1、 监督备案号： 档 案 号： 南京市建设工程安全监督备案申报表工程名称 申报单位 （公章）申报日期 联 系 人 联系电话 南 京 市 建 筑 安 全 生 产 监 督 站 制申 报 须 知一、申报程序1、申报单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。3、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。 建设工程安全监督备案申报表 、 建设工程安全监督通知书均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）
2、。2、项目专职安全员配备应符合建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法要求，即总承包单位：1 万 m2以下（或工程合同价在 5 千万元以下）工程至少 1 人；1-5 万 m2（或工程合同价 5 千万元-1 亿元）的工程至少 2 人； 5 万 m2及以上（或工程合同价 1 亿元及以上）的工程至少 3 人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少 1 人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在 50 人以下的，应配备 1 名，50人200 人，应配备 2 名，200 人及以上的应配备 3 名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表，各安
3、全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。今有我单位施工（建设） 工程按照国务院 393号令建设工程安全生产管理条例 、建设部 91 号令建筑工程施工许可证管理办法 、南京市政府2005237 号令南京市工程施工现场管理规定和建质200987 号危险性较大的分部分项工程安全管理办法及相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。序号 申报资料 证书（合同）号1 规划许可或工程项目立项批文2 施工中标通知书 （原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）3 施
4、工合同 （经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）4 企 业 安 全 生 产 许 可 证 （原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）5 施工现场安全管理网络及安全技术措施方案 （经施工单位审批、现场总监审查）6 施工现场平面布置图7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表8 工程项目安全事故应急预案 （经施工单位审批、现场总监审查）9 项目经理安全生产知识考核合格证书 （原件）10 专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书 （原件）11 建筑工程意外伤害保险协议和收费发票12 其他需要的文件安监站审查意见：审查人：年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称 工程地点开 竣 工 日
5、期 所属区域工程类别 工程等级 建筑面积 （m 2）工程概况工程造价结构层次（单体工程数量） 安全文明施工目标单位全称 组 织 机 构代 码 法 定代 表 人项 目 负 责 人 手机号码建设单位单位地址单位全称 组 织 机 构代 码 资质等级法定代表人 资 质 证 书 号 手机号码项目总监 证号 手机号码安全监理人员 证号 手机号码监理单位安全监理人员 证号 手机号码单位全称 组 织 机 构代 码 资质等级法定代表人 办公电话 手机号码项目经理 资格证号 手机号码证 号 手机号码证 号 手机号码证 号 手机号码总包单位专 职 安 全 员证 号 手机号码单位全称 组 织 机 构代 码 资质等级法
6、定代表人 办公电话 手机号码项目经理 资格证号 手机号码专 职 安 全 员 证 号 手机号码专业承包单位专 职 安 全 员 证 号 手机号码单位全称 组 织 机 构代 码 资质等级法定代表人 办公电话 手机号码项目经理 资格证号 手机号码专职安全员 证 号 手机号码专职安全员 证 号 手机号码劳务分包单位专职安全员 证 号 手机号码拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况序号 设备名称 规格型号 数量 备注是否符合远程监控安装条件 是 否说明：满足下列条件之一且工期在 6 个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。1、18 层以上高层建筑；2、单体建筑面积达到 10000m2 以上或群体建筑面
7、积达到 30000m2 以上的房屋建筑工程及工业厂房；3、高度 50m 以上的构筑物；4、1000m 2 以上（含 1000m2）的深基坑工程。危险性较大的分部分项工程清单序号 分部分项工程名称分部分项工程规模及数量是否属于超过一定规模危险性较 大 分 部 分 项 工 程预计施工时间预计解除时间备注1 基坑支护、降水工程2 土方开挖工程3 模板工程及支撑体系4 起 重 吊 装 及 安 装 拆 卸 工 程5 脚手架工程6 拆除、爆破工程7 其它采取安全管理措施:说明1、 分部分项工程名称、规模和预计施工时间必须填写；2、 表中“分部、分项工程名称、规模”按危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建
8、质【2009】87 号）文中附件一、二中涉及的分部分项工程名称、规模填写；3、 危险性较大的或超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理措施不够填写， 可另附相关材料；4、建筑工程中如不含有上述分部分项工程的，应由备注栏中说明“无” 。意 见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。施工单位（公章）年 月 日意 见监理单位经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。监理单位（公章）年 月 日意 见建设单位经我单位审核，施工单位报送的安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序号 工程类别 一等 二等 三等一般房屋
9、建筑工程28 层以上；36 米跨度以上（轻钢结构除外） ；单项工程建筑面积30000 平方米以上14-28 层；24-36 米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000 平方米14 层以下；24 米跨度以下（轻钢结构除外） ；单项工程建筑面积 10000 平方米以下高耸构筑工程 高度 120 米以上 高度 70-120 米 高度 70 米以下一房屋建筑工程住宅小区工程 建筑面积 12 万平方米以上 建筑面积 6-12 万平方米 建筑面积 6 万平方米以下装饰装修工程 单项工程合同额 1000万以上 单项工程合同额 100-1000 万元 单项工程合同额 100万元以下二单独装
10、饰装修工程 幕墙工程单体建筑幕墙高度50 米，或面积6000 平方米单体建筑幕墙高度50 米,且面积6000平方米三 安装工程水电安装工程设备安装工程消防工程单项工程合同 1000 万元以上单项工程合同额 100万-1000 万元单项工程合同额 100万元以下四 土石方工程 基坑开挖深度 5m 以上 基坑开挖深度 3-5 m 基坑开挖深度 3m 以下五 地铁轻轨工程 各类地铁轻轨工程六 桩基工程 不分等级七 吊装工程 不分等级“以上”包括本数， “以下”不包括本数。施工现场平面布置图建设单位负责人 总监理工程师施工单位技术负责人 项目经理施工现场平面布置图：现场负责人签字：施工单位（公章）年
11、月 日现场负责人签字：监理单位（公章）年 月 日现场负责人签字：建设单位（公章）年 月 日注：1、施 工 现 场 平 面 布 置 图 设 计 应 符 合 “边 界 清 晰 、 围 护 美 观 、 场 内 平 实 、 物 料 整 齐 内 卫 达 标 、文 明 有 序 ”的 总 体 要 求 ， 并 做 好 功 能 齐 全 、 布 局 合 理 、 图 示 、 标 清 晰 ；2、本表作为安全监督备案的附件材料。施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人 总监理工程师施工单位技术负责人 项目经理序号 交底项目 交底情况1 毗邻高压线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深
12、基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10 其他可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（公章）年 月 日见证方负责人签字：监理单位（公章）年 月 日接收方负责人签字：施工单位（公章）年 月 日注：1、本表内容如填写不下应另附页；2、本表作为安全监督备案的附件材料。
