1、护 理 程 序,护基教研室 余丽红,学习目标,复述护理程序的概念和步骤 叙述评估的方法和内容 复述护理诊断的定义及组部分 解释护理诊断的分型方法 按正确格式书写护理诊断 区分护理诊断与潜在并发症,学习目标,按正确格式书写护理目标 陈述护理措施的制定、实施和评价的注意事项,护理程序 （nursing process）,是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。,护理程序的发展史,1955年，Lydia Hall首先提出“护理程序”一词 1960年前后，Johnson、Orlando等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成”，包括评估、计划、评价三步骤,护理程
2、序的发展史,1967年，护理程序发展为评估、计划、实施、评价四步骤。 1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association)评估、诊断、计划、实施、评价,评价,实施,计划,诊断,评估,五步关系示意图,评估（assessment）,是指有组织地、系统地收集资料。 资料的收集、组织和记录,资 料 的 收 集,目的： （1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据 （2）建立护理对象健康状况的基础资料,资 料 的 收 集,内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、护理对象的心理状
3、况、护理对象的社会情况生理、心理、社会目前与即往,资 料 的 收 集,资料的类型 主观资料：即病人的主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。 客观资料：指借助他人的观察、体检或借助医疗仪器或实验室检查获得的资料。,我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 病人皮肤温暖干燥，体温38C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音,资 料 的 收 集,资料的来源 病人：是资料的主要来源 病人家庭成员或与病人关系密切的其他人员 其他健康保健人员 目前及既往的医疗病历及其他健康检查记录资料 各种实验室检查和器械
4、检查的报告 参考文献,资 料 的 收 集,方法 观察 交谈 身体评估 查阅,整 理 资 料,资料的分类 按Maslow的需要层次理论分类 按NANDA的9个人类反应型态分类(分类法I) 按NANDA的分类法II进行分类 按Marjory Gordon的11个功能性健康型态分类,按人类反应型态分类，是NANDA提出的护理诊断分类方法，共包括9个反应型态： 交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持如 营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等 沟通：包括思想、情感或信息的传递如 语言沟通障碍等,关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系如：社交障碍、父母不称职
5、等 赋予价值：与人的价值观有关如：精神困扰 选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等,移动：包括躯体移动、自理情况等如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等 感知：包括个体的感觉、对自我的看法如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等 认识：对信息的理解如：知识缺乏、慢性意识障碍,感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类 健康感知健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险 营养代谢型态 如：有体温改变的
6、危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调,排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 活动运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等 睡眠休息型态如：睡眠型态紊乱,认识感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等 自我认识自我概念型态如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 角色关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等,性生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变 应对应激耐受型态如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认
7、、家庭应对无效等 价值信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两,分 析 资 料,发现异常找出相关因素和危险因素,复习,护理程序的定义 评估： 收集 内容、类型、方法、来源 整理 NANDA分类法I和II Major Gordon的11个功能性健康型态 记录 分析,护理诊断 （Nursing Diagno
8、sis）,护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,护理诊断与医疗诊断的区别与联系,侧重点病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病）反应（护理服务对象） 稳定性相对稳定不稳定，随病情发展或病程而发生变化 数目少/多,护理诊断与医疗诊断的区别与联系,医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关,护理诊断的组成,名称 定义 诊断依据 相关因素,名 称,是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 分三类 现存的/有-危险的/健康的,现存的,是对个人、家庭
9、或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,有-危险的,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有外伤的危险/有父母不称职的危险,健康的,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,定 义,是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别 压迫性尿失禁/完全性尿失禁,压迫性尿失禁个体处于在腹压
10、增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态,诊断依据,是做出该护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备,营养失调：高于机体需要量,定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的健康的有-危险的,相关因素,危险因素,相关因素来自于： 疾病发面 低效型呼吸型态：与
11、支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关,一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄,护理诊断的分类方法,字母顺序排列法 人类反应型态分类法(分类法I) 分类法II Majory Gordon的11个功能性健康型态分类法,护理诊断的陈述方式,三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法,
12、三部分陈述法,PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,例如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述法,PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有-危险”的护理诊断,一部分陈述法,P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强,书写护理诊断时的注意事项,尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与-有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有
13、关与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关,书写护理诊断时的注意事项,避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料,护 理 诊 断 举 例,体温过高 【定义】个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。 【诊断依据】主要的：体温高于正常范围。次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。,【相关因素】暴露在热的环境中、剧烈活
14、动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。,合作性问题潜在并发症（potential complication，PC）,概述：1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并
15、发症都属于合作性问题,合作性问题的陈述方式： 潜在并发症： 如潜在并发症：出血 也可简写为：PC： 如PC：电解质紊乱,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序 制定目标 制定护理措施 护理计划成文,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题,排列护理诊断的优先顺序,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题,举例,清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量,
16、举例,疼痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 知识缺乏,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,制定目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。 制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准,举
17、例,行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短 认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-,举例,情感（感觉） 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛：与胃粘膜炎性病变有关目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短,举例,一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次,目标举例,4天后 病人 借助双拐 能行
18、走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,目标的种类,短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。,举例,24小时内病人排出大便 2天内病人能顺利咳出痰液 化疗期间病人不发生感染 营养失调：高于机体需要量 半年内体重下降12公斤 每月减轻2公斤,举例,长：7天后能够自我护理人工肛门 短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时
19、，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛,书写护理目标时的注意事项,主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施 例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡,书写护理目标时的注意事项,目标应切实可行，在病人能力可及的范围内 目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常发热期间病人主诉舒适感增加 目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病
20、人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力,书写护理目标时的注意事项,一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 病人参与目标制定 关于“潜在并发症”的目标,书写护理目标时的注意事项,关于“潜在并发症”的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 潜在并发症：出血 目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救,制定护理措施,是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法 措施的类型 依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护士独立提出和采取的,独立
21、的护理措施包括： 帮助病人完成日常生活活动 治疗性的护理措施 危险问题的预防 病情和心理社会反应的观察 健康教育和咨询 心理支持 制订出院计划,制定护理措施时的注意事项,措施应针对目标和相关因素 睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关 睡前紫外线灯消毒 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关 用雾化吸入稀释痰液 科学依据 不应与其他医务人员措施相矛盾 切实可行 病人/护士/医院设备 具体，有指导性,护理计划成文,手写 计算机 表格,实施（Implementation）,实施前准备 做什么(what) 谁去做(who) 怎样做(how) 何时做(when) 实施 实施、评价、评估同时进行 实施后记录 及时
22、、准确、真实、重点突出,举例,评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱） 查看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险） 行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损） 记录病人尿量（体液过多）,实施（Implementation）,实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？ PIO记录（problem/intervention/outcome）： P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关 I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位 O：病人主诉疼痛减轻,评价（Evaluation）,是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程 收集
23、资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划,举例,预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出- 预期目标 住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损,修订护理计划,根据目标实现程度修改 收集资料是否准确？全面？ 护理诊断是否正确？ 资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断和“潜在并发症” 目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件） 护理措施设计是否得当？执行是否有效？ 病人配合否？ 出现新诊断，增加新内容,
