1、第三节 适宜咨询对象的选择与转介,一、适宜咨询对象,心理问题和心理障碍的图示,心 理 正 常 心理障碍心理健康 心理不健康 人格障碍、神经症、其它心理问题、严重心理 精神障碍问题、部分可疑神经症,严重心理障碍,选择适宜的咨询对象,1、如何诊断异常心理？,2、如何诊断一般心理问题？,3、如何诊断严重心理问题？,4、如何诊断神经症？,5、精神病种类？症状？,（一）判断正常与异常的心理活动的三项原则。 A.主观世界与客观世界的统一性原则。 B.精神活动的内在协调一致性原则。 C.个性的相对稳定性原则。 (二)求助者具有典型意义的某些特异行为表现 (三)求助者的“求医行为”判断其为神经症或重性精神病
2、(四)求助者对症状的自知程度,一般心理问题,刺激性质现实因素激发 持续时间时间较短（持续一个月，间断二个月） 反应强度不良情绪不甚强烈（理智控制、社会功能轻度受损） 问题的内容未泛化、局限事件本身,严重心理问题刺激性质现实因素激发（较强烈、威胁较大） 持续时间时间较长（26个月） 反应强度不良情绪剧烈 问题的内容反应对象被泛化。,神经症与心理正常的分界线,评分标准： 3分：非神经症 3-5分：可疑神经症，需进一步观察确诊 6分：确诊神经症,精神病常见类型,精神分裂症是是一种持续、通常慢性的重大精神疾病，是精神病里最常见、严重的一种。 情感性精神病（affective psychosis）：以情
3、感障碍为原发性症状的精神病。经常呈现忧郁少动期和愉快多动期。 反应性精神病：由急剧或持久的精神刺激引起的精神异常。,精神分裂症的精神症状,1、妄想 2、联想障碍 3、情感障碍 4、意志行为障碍 5、幻觉 幻听 幻视 幻触、幻味、幻嗅,案例分析,妄想：脱离现实的病理性思维,1、被害妄想：病人怀疑有人阴谋加害。 2、关系妄想：患者把实际和他无关的事情，认为与他有关。 3、嫉妒妄想：患者无端怀疑配偶，指责对方不忠诚。 4、钟情妄想：多见于中年单身妇女，她们相信地位高的人爱上了自己。 5、夸大妄想：患者往往自封为发明家和改革家，常批评社会，坚信自己做出一项重大发明，从而可以改变人类的命运。案例 6、疑
4、病妄想：病人怀疑自己有病，辗转各个医院。 ,夸大妄想案例,某男，62岁，谦和威严、衣着和身、带着眼镜。 他投身于各种计划中。 他向首席部长呈送一个附有地图的计划，按照这个计划，德国可以获得许多未被别国占领的土地，但没有得到应有的感谢。 提出一个种可可树的计划，也对改进铁轨有几项发明，后来还申请过一些适合他的职位，包括驻外领事，但总是落空。 他在可以得到一个职位的希望下被骗到精神病院，他在那里协助管理工作，后来才发现他们没打算给他报酬，于是他设法寻找其他的工作，又在虚假的托词下被送到医院，并被非法扣留至今。 他痛苦地说，这就是祖国对他的服务所给予的感谢。 他说有一名叫“叭喇狗”的女人，二十多年来
5、用婚姻计划来迫害他，用各种方法和他作对，到处可以发现“叭喇狗”和同伙们的诡计。如果不是他们的阻挠，他早已是加利福尼亚的首富了。返回,2、联想障碍,思维松弛： 思维活动缺乏主题思想，内容和结构都散漫无序。尽管每句话都完整通顺，意思可以理解，但上下文缺乏联系。 思维破裂：病人的言语表现为句与句之间缺乏联系. 逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。 病理性象征性思维 以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一”，常见于精神分裂症。,思维中断 又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界
6、干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。 思维云集 主要是指思潮不受病人意愿的支配，强制性地大量涌入脑内。内容往往杂乱多变。它往往突然出现，迅速消失。患者能感到这种思想不是自己的。多见于精神分裂症。,练习,1、问他姓什么，答：“姓什么？河里没了鱼，你说怎么办？” 思维松弛（looseness of thought） 2、“鸡在叫，人生，人生，宝莲灯，保养身体。” 思维破裂 3、患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右
7、臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。 象征性思维 4、“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。 逻辑倒错性思维,3、情感障碍,精神分裂症病人情感变化的三部曲： 迟钝：情绪障碍最早涉及的是较细致的情感，病情加重后，对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习要求下降，兴趣、爱好减少。 淡漠：随着疾病的发展，病人表现呆板、冷淡无情，内心情感体验也贫乏。甚至对那些使一般人产生莫大悲哀、痛苦、愤怒、恐惧、欢乐的事件和
8、情境，也不能产生任何情感上的共鸣，而表现惊人的平淡。 情感倒错 ：情感反应在本质上的倒错 。,4、意志行为障碍,主要意志障碍： 意志减退：活动显著减少，对一切不感兴趣，呆坐，懒于工作 。 意志缺乏：缺少主动性。病人不主动与人往来，在个人生活方面也十分懒散，不顾个人卫生。严重时不理发、不梳头、不洗澡，终日卧床、呆坐，无所事事。 意向倒错：与常人的意向相反。如吃常人不敢吃的东西 紧张综合征表现为： 紧张性木僵（最明显）。不动、被动性服从，并伴有肌张力增强。如：蜡样屈曲，空气枕头。 患者的姿势经常固定不变，肢体任人摆布，即使四肢悬空或放在极不舒适的位置也能维持很久而不主动改变，如同蜡做的人一般。 紧
9、张性兴奋。木僵病人可以突然出现冲动行为，动作杂乱、做作性或带有刻板性。,案例 分析来访者有哪些精神分裂的精神症状？,一般资料：周某，女性，15岁，初三学生。 案例介绍：周某是独生女。近半年来，总对家长说学校里的同学们在背后议论她，说她不好好学习，一门心思与男生谈恋爱，觉得大家的目光都盯着自己，让她很不自在，非常生气，觉得同学们故意跟自己过不去。有时在家里都能听到别人的议论，内心很苦恼，逐渐不愿意去学校了。妈妈非常着急，强行带她来寻求帮助。 家长反映：女儿好强，不肯轻易认输，做事情就要做好，比较固执。两岁多就会背很多唐诗，上学后成绩也很好，经常受到老师表扬。学习努力，初二时因搬家而转学。两个学校
10、教学进度不一样，落下了很多课程，自己很努力，但成绩还是不理想。近半年来，变得少言寡语，生活懒散，有时甚至不洗脸、不梳头，也不愿出门。有时在家自言自语，时而兴奋时而沉没。心理咨询师观察了解到的情况：周某不能跟好地与咨询师交流，每个问题要问多遍才回答。,关系妄想,幻听,意志缺乏,思维的迟缓？思维中断？思维破裂？,back,精神分裂症的临床类型,1、单纯型 2、青春型 3、紧张型 4、偏执型 5、未分型除上述传统的四个类型外，临床上述各型部分症状同时存在，难以分型者，并不少见，称未分型 。,back,1、单纯型,其临床表现为思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等.早期可表现为类似神经衰弱症状，如注意力涣散
11、、头昏、失眠等，然后逐渐出现孤僻、懒散、情感淡漠和行为古怪，以至无法适应社会需要。 较少见，青少年起病，诱因不明显，起病缓慢，持续进行。 在发病早期，症状类似神经衰弱，亲友常常不重视，甚至会误认为患者“不求上进”，“性格不开朗”或“受到打击后意志消沉”等等。一旦怀疑其有病，往往病情已发展到较严重的程度了。 表现为：情感逐渐淡漠，对亲友表现冷淡；对批评和规劝毫不介意。性格发生改变，行为退缩，脱离现实生活，逐渐发展为人格衰退。一般无幻觉、妄想和紧张症状。 案例,一位伤心的母亲来到门诊，哭着诉说了15岁的儿子最近几年来突然变得很古怪，常常一个人在房间里呆坐，不言不语，学习成绩急剧下降，整天懒懒散散。
12、近来还经常平白无故地扭打邻居的孩子，砸烂家中的用具。不管如何打他骂他，都无法改正他的行为，令家长伤透脑筋。这位伤心的母亲想求助于心理医生，帮助矫正儿子的异常行为。心理医生经过向这位母亲了解她的孩子的性格，日常的行为表现，并直接接触、观察了这个男孩之后，诊断这位男孩子并不是故意打架和砸坏东西，而是因为他患有单纯型精神分裂症的精神疾病，故此导致这些异常行为。,单纯型精神分裂症大多发病于少年时期，所以又称为儿童精神分裂症。起病较缓慢、发病诱因不明显，发病早期会伴有头痛头昏、失眠、注意力分散、记忆力下降、精神萎靡不振等。最初不易被人发现。随着病情的进一步发展，情绪极不稳定，出现忧郁、焦虑，情感淡漠。不
13、与人交往、欺侮比其小的孩子。当出现这症状时，又往往会被人们误认为是孩子不听话，行为有问题而加以训斥，而没料到是精神、心理方面出了问题，极易耽误治疗。病情继续发展，使情感、思维、行为等方面的障碍更加严重，对外界环境毫无兴趣，既不悲伤也不高兴，有时无目的地兴奋、突然打人。一旦被怀疑有病时，病情往往已发展到比较严重的阶段。 这种类型的精神分裂症一般很少出现幻觉、妄想和紧张症状。因此，属于轻型的精神分裂症。,刘小莹（化名），现年24岁，某专科学校毕业后在某外贸部门搞财务。其身材苗条、面容姣好，虽未身着名牌服装，因会搭配穿着和修饰，故穿着打扮非常得体，显得贤淑且端庄秀丽，在读专科学校时被同学誉为“校花”
14、，整天被充满爱慕之心的男同学捧着、追着。20岁大专毕业参加工作后，开始颇受单位的男士们（尤其是未婚者)的“关注”。但近2年来，同事们渐渐发现刘小莹不再像以前那样那样梳妆打扮，穿着也不再得体，常常是邋邋遢遢的，上班迟到早退，工作效率明显下降且总是出差错，对领导、同事与家人、朋友的关心、询问不理不睬，对年老多病的父母漠不关心，不论谁问她问题均回答极为简单。 刘小莹的姑姑（一位医务工作者）来广州出差，发现其种种异常并详细询问了其父母以后，怀疑其可能有“心理问题”而带到某医科大学附属医院的精神科就诊，经详细的体格检查、实验室检查及精神检查，精神科的专家诊断刘小莹患有“精神分裂症（单纯型）。”,1、单纯
15、型常在青少年期发病， 2、起病潜隐，发展缓慢， 3、情感淡漠（对外界的刺激，反应平淡或缺乏要求，对家人，对自己漠不关心 ） 4、思维贫乏（概念减少，病人自觉脑中空空如也，回答问题虽然切题，但极为简单） 5、社会功能受到严重损害（包括人际交往能力、工作能力等）受到影响。 。 因此被确诊为精神分裂症单纯型。,刘小莹是精神分裂症单纯型的病人。诊断理由？,王某，男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时
16、心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”。他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。” 要求家人带他做整形手术。经常独自发笑。家族中无精神病患者。躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意
17、识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。医生诊断：精神分裂症单纯型精神分裂症单纯型（Simple type） 青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐
18、下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。,2、青春型,较常见，多在青春期急性或亚急性起病，病程发展较快，多在两周内达到高峰。主要表现： 情感改变突出，喜怒无常。 象征性思维、思维破裂、思维中断； 妄想； 言语增多、杂乱或自语，内容荒诞、离奇，想入非非。 动作多且无意义，令人难以理解。 幻觉生动,病例,女，17岁高中生。平素身体健康。 病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。 无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。 患者学习成绩良好，系班中优秀生。 三个
19、月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花。将家中玻璃窗打碎、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。 躯体检查和神经系统检查未发现异常。无自知力。 言语散乱。如： “今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是吃猪，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。 ”,母亲有精神分裂症病史，病发于青春期表现思维松弛，行为怪异，说话无逻辑，本能活动增加如举止轻佻主动接近异性。,3、紧张型,较少见，大多数起病
20、于中青年，急性发作，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替或单独发作，后者多见。表现为： 紧张性木僵：木僵的突出表现是运动性抑制。轻者动作缓慢、少语少动；重者终日卧床，不食不动，双目紧闭或凝视，缄默不语，可出现腊样屈曲，被动性服从。 紧张性兴奋：紧张性兴奋以突然发生的运动兴奋为特点，病人行为冲动，不可理解，言语内容单调、刻板。,某村张奶奶家的大儿媳妇，人灵手巧，把家里家外的事情理得妥妥当当，利利落落。真是里里外外一把手，乐得张奶奶嘴都合不拢，人前总要夸儿媳几句。但近半年来，张家可犯愁了，大儿媳妇要不就毫无表情的呆坐半天，要不就手舞足蹈、兴奋不已，把家闹得天翻地覆。整天脏呼呼的，怪吓人的。村
21、里人都说是“鬼魂”附体了，其家人请来巫婆神汉给驱“鬼”，也无济于事。最后，不得不把她送到医院，诊断结果原来她是患了紧张型精神分裂症。,4、偏执型,起病形式 此型最常见，多在中年，起病缓慢。 部分病人在发病数年后的相当长时间内，工作能力尚能保存，与环境能保持一定联系，人格变化小，日常生活能自理，智能完好，往往不易被发现。 临床表现 临床表现： 妄想：病人在疾病早期敏感多疑，逐渐发展为妄想。妄想内容以关系妄想、被害妄想多见，绝大多数病人数种妄想同时存在。 幻觉：幻觉可在妄想形成之前、同时或之后出现，言语性幻听最为常见，内容多对自己不利。,患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个
22、性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当!”。吸烟加多，满面愁容。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。,精神分裂症诊断标准( CCDM-3),一、症状标准至少下列2项，非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落 反复出现言语幻听 逻辑倒错、语词新作思维破裂、贫乏 情感倒错、淡漠 思维被播、中断、 紧张症、怪异、愚蠢行为 被控制、洞悉感、 明显意志减退或缺乏 原发性妄想、荒谬,
