立体视的训练,
21、屈光不正与斜视弱视的关系,屈光不正常是斜视、弱视的重要原因之一 斜、弱视常见的屈光不正为：屈光参差、高度远视、高度散光 屈光检查为任何斜视、弱视治疗的起点，并应配镜后定期复查调整,治疗,矫正屈光不正：内斜+远视和外斜+近视应全矫，内斜+近视和外斜+远视应取视力较好的最低度数 治疗弱视 微小斜视有症状可试加三棱镜 手术治疗：调节性内斜视戴镜矫正不手术，部分调节性内斜视矫正戴镜后的残余斜视度，间歇性外斜视根据情况定，其他度数稍大的均考虑手术。,双眼视觉,定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑部，神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢中将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个
22、完整的有立体感知觉的过程，又称双眼单视功能。 出生后逐渐形成，6岁左右基本完成。 大多数隐斜因大脑融合力好，不影响双眼单视 部分间歇性外斜视有双眼单视,双眼视觉形成的前提条件,双眼必须同时具有健康的视网膜感光系统、健全的眼肌定位系统、完整的视中枢神经系统。,双眼视觉的临床分级,临床分3级：同时知觉（同时视），融像及融像范围（融合），立体视觉 用同视机检查：同时视：两眼对图像有同时接受的能力融像：大脑有将双眼分别看到的部分相同，部分不同的物像看成为一个完整物像的能力。正常范围：分开-4-8度；集合+25+30度立体视觉：人眼能感知物体的立体形状及该物体与人眼的距离，或两个物体相对的远近关系。,同
23、时视,客观斜视角主观斜视角（重合点）正常值：+3-3,同时视的检查方法,客观斜视角：交替点灭左右眼镜筒的灯光，转动镜筒手柄直至眼球不动 主观斜视角：令被检者自己推动镜筒手柄直至两画片重合 只可看到一个画片者为单眼抑制，无同时视；可同时看到两个画片但不能完全重合者或虽然感觉狮子进了笼内但主观斜视角小于客观斜视角5以上，均属于不正常的同时知觉，即有同时视，但存在某种程度的斜视；可同时看到两个画片且能完全重合者，并且主观斜视角等于客观斜视角或两者相差在5以内者，有正常的同时视,融 合,正常的集合范围：，分开范围：， 垂直分开范围：，旋转融合范围,融合的检查方法,在有同时知觉情况下，进一步检查融合力
24、放入融像画片，使被检查者认清左右眼的图像的特点 令被检查者自己移动镜筒至两画片重合，无法重合者无融合功能，反之有融合功能，此时的同视机度数为其融合点 两镜筒以相同角度作集合和分开转动，直至不能融合，记录集合和分开的度数，二者之间的范围即为融合范围,立体视,其它立体视检查方法 itmus偏振光立体图：60” 随机点立体视觉检查图：40”60”,立体视的检查方法,将同视机的镜筒置于融合点处 放入立体视画片 询问被检者画片上物像的远近 不能说出层次者无立体视，反之有。,小儿远视的配镜处方,原则：根据年龄，度数，有无视疲劳、斜视和弱视分别对待。 有视疲劳、调节性斜视和弱视应配镜 年龄与远视度数相匹配可
25、观察 除调节性斜视外，常规减1D处方。但远视度数较大者，尤其年龄较小的孩子，应适当多减。,高度近视的发病率,国内：近视患者的0.72.2% 欧美：0.71.2% 日本：12.8% 平均：1.9%,高度近视的病因,遗传：高度近视遗传因素较大，多数学者认为，高度近视是常染色体遗传病。有明确家族史的患者，遗传率符合遗传规律。有的患者为基因突变。 环境：影响小，如果是环境因素造成，近视度数不会很高，发展不会一直进展，眼底病变及其他并发症轻。,病理性近视,多小学前发病 度数不断增加，多-12D以上 最佳矫正视力多低于1.0 眼轴多28mm以上 眼部并发症尤其眼底病变多见 基因遗传多明确,屈光度与视力矫正
26、,-8.00D以下矫正到正常的9898.2% -9.00D-10.00D达到97.89% -11.00D-15.00D达到30.6% -15.00D以上的约0.71% -20.00D以上的没有达到正常视力的 屈光度越高，矫正效果越低,高度近视的眼部改变,角膜：基本没改变 前房：比正常稍深一点，可并发青光眼 虹膜：无改变 睫状体（睫状肌）：变薄 晶状体：晚期易并发白内障 玻璃体：混浊，液化，后脱离 脉络膜：萎缩，新生血管形成造成出血 视网膜：变性，裂孔，网脱，萎缩 巩膜：后巩膜葡萄肿 视神经：萎缩,屈光不正的矫正,眼镜手术,PRK（1983）,LASIK（1990）,LASEK（1999）,Ep
27、i-LASIK（2003）,有晶体眼人工晶体（PR-IOL） 矫正超高度近视,超高度近视手术的必要性：厚重镜片的棱镜效果巨大的球面像差缩小的视野遗憾的外观,开展PR-IOL技术的意义,为超高度近视患者提供了可选择的新的治疗方法为屈光度数过高、角膜过薄等不适合角膜性屈光手术的患者提供了治疗机会 在保证角膜完整性的基础上，解决了透明晶状体置换手术带来的术后调节问题,PR-IOL的缺点,手术并发症 手术技巧要求高 费用贵 长期的安全性和效果不清楚,PR-IOL的病例选择：,屈光状态稳定一年以上的超高度近视 年龄2050岁 前房晶体，前房深度3.2mm；后房晶体，前房深度3.0mm 角膜内皮计数大于2500/mm2 最佳矫正视力大于0. 周边视网膜如有变性及裂孔，应提前行视网膜光凝术 无其他眼部疾病（如青光眼、色素膜炎等）和全身疾病 能充分理解手术风险,前房型晶体Verisyse植入术后，中央前房深度无明显改变,虹膜固定型晶体对虹膜的影响,局部发生了虹膜萎缩、脱色素,正常情况下PR-IOL在眼内的位置,Phakic6 Verisyse,后房型眼内镜,
