1、第三节 烧 伤,烧伤是热力引起皮肤或其他组织的损伤，正常皮肤的烧伤阈限是45，当皮肤表面温度达70时，一秒钟内就可导致皮肤坏死。 电烧伤、火焰烧伤、烫伤以及某些化学烧伤，不但可使皮肤全程烧伤，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变。,大面积烧伤病人（20%体表面积），代谢率增高，分解旺盛，创面渗出，全身消耗增多，同时又可因感染，胃肠道功能紊乱，食欲减退而补充营养困难。 营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础，营养不良可影响创面愈合，降低抵抗力。合理营养是整个烧伤治疗过程的重要治疗手段之一。,一、代谢特点,大面积烧伤可引起机体代谢改变: 通常烧伤后
2、12天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期； 从第3天起，长达几周乃至几月，主要是分解代谢增强，出现产热过高，尿氮增多，体重减轻等症状，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期； 随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。,一、代谢特点,超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产能增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。由于烧伤后机体呈超高代谢状态，故对身体组织的破坏比任何疾病都剧烈，可使全身各系统发生变化。,(一)能量代谢,代谢率增高是超高代谢的直接表现，烧伤后代谢率增加最多，可达50-100，明显高于甲状腺功能亢进、感染和
3、其它严重创伤时的增加程度。 患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达3840，心率达120次分。,(一)能量代谢,代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。 代谢率与烧伤面积呈直线相关，烧伤的代谢率随着伤后而改变，约在伤后第6-10天升至高峰，然后随伤口愈合和感染的消失，代谢逐渐回复到正常的基础水平。,烧伤面积与BMR增高的关系,(一)能量代谢,烧伤代谢率和儿茶酚胺的量呈正相关关系。 伤口暴露导致水分的过度蒸发，从皮肤丢失水分可为正常皮肤的4倍，1000ml天，消耗能量2.47MJ。(580kcal)。 烧伤病人由于多伴高热(3840)，体温每升高1，代谢率增加10
4、-15。 感染 环境因素,(二)蛋白质代谢,烧伤后与超高代谢反应有关的是负氮平衡和细胞内其他物质，如钾、磷、锌、硫的丢失，这种分解反应与烧伤或创伤的程度大致平行，大面积烧伤后40-60小时，仍然为负氮平衡。,(二)蛋白质代谢,烧伤病人丢失氮，除了损伤部分，主要来自骨骼肌。 烧伤早期及第一周内，尿中排出氮超过摄入量，每天从尿中排出20-30克氮，当合并败血症时可高达60-70克，并持续数周。 烧伤创面渗出也是氮丢失的途径，大约每1烧伤面积第一周约丢失0.2g氮； 13体表面积深度烧伤病人，伤口渗出丢失的氮量约占丢失量的1020，更大面积的深度烧伤可达20一30。,组织分解代谢的结果是体重的丢失，
5、1g氮相当于非脂肪体组织30g，烧伤愈重，体重丢失愈大。体重丢失超过10可引起最大工作效能的迅速降低，若体内蛋白质丢失25-30，相当于40-50的体重丢失，即有生命危险。若能使烧伤病人体重丢失控制在10的范围内较为理想。,(二)蛋白质代谢,(三)脂类代谢,大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。 烧伤创面水肿液中也含有甘油三酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。 患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。,(三)脂类代谢,同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，
6、体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。 严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。,(四)碳水化合物代谢,烧伤后常出现血糖急剧增加的高血糖现象，有时在短时间内尿中也含糖，但无酮体，说明这种高血糖症与烧伤有关。因此被称为“烧伤假性糖尿病”或“烧伤应激性糖尿病”。,(四)碳水化合物代谢,烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。 血糖浓度与烧伤程度呈正相关。 烧伤患者糖耐量水平降低，其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。,(四)碳水化合物代谢,在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进
7、了糖原异生，而胰岛素是促进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。 儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。 胰高血糖素有促进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。,(五)矿物质代谢,在烧伤早期，组织细胞的破坏可引起血清钾和其它矿物质含量的升高，在分解代谢旺盛期，因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。钾、磷代谢常与氮代谢平行出现负平衡；钙仅能维持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然较高。,(五)矿物质代谢,许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。 烧伤后粪锌排出量基本不受影响，而尿锌与创面渗出
8、增多是烧伤后锌大量丢失的主要途径。 烧伤面积10%33%和34%77%的患者，平均每日尿锌排出量分别是正常人的2倍和5倍。尿中锌的排出量增加可持续2个月。 镁的变化与锌相似，尿中铜排出量的增加也会持续较长时间。,(六)维生素代谢,烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均降低。,(五)酸碱平衡紊乱,烧伤后常见的酸碱平衡紊乱包括代谢性酸中毒(多见于严重烧伤的早期)、呼吸性酸中毒(多继发于严重肺部并发症引起呼吸不畅，二氧化碳聚积)和急性缺钾性碱中毒(因发生负氮平衡使细胞内的钾离子渗出)。,二、营养治疗原则,烧伤后，机体对能量和蛋白质
9、等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等合并症，影响预后。,(一)能量,烧伤后代谢旺盛，机体产能和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，严重烧伤产能和耗氧增加，加之发热，感染等，因此对能量的需要增加，能量的供给应根据烧伤的严重程度，结合病人具体情况而定。,Curreri提出，烧伤面积50的病人每日热能需要量为： 成人：105KJ体重(kg)+167KJ烧伤面积() 8岁以下儿童：168-252KJ体重(kg)+167KJ烧伤面积()能量和氮的比例最好为628-837 KJ ：1g氮。,Reiss的建议公式如下,成人热能需要量=2lO252KJ体重(公斤)儿童热能需要量=6
10、30KJ体重(公斤),5060kcal,150kcal,(二)蛋白质,烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。 烧伤后716天时蛋白质需要量最多，每日为3.203.94gkg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。,对严重烧伤病人，每日蛋白质供给量，成人为2-3gkg体重，儿童为6-8gkg体重，是比较适宜的。据此，一个体重60公斤的烧伤病人，其每日蛋白质摄入量最好维持在120-200g之间，其中优质蛋白应占70，对维持护氮平衡极为重要。,烧伤患者的蛋白质需要量计算,成人蛋白质需要量(g)=1.0体重(kg)+3.0烧伤面积(%) 儿童蛋白质需
11、要量(g)=3.0体重(kg)+1.0烧伤面积(%)合并肾功能不全、消化系统功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。,有些氨基酸对烧伤病人是特别需要的谷氨酰胺 维持胃肠粘膜正常功能 精氨酸 代谢后产生较多的氮气，可抑制肠道菌 生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。 蛋氨酸 甲基用于合成胆碱以抗脂肪肝，又可转变为半胱氨酸参与机体解毒，保护肝脏； 赖氨酸 是合成蛋白质时最需要的氨基酸，,(三)碳水化合物,碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物400600g。,(三)碳水化合物,值得注意的是在供给蛋白质的同时，首
12、先要有充足的热能供应，才能发挥蛋白质特殊的生理功能，摄入能量和氮的比例最好是0.420.63MJ(100150KJ)：1g氮。,对于烧伤病人供给葡萄糖要适量，葡萄糖过多易产生高渗透压而导致上腹不适，静脉补给葡萄糖时，应与氯化钾、胰岛素同时输入，这样可保留葡萄糖充分转变为糖原，又可增加液体中钾的含量。食物供给碳水化物来源应以淀粉为主。,(三)碳水化合物,(四)脂肪,供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。 每日脂肪供给量可占总能量的20%30%。 成年患者每日供给量通常按2gkg计，重度烧伤者增至34gkg。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减
13、少脂肪供给量。,(五)维生素,维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见表24-4。,表24-4烧伤患者的每日主要维生素需要量,(六)矿物质,1.钠 血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在合并高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对于发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。,2.钾,钾离子存在于细胞内液中，烧伤后钾从细胞内释出，从尿和创面排出较多，易致低血钾，常与负氮平衡同时存在。治疗中随蛋白质合成增加，氮和钾必需同时补充（钾mmol:氮g=56:1 ），以促进氮的有效作用。其它元素如磷、镁、锌、铁
14、、铜、碘等均应充分供给，以利改善全身营养状况和促进伤口愈合。,3.锌,机体含锌总量的大约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合县有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。,4.磷,磷可使二磷酸腺苷进一步磷酸化为三磷酸腺苷，对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。 另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。,5.水分,治疗严重烧伤病人，创面失水（25烧伤面积%) 体表面积m2=ml/h维持水分平衡非常重要，输液减少后，
15、应让病人多饮水，保证每日食物含水量及饮水量达2500-3500ml，以免导致高渗性脱水，体温升高、气管切开的病人应增加水分的补充。,三、营养治疗,应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及合并症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。,(一)食物选择,1.肠内营养 (1)休克期：以清热、利尿、消炎、解毒为主，补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，尽量保护食欲。可以少量供给米汁、牛乳、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。,(1)休克期,每日蛋白质供给量10-15g，碳水化合物90-l00g，热能400-500千卡(1.67-2.09MJ)，少量多餐。,（2）感染期,继续利尿、
16、消炎、解毒，此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，改善负氮平衡，保证供皮区再生和植皮成活率，补充优质蛋白质，占总蛋白70。 开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐渐供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛乳、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。 膳食性质采用半流质或饮食。总能量供给2500-3000千卡(10.45-12.54MJ)，蛋白质供给120-200g，脂肪70-100g，碳水化物350-450g，少量多餐。,(3)康复期,应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛乳、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。,2
17、.肠外营养,采用肠外营养可经中心静脉插管输入以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸(4.25%)溶液为主的静脉营养液。在烧伤的分解代谢期，每日可通过中心静脉供给12.5520.92MJ(30005 000kcal)能量和100200g蛋白质。 长期采用肠外营养时，要注意补充必需脂肪酸、多种维生素和矿物质，必要时加入ATP、辅酶A和胰岛素。,2.肠外营养,一般可采用GIKC合剂，G是10%葡萄糖溶液，I是胰岛素(葡萄糖与胰岛素的比例为1IU胰岛素：45g葡萄糖)，K是15%氯化钾溶液，补钾浓度为0.3%，C是维生素C。在实施TPN过程中，应每日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。,(二)营养
18、治疗途径,1.肠内营养 (1)经口摄食：经口摄食完全符合正常生理，是营养治疗的首选途径。 经口摄食必须由少量试餐开始，逐渐增加数量，以免发生急性胃扩张和腹泻。,1.肠内营养,烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食l2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少量流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50100ml，每日3次。,1.肠内营养,患者适应后再依次供给流食、半流食和软食，少量多餐，每日68次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以形成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症； 及早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的发生。 烧伤患者试餐
19、饮食、流质饮食举例见表24-5和表24-6。,表24-5烧伤试餐食谱,表24-6烧伤流食食谱,口面部严重烧伤而不能口服，或拒绝经口摄食时，可采用管饲营养。 最常用的方法是鼻一胃管饲。 开始时浓度要低，输入速度要慢，成人为4050mlh，7天后可增加到l00150mlh。管饲膳食不宜太稠，则会引起恶心、呕吐，蛋白质过多时还可导致高渗性脱水。,(2)管饲营养,(2)管饲营养,上消化道烧伤，可行空肠造瘘，经瘘管进行管饲。 开始应先滴注生理盐水或5%葡萄糖试食，待患者适应后再给予能全素、安素、立适康等要素营养剂。 肠内营养液最好在输液泵控制下24小时持续输入，开始为40mlh，以后增至120mlh，温度要保持在4042。若消化吸收功能良好，且无乳糖不耐受症，亦可应用混合奶。烧伤用混合奶食谱举例见表24-7。,表24-7烧伤用混合奶食谱举例,2.肠外营养,对于严重消耗及由于胃肠道功能紊乱和并发应激性溃疡、消化道大出血、败血症、肠梗阻、长时间腹泻而不能采用肠内营养的患者，需实施肠外营养。另外，经口摄食或管饲营养不能满足患者需要时，可同时采用肠外营养，经周围静脉输注等渗营养液。临床实践证明，将4%氨基酸溶液和4%6%葡萄糖溶液同时输注，效果最佳。,
