1、呼吸内科 齐志江,肺 结 核,概 述,定 义 结核病是结核分支 杆菌感染引起的慢 性传染病,其中肺结核的发病率最高.,流行病学 (epidemiology),全世界1/3人口曾受到结核分枝杆菌感染 全世界结核病人约2000万，每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AIDS/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万 菌阳患病率0.16%(160/10万) 全国传染源200万 涂阳 0.122%
2、(122/10万) 全国约有150万 死亡（1999年）13万/年 相当于其他传染病死亡人数总和的2倍 Tb菌耐药率 初始耐药18.6%获得性耐药46.5%初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1% 中青年患病多61.6%，西部地区患病率高,一、病因-结核杆菌,结核分支杆菌：人型、牛型 、鼠型、非洲型痰涂片抗酸染色（+）菌-约5%为其 他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,MTB长14um，宽0.20.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性， 无内外毒素。其特点有：1，多形性：典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌，其他形态有T、Y、V、球形、丝状等
3、。2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。,3，生长缓慢：其增代时间为1420h。生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落 4，抵抗力强： 抗干燥，抗潮湿，抗寒冷； 抗一般消毒剂及杀菌剂； 抗吞噬细胞消化，易产生耐药性,5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答有关。,6，有四种不同代谢群：A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染性强，存在于细胞外。如空洞中。B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环境，氧含量少。C群：偶然
4、繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任何药物对其无作用。,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,灭菌方法,二、结核病发生、发展,三，结核病在人群中的传播 （一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。 （二）传播途径：1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核；3，皮肤感染；4，生殖道感染。,二、结核病发生、发展,（
5、三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。（四）影响传染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB)的多少、空间含MTB微滴的密度及通风情况，接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。,二、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？取 入侵结核菌的数量、毒力决于 机体免疫力和变态反应高低,二、结核病发生、发展,1. 原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis)初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、 变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、 血行播散。,二、结核病发生、发展,2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫 主要是细胞
6、免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,结核病免疫反应与变态反应,(脂质成分)致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化 (蛋白成分) CD8+ T淋巴因子组织坏死细菌和组织均死亡病理免疫状态(型变态反应),免疫反应与变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈灶反应渗出、干酪坏死 全身反 应Tb中毒症状 其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,免
7、疫反应与变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象） Tb菌初感染鼠1014D局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力） Tb菌再感染鼠23D局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力),二、结核病发生、发展,3. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,二、结核病发生、发展,3. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,病理特征,病变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理特征渗出 低 较强 多 强 浆液性或浆
8、 液纤维素性炎增生 较强 较弱 少 较低 结核结节干酪样 坏死 坏死 低 强 多 强 干酪样坏死,三、病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,三、病理改变,2、增生 大单核巨噬细胞 吞噬Tb菌类上 皮细胞、郞汉斯 细胞、周围淋巴 细胞聚集结核 结节,三、病理改变,三、病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强 或变态反应过强 干酪坏死空洞形 成,四、临床表现,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,起病缓慢，（轻者可无症状）,结核中毒症状,呼吸道症状,咯血原因,炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病
9、破裂；硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应 其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云
10、雾状、 淡薄、边 缘模糊阴 影,诊断方法- X线特点,干酪病灶密度较高、 浓密不一,诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现 透光区,诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结 病灶 斑点条索状、 结节状、 密度高、 边缘清楚,诊断方法- X线特点,病变常在上肺部， 多种不同性质病变 混合存在，时间长,诊断方法- -痰菌检查,反复多次检查（3次）涂片抗酸染色： 普通涂片 100000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 动物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNA,诊断方法- -结核菌素试验,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（Purifie
11、d Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,1951年WHO推荐Lot NO49608结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为国际标准，称PPD-S。1995年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂吐温（Tween）80加到结核菌素。称为PPD-RT23，用流行病学调查。,诊断方法- -结核菌素试验,l 标准剂量和标准技术因为存在敏感性和特异性的互相依赖关系，最好的平衡剂量为5单位PPD-S，2单位PPDRT23 相当于5单位PPD-S 。标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射量为0.1ml（含5单位），72小时
12、测量硬结直径。,结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺
13、陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（三）临床分型及诊断要点,1998年中华结核病分
14、会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,原发综合征：多见于儿童 ，多有接触史，PPD实验强阳性，X线表现为哑铃型阴影 支气管淋巴结结核：,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis),多见于儿童、青少年，多同时伴有原发性肺结核，也见于成人 起病急，高热，约一半患者合并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难 全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，淡红色粟粒疹，脑膜刺激征，1/3患者脉
15、络膜结节 X线：大小、密度及分布三均匀粟粒状结节阴影，直径约2mm 亚急性及慢性者X线呈上中肺野大小、密度及分布三不等表现，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,右上肺浸润性肺结核,多发生于肺尖和锁骨下渗出性病变易吸收纤维干酪增殖病变吸收很慢,右上肺空洞性肺结核,多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞 张力性空洞 干酪溶解性空洞 支气管播散，发热，咳嗽咳痰，咯血 净化空洞 开放菌阴
16、综合症,右中肺结核球,多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成 结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞 80%以上有卫星灶 直径2-4cm之间，多小于3cm,右上肺干酪性肺炎,发生于免疫力低下，大量结核菌感染患者或淋巴管支气管瘘，大量干酪样物质经支气管入肺 X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状影，逐渐出现溶解区呈虫蚀样空洞，可出现播散灶 小叶性干酪样肺炎多发生于双肺中下部,慢性纤维空洞性肺结核,病程长、反复进展恶化，呈耐药性 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，肺抬太高，肺纹理呈垂柳样，纵膈移位，常见胸膜粘连及代偿性肺气肿,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleuri
17、sy ）,包括 干性、 渗出性、 结核性脓胸；,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、肝、 肾、骨、脑膜 结核等）,肠结核,另：菌阴肺结核,1. 典型结核症状x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）,诊断标准,菌阴肺结核,6. 肺外组织病理证实Tb 7. BAL液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊,诊断标准,五、诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围: 以二、四前肋内 端下缘作
18、水平线， 将肺分为上、中、 下肺野。,（四）肺结核诊断记录方法,痰菌结果 化疗史 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,初治：尚未开始抗结核治疗，标准化治疗未满疗程或不规则化疗时间1月。 复治：既往不规律抗结核1月以上、疗程已满又复阳、初治失败及慢性排菌患者,（四）肺结核诊断记录方法,涂（+）：痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或一次阳性，同时胸部X线检查符合结核病变表现，或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性，即痰涂片阳性肺结核病例。培（+）：胸部X线检查异常，三次痰涂片检查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。,（四）肺结核诊断记录方法,记录举例： 继发型肺结核 双上 涂（） 复
19、治化疗史后可注明并发症，并存病、手术等； 例：继发性肺结核，双上，涂(+)，复治，右 上肺不张，糖尿病。,六、鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌 发热病（伤寒、败血症、白血病）,七、治疗,化学治疗对症治疗 手术治疗,化疗治疗,适应症：活动性肺结核 原则：早期、规律、全程、适量、联合 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。,A群菌,B群菌,C群菌,D群菌,快速繁殖,半静止状态 细胞内生长,偶尔繁殖,休眠期,结 核 灶,巨噬细胞外 巨噬细胞内 干酪液化部分 空洞壁坏死组织,化疗药物,不同药物对不同代谢及部位菌群疗效： A群 快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHS
20、MRFPEMB） B群 细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH） C群 半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFP可杀灭（RFPINH） D群 休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效,化疗药物,首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、 PZA（吡嗪酰胺Z） ） 次选药PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM
21、对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PAS等,半杀菌剂,化疗药物,毒副作用 神经系统： 消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,给药方法与疗效,顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法）,Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：,给药方法与疗效,每周给药2-3次疗效与每日给药相似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、 方便、剂量不易错。 板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（rif
22、ater）、卫非乎150 （rofomaj150）、卫非宁300。,化疗方法与方案,目前我国规划的全程督导化疗方案,化疗方法与方案,耐药肺结核化疗失败主要原因 原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌） 继发耐药（不规则或不合理用药产生）耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。,对症治疗,激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞
23、术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症),抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开,手术治疗,适应症： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大 块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、 大咯血不止。,注意事项,存在相关疾病时，治疗注意事项 HIV/AIDS 化疗时间可适当延长。 肝炎 治疗时应严密观测肝功能，可考 虑用2SHE/10HE方案。 糖尿病 治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 尘肺 易并发Tb，药物预防INH300mg/d 6-12月。,八、防痨原则、方法,主要控制传染源，增强机体免疫力， 即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。 预防性化疗适用于高危人群 INH 300mg/d 6-8月，或INH+RFP3月。,
