1、ICU 特护记录单书写规范2013-6-16 制定一、眉栏包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码1、 年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。2、 医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。3、 页码：不要写错。二、日期：正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。注意零点时换日期。三、时间：原则每小时记录，特殊情况随时记录。四、体温：原则入科即测体温，以后每 4 小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于 39 度时，处理完应于 30 分钟后复试记录。 （举例：病人体温 38.4 度，末梢凉，通知医生。应记为：病人体温 3
2、8.4 度，末梢凉，通知医生，遵医嘱.，四肢保暖。 ）通知医生后，应有后续处理与观察记录。五、疼痛评分：视觉模拟评分法 VAS评分标准：在纸上画一条 10cm 的横线，一端为 0，表示无痛，令一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛， ，让病人根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。0 分： 无痛3 分以下： 有轻微疼痛，患者能忍受。4-6 分： 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受。7-10 分： 患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。备注：此评分法适用于清醒且能合作的患者，自己能够在医务人员画的线上做标识，表示疼痛程度，不能自己做标识的不用评此项。六、神经系统：每小时记录 1 次1、 神志：
3、分为清、不清 GCS 评分、镇静 Ramsay 评分，三项只填写其中 1 项。记录时与管床医生沟通，保持一致。 意识清的，每小时直接打钩。 意识不清的，每小时进行 GCS 评分GCS 评分睁眼反应（E）4 分：自然睁眼3 分：呼唤会睁眼2 分：有刺激或痛楚会睁眼；仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2 分。1 分：对刺激无反应。语言反应（V）5 分：说话有条理4 分：可应答3 分：可说出单字，只能说简短句或单个字。2 分：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1 分：无任何反应。T 分：因气管插管或气管肢体运动（M）6 分：可依指令动作。5 分：施以刺激时，可定位出疼痛位置。4 分：对疼痛刺激有
4、反应，肢体会回缩。3 分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲。2 分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势。C 分：因眼肿、骨折等不能睁眼。切开而无法正常发声。D 分：平素有语言障碍史。1 分：无任何反应。GCS 评分方法：得分为 E+V+M 的分值总和。如 E2V2M1，则 GCS 评分为5 分；如病人气管插管，E2VTM1，则记为 3T；如病人眼肿胀不能睁眼，气管插管，ECVTM1 则记为 1CT。备注：数字记于前，字母记于后。昏迷程度判断：15 分： 表示意识清楚。12-14 分：为轻度意识障碍。9-11 分： 为中度意识障碍。8 分以下：昏迷备注：运动评分左右侧肢体可能不同，用较
5、高的分数进行评分。镇静 Ramsay 评分Ramsay 评分1 级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2 级 清楚：患者合作、定向力良好或安静3 级 清醒：患者仅对命令有反应4 级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应敏捷5 级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6 级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应充分镇静：Ramsay 评分 2、3 级诊断和治疗性操作：Ramsay 评分 5、6 级使用咪唑安定 3-6 小时评估一次，丙泊芬 0.5-3 小时评估一次，评估后调整镇静剂量，ICU 病人理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。镇静过程中实施每日唤醒计划，每日早上 7:00
6、-7:30 停药，记录开始清醒时间，评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态，躁动或不配合，静注 3-5mg 咪唑安定。备注：Ramsay 评分及每日唤醒计划适用于神志清醒的病人。神志填写说明：a) 神志清的在“清”一列打钩。b) 神志清镇静的在镇静评分列打钩。c) 神志不清或因不清烦躁而镇静的进行 GCS 评分。d) 原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，清醒时记“清” ，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。e) 脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未醒，术后 6 小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行 GCS 评分。2、 瞳孔：每小时评估一
7、次大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝” ，左右反射不一样时应分别记录。七、循环系统：1、 脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。2、 心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处理经过及后续观察、处理。窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。3、 血压：每小时记录一次，如有变化及时通知医生处理，并有记录，有处理后 的观察记录。4、CVP：有中心静脉置管者每班下班前测
8、量、记录一次，正常值为 4-12cmH2O，如有异常及时通知医生处理，并有记录，有处理后的观察记录，随时加测。八、呼吸系统：1、呼吸频率：每小时记录一次，8-20 次正常，超过 25 次/ 分应通知医生，加强观察。2、氧疗方式/流量升/分：氧疗方式分为面罩或鼻导管吸氧，记录时应注明。根据医嘱调节氧流量，低流量 1-2L/分，中流量 3-4L/分，高流量 5L/分以上。按医嘱如实记录。3、SaO2%：每班记录一次，正常应大于 95%，低时应检查血氧指套及末梢温度，观察病人情况，判断为异常时应通知医生。4、痰性质：每次吸痰时都应评估痰液性质并记录，记录痰液性状编号即可。数值1 2 3 4 5 6
9、7 8 9意义黄 I 黄II黄III白 I 白II白III血 I 血II血III 黄、白、血指痰液的颜色分别为黄色、白色，血性痰。 IIIIII为痰液粘稠度的等级，分别为：I： 痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。II： 痰的外观较 1 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净。III： 痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。记录的内容为痰液颜色与粘稠度的综合评估，如情况复杂不好记录，可在护理病情记录栏描述，如：病人痰液黄 III，痰中带血丝，通知医生，遵医嘱继续观察。5、床头抬高 D：每小时记录一次，
10、为预防呼吸机相关性肺炎，防止胃内容物反流，人工气道患者如无禁忌应持续抬高床头 30-45 度，病人左右交替侧翻身即可。九、呼吸机工作条件1、呼吸机型号/插管深度：每班记录一次，如有变动，随时记录。应如实记录呼吸机型号，插管深度一般为：成年男性 22-24cm,女性 20-22 cm，如遇特殊情况，灵活评估。2、呼吸模式/辅助频率：每班记录一次，如有变动，随时记录。3、VT 或 PC：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。4、PSV/PEEPcmH2O：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。5、FI O2%：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。十、气囊压力 cmH2O：每班监测记录一次，正常值
11、 25-30 cmH2O。十一、 卧位分类：数值 1 2 3 4 5 6 7 8意义 平卧 斜坡位30-45度左侧卧位右侧卧位端坐卧位俯卧位 半卧位 “V”型体位填写说明：每次体位变动都应填写，组合体位注意填写时不要出错，如 2.3,2.4可以，1.51.62.5,3.5 等则无法组合。十二、 压疮 Braden 评分：每班一次。十三、 皮肤黏膜：入科时有异常即记录，中间发现异常及时通知护士长或组长共同评估记录。十四、 护理措施 1、使用床档/适当约束：每小时观察记录一次。 。2、翻身叩背吸痰：规定一般病人 2 小时一次，特殊情况特殊对待，如压疮病人，痰多病人，做后及时记录。3、导尿管护理：每
12、小时观察记录一次。4、口腔护理/会阴护理： 口腔护理：无人工气道者每日 2 次，8 点、20 点执行，有人工气道者 6 小时1 次，时间为 2 点、8 点、14 点、20 点。口腔分泌物多者及时口腔冲洗。 会阴护理：所有病人每日 2 次，8 点、20 点执行，分泌物多，有异味者及时清洁。5、晨晚间护理：指起床与入睡的护理，包括整理床单元，洗脸等，于早 7:00，晚 8:00 执行，记录。6、静脉置管护理：应每小时观察记录一次，7、引流管护理：应每小时观察记录一次8、胃管护理应：每小时观察记录一次9、肢体功能锻炼：根据医嘱如实记录。10、 物理降温物理降温方式 1、酒精擦浴 2、温水降温 3、冰
13、袋降温 4、冰毯降温 5、冰帽降温病人体温大于 37.5时，应通知医生，遵医嘱采取降温措施，做好记录，并于 30 分钟后再次记录处理后效果，如无效，病人体温未降或升高，应继续遵医嘱采取措施。十五、 用药不可填写商品名，应与医嘱保持一致。1、泵入药物：使用时记录，并记录泵入速度，每次接班后的第一次记录也应记录使用中药物的泵速。2、药物剂量用法：十六、 入量（ml）1、口入或管饲量：正确执行医嘱，正确记录，特别是小儿进食量与频次。定时补水的高钠病人。2、静脉入量：每部液体、泵入药应在相应位置记录液体量，液体量应为“液体+ 药物 ”的总量，本班结束相加。3、总入量：每班总结后用红笔划双横线，双横线要
14、规范画于数字下。十七、 出量（ml）1、尿量2、胃液3、痰4、大便5、引流6、总出量填写说明：应正确计算入量与出量，所有数值不可涂改，不可划双横线批掉。十八、 护理病情记录：应如实填写，记录处理及观察经过。a) 新入：患者因*就诊，经 ICU 医生会诊，经口气管插管后于 0:00 收入ICU，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入。入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图。b) 术后转入：患者因*入住*科，今日于全麻下行*手术，术后于 0:00转入 ICU 监护，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，带入气管插管、尿管，*引流管*条。入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电
15、图。c) 病房转入：患者因*入住*科，今因*经 ICU 医生会诊经口气管插管后于 0:00 转入 ICU，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图，导尿。d) 接班记录：开头空两格，应将接班时病人状况从头到尾描述一遍。e) 死亡：经过*分钟的抢救，无效，做心电图示直线，患者死亡于 0:00，尸体已料理。f) 自动出院：00:00 患者家属签字自动出院。填写说明：1、应用医学术语，书面语言，描述规范。所有记录开头空 2 格，同一时间的记录，上一行写完后再写下一行，字字迹工整，清晰可辨。举例：更换气切纱布 应记为气管切开处换药血滤上机血滤下机 应记为血液滤过开始、结束。2、及时记录处理观察结果，能够体现病情变化及观察处理过程。3、前面无法记录的，此栏应描述。如温开水 300ml+口服补液盐半包洗胃，温水 10ml+大黄 10g 灌肠4、 异常生命体征通知医生后未处理的，记录为：医嘱未做特殊处理。5、 时间写 0:00，不写汉字。十九、 签名：每个点结束应有签名每次护理病情记录结束应有签名每页结束最后一行应有签名。
