亲 子 关 系 声 明（婴 儿 姓 名 ）， （性 别 ）是（母 亲 姓 名 ）与 （父 亲 姓 名 ）亲 生 。母 亲 姓 名 出 生 年 月 国 籍 民 族 现 居 住 地 联 系 电 话 : 父 亲 姓 名 出 生 年 月 国 籍 民 族 现 居 住 地 联 系 电 话 出 生 时 间 : 年 月 日 时出 生 地 : 省 地 县 (市 ) 乡 村 由 (接 生 人 员 姓 名 接 生 ,与 婴 儿 关 系 因 原 因 ,未 在 医 院 出 生 。出 生 时 婴 儿 状 况 1、好 2、一 般 3、差以 上 情 况 若 不 属 实 ，愿 负 法 律 责 任 。母 亲 签 名 ： 身 份 证 号 ： 日 期 : 父 亲 签 名 ： 身 份 证 号 ： 日 期 : (或 监 护 人 签 名 : 日 期 : )证 明 人 签 名 : 日 期 :证 明 人 与 婴 儿 关 系
