1、1,如何抽取 动脉血气,2,常用动脉穿刺部位,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,3,物品的准备,一 在治疗室的准备, 物品的准备：使用普通注射器作为采样针时,无菌治疗盘、消毒物品，无菌2ml注射器，7号注射针头，无菌纱布 肝素钠抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、无菌手套；冰水或者其它冰冻设 备; 放置废置针头的专用设备,如果使用血气专用采样针：无菌治疗盘、消毒物品、无菌纱布,4,物品的准备,肝素钠抗凝液的置： 生理盐水100ml 和12500单位肝素配制而成（北京301医院）,用2/5ml的注射器抽取约1ml的肝素钠抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。,作为血气专家，我们强烈建议您
2、：使用平衡化的固体肝素作为抗凝剂，以避免检测结果的误差产生！,5,肝素抗凝剂,肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。 使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本的最终浓度要在50100IU/ml之间。通过实验肝素愈多，使标本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，实验证明对PCO2影响最大。 对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低,6,物品的准备,采血操作人员的准备,使用洗手液或者肥皂，用流动水，正确洗手。,戴口罩,着装整齐干净,核对医生所开的采血单，和采血要求，以 及病人的姓名和床号,准备向病人解释
3、，为什么要抽取动脉血气的原因,7,采血前的准备,一 首先要向病人解释采血目的,缓解病人因为不熟悉医院的操作程序而产生的紧张和不适感,让病人知道，采取动脉血，会给他/她带来生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理准备,根据采血单，查对病人的姓名和床号,8,采血前的准备,二 病人的准备病人心理的准备，不要因为突然改变呼吸频率，而造成动脉血液结果的改变病人接受了呼吸兴奋剂，或者其他的治疗，要等30分钟再采取动脉血如果病人正在接受呼吸机的治疗，如果调整了呼吸参数，那么就要30分钟后，采取血液标本。,9,采血前的准备,三 挑选合适的采血动脉,一般首选桡动脉：易固定，便于操作，病人也容易接受； 尺动脉可以提供
4、很好的侧枝循环,肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作,股动脉： 易固定，操作复杂，病人不愿意配合；因为股动脉解剖位置较深，容易造成感染,10,采取动脉血期间,一 从桡动脉中采取血液的操作方法,病人的姿势： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。,采血者将左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在准备采血的部位，仔细感觉动脉的搏动。,11,采取动脉血期间,皮肤消毒：,找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒。操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒根据个人习惯，可以戴无菌手套,12,采取动脉血期间,桡动脉采血手法： 一切准备就
5、绪以后， 采血者用手指和食指，沿着动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动；把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上。以大约30-45度的角度刺入皮肤；动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。,13,采取动脉血期间,股动脉采血手法：,一切准备就绪以后， 采血者用手指和食指，沿着血的走向，固定住股动脉，并能感受到它的搏动；患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋空针保持90角，穿刺针垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处。缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,14,动脉采血全过程,要想顺利地采取出动脉血样，采血者须用手指能感触到所选择动脉的搏动 用食指和中指一起感受
6、动脉的搏动，一定要明确动脉的搏动点然后食指和中指稍微分开一点距离，留出进针的位置用另一只手握住注射器，针头的三角斜面朝上，持45 度角缓慢刺入动脉，让针头在食指和中指之间进针注射器刺入不要太深，动脉的解剖位置没有想象中那么深动脉血的压力会导致针头回血，如果针筒太涩，可以手动抽吸针筒，采取所需血样,15,采取动脉血标本后,当采集够所需的血液标本时，要轻缓的把针头从动脉中退出。,一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，做好加压止血的准备。,加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生。 如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。,肱动脉和股动脉的加压时间要顺应
7、延长,16,采取动脉血标本后,查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出,在和肝素混合及密封前,排除完气泡，就可以拿橡皮塞 （橡皮泥）把 针头堵塞住，防止空气的进入,17,采取动脉血标本后,充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合,来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合,18,采取动脉血标本后,再次核对病人的姓名，床号 给血样标本贴上标签。 如果条件允许，立即送检标本,如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中，进行保存，然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。,19,毛细血管标本,当无法从动脉中穿刺取血时，有些情况下，可从毛细
8、血管中采取血标本。在孩子和新生儿中经常采取毛细血管血标本，因为创伤性小，并且和动脉穿刺取血样相比较，所需血量少。,20,毛细血管标本,采血物品,消毒棉 采血针已经肝素化的毛细导管用来摇匀毛细导管的专用铁丝和磁铁堵塞毛细导管的盖子 手套热毛巾或者其他需要预热皮肤的物品废弃针头垃圾箱 病人的身份标签 无菌纱布 绷带,21,毛细血管标本,采血前的准备预热皮肤。蒸汽薰热或者在微波炉中预热的毛巾敷在想要穿刺的部位五到十分钟。使 用前，先测试毛巾的温度（最高温度为42摄氏度/107.华氏）。也可以应用烤灯。要特别小心，如果您选择用揉搓皮肤的方法来提高皮肤温度时；应该使用特别轻缓的手法，以避免局部组织的损伤
9、和溶血的产生，这会导致检测参数的误差。,22,毛细血管标本,在足部可以采血的区域,23,毛细血管标本,采取血液标本时用酒精棉消毒采血部位以减少感染的发生率。当采血时，要向下图所示固定住采血部位；稳固的把住采血部位是非常重要的。,24,毛细血管标本,从耳垂处采取标本的固定方法,25,毛细血管标本,从脚后跟处采取血液标本的固定方法,26,毛细血管标本,采血完毕毛细导管标本应该用小盖封闭。单向通气的小盖会防止把空气带入到血液标本里。用专用铁丝和一块磁铁让毛细导管标本和肝素充分混匀。如果不这么做，会引起标本凝固。如果不应用专用铁丝和末端盖子，标本应该立即被化验以减少血液凝固发生的可能性。,27,避免分
10、析前误差,28,避免分析前误差,推荐使用电解质平衡化的固体肝素作为抗凝剂液体肝素对血液标本产生稀释作用未进行平衡化处理的肝素可吸收血液标本中的阳离子,29,稀释对参数造成的影响不同,血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低 pCO2, 随着整体样本的稀释程度线性降低pH 和pO2 相对不受稀释的影响 CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整体样本的稀释程度线性降低），pO2只有2%的O2物理溶解于血浆1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base st
11、atus and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,30,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差 尤其是对pO2 和sO2，但是其他参数也受影响,pO2 = 40 mmHg
12、,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 76 %,sO2 = 98 %,静脉,动脉,31,动静脉血混合,动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里如果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到了静脉这种情况下，需要重新采样,静脉： 压力很少大于 10 mmHg,动脉： 收缩压通常大于 100 mmHg,32,避免分析前误差,用药后、调整呼吸机参数30分钟后 病人状态稳定30分钟及时排出气泡 及时送检,及时排出气泡,33,上机前注意事项,34,再次混匀标本排出采样器顶端前两滴血,35,影响PaO2的因素：吸入氧浓度 FiO2大气压 PB水蒸汽压 PH2OPaCO2,36,海
13、拔每升高100米，大气压下降5.9mmHg，氧分压下降约1.2mmHg西宁海拔2260米，则大气压下降约133mmHg，氧分压下降约 27mmHg。即氧分压正常值在该地区为53-73mmHg,37,患者的体温影响,温度会影响PH、Paco2、Pao2的测定值，当患者体温高于37，每加1，Pao2将增加7.2，Paco2增加4.4，PH降低0.015；基于37时，对PH和Paco2影响不明显，而对Pao2将降低7.2；所以条允许时，动脉血气标本应注明患者实际体温。,38,动脉血气分析的临床意义,39,评估肺功能和呼吸状态 判断体内酸碱平衡状态及酸碱紊乱的类型 了解肾脏酸碱代谢的功能 评估患者氧合
14、状态,检测目的,40,1. 指导临床各科对急危重病人的抢救、治疗。2. 呼吸衰竭的诊断： 3. 监测呼吸机、麻醉机的应用。4. 手术麻醉、体外循环中血气监测。5. 呼吸困难的鉴别诊断。6. 科研工作、动物试验、药物观察等。,临床应用,41,判断呼吸功能,型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下pCO2正常或下降，pO260mmHg换气功能衰竭型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下pO260mmHg，同时伴有pCO250mmHg即通气功能衰竭,42,判断呼吸功能,吸氧条件下，判断有无呼吸衰竭，可见以下两种情况：（1）吸氧条件下，若出现pCO250mmHg，pO260mmHg，可判断为吸
15、氧条件下的型呼吸衰竭。(2) 吸氧条件下，若pCO250mmHg，pO260mmHg，可计算氧合指数：正常范围-400-500mmHg其公式为：氧合指数(OI)= pO2/FIO2, 如结果300mmHg,提示：呼吸衰竭300mmHg为急性肺损伤200mmHg诊断为ARDS（急性呼吸窘迫综合症）,43,判断呼吸功能,氧流量的浓度的换算：计算公式为%氧浓度（FIO2）0.21+0.04氧流量（升）/分举例：鼻导管吸氧流量2L/分钟，pO280mmHgFIO2=0.21+0.042=0.29氧合指数= pO2/FIO2=80/0.29300mmHg, 提示：呼吸衰竭,44,判断机体缺氧状态,轻度
16、pO2 8060mmHg中度 pO2 60 40mmHg重度 pO2 40mmHg 早/新生儿因为对氧气耐受力小，在使用氧气疗法时， 一定要密切、动态监测氧分压 过多的氧气会导致不可逆的视网膜损伤和脑损伤,45,判断酸碱失衡,单纯性酸碱失衡：常见的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性碱中毒（呼碱）代谢性酸中毒（代酸）、代谢性碱中毒（代碱）,46,酸碱平衡的判断主要依据pH、PCO2、HCO3-三个参数。判断步骤如下：1. 同时测定血气和电解质。2. 对血气结果进行核对，排除误差。3. 根据病人病史、临床表现、pH以及PCO2、HCO3- 三个参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.
17、计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱失调的诊断,47,肾脏,肺,酸碱的经典公式：公式,根据这个公式， HCO3-， pCO2 中任何一个变量的原 发变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化：即HCO3-原发升高，必有pCO2代偿性的升高； HCO3-原发下降，必有pCO2代偿性下降。反之亦然。原发失衡变化必大于代偿变化。,48,酸碱的经典公式：公式,根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发性失衡决定了pH值是偏碱或偏酸HCO3-和 pCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在HCO3- 和pCO2明显异常同时伴有pH正常，应考虑有混合型酸碱失衡存在,它高它高、它低它低,49,呼吸紊乱,呼吸性碱中毒
18、 pH pCO2,呼吸性酸中毒 pH pCO2,- 肺换气不足 - 气道阻塞 - 镇静剂过量,- 通气过度 - 焦虑, 高热 - 充血性心力衰竭,50,代谢紊乱,代谢性酸中毒 pH HCO3-,代谢性碱中毒 pH HCO3-,- 肾衰竭 - 糖尿病 ( 酮症酸中毒 ) - 缺氧产生乳酸 - 摄入高蛋白 - 腹泻 (HCO3- 丢失),- 呕吐(H+ 丢失) - 静脉输入碳酸氢盐 - 摄入碱性物质 - K+ 缺乏(肾脏排泄H+增多 ),51,病例分析,52,病例分析,pH 7.32、 pCO2 60mmHg、 HCO3- 30mmol/L分析：pH7.3240mmHg 呼酸HCO3- 30mmo
19、l/L24mmol/L 代碱判断：原发失衡为呼吸性酸中毒,53,pH 7.47、 pCO2 20mmHg、 HCO3- 14mmol/L分析：pH7.477.40 碱血症pCO2 20mmHg40mmHg 呼碱HCO3- 14mmol/L24mmol/L 代酸 判断：原发失衡为呼吸性碱中毒,54,pH 7.34、 pCO2 28.5mmHg、 HCO3- 15mmol/L分析：pH7.347.40 酸血症pCO2 28.5mmHg40mmHg 呼碱HCO3- 15mmol/L24mmol/L 代酸判断：原发失衡为代谢性酸中毒,55,pH 7.45、 pCO2 48mmHg、 HCO3- 32m
20、mol/L分析：pH7.457.40 碱血症pCO2 48mmHg40mmHg 呼酸HCO3- 32mmol/L24mmol/L 代碱判断：原发失衡为代谢性碱中毒,56,专科常见疾病病例分析,57,简易判断混合,慢性呼吸性酸中毒，HCO3-代偿极限4245 mmol/L 急性呼吸性酸中毒， HCO3-代偿极限30mmol/L慢性呼吸性碱中毒， HCO3-代偿极限 12mmol/L 急性呼吸性碱中毒， HCO3-代偿极限18mmol/L,代谢性碱中毒时，PaCO2代偿极限 55mmHg 代谢性酸中毒，PaCO2代偿极限 10mmHg,58,呼吸科,慢阻肺病人，加速咳喘三天，入院治疗pH 7.32
21、6 PaCO2 72.3. HCO3- 36.7PaO2 42.4 SO2 73.6% 血气诊断： 呼吸性酸中毒并低氧血症型呼吸衰竭常见疾病：哮喘COPD（慢阻肺）重症肺炎呼吸困难气胸,59,ICU,冠心病（ 心脏骤停） pH 6.98 PaCO2 76.0 HCO3- 17.0 血气诊断：急性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒,pH 值6.87.8是人可能生存的范围,60,急诊科,男性病人，四十四岁，多年吸烟史，突然剧烈胸疼，呼吸困难，就诊体征：面色苍白，主诉：胸疼难忍心电图：正常， 同时检测血气报告如下：pH 7.529 PaCO2 27.0 HCO3- 22.4 PaO2 65.0 SO2 93
22、%血气诊断：呼吸性碱中毒并低氧血症最后确诊为肺栓塞,61,急诊科,女性病人，四十岁，突然胸闷憋气，呼吸困难，就诊体征：面色苍白，主诉：生气后，呼吸困难，胸闷心电图：正常， 同时检测血气报告如下： pH 7.555 PaCO2 18.0 HCO3- 15.9PaO2 98.2 SO2 98.9%血气诊断：呼吸性碱中毒 （高通气综合征）休克 糖尿病 车祸 发烧 腹泻、呕吐,62,心脏科,高血压pH 7.329 PaCO2 32.9 HCO3- 16.8,血气诊断：代谢性酸中毒,某充血性心肌病病人的动脉血气如下： pH 7.66 PaCO2 20.0 HCO3- 22 PaO2 45.0 SO2 9
23、3%血气诊断：呼碱并代碱呼吸衰竭,63,消化科,男性，50岁，因剧烈呕吐三天，不思饮食，住院pH 7.48 PaCO2 49.0 HCO3- 37 血气诊断：代谢性碱中毒女性，60岁，肠瘘术后pH 7.33 PaCO2 30 HCO3- 15血气诊断：代谢性酸中毒,64,手术室及麻醉科,手术麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手术以及术中出血和输血、输液 的影响，很容易出现血气变化和酸碱失衡。 而发生在麻醉中和麻醉恢复期间的心跳骤停约有60%与低氧血症和高碳酸血症有关。需要长时间麻醉的病人 特别是心脏搭桥手术或脑部手术 术中以及术后的一段时间。,65,妇产科,妊高症孕期并发症非正常生产癌症,66
24、,新生儿科,脐血血气分析与评分的有机结合和互补，可为临床正确，及时诊断围产窒息提供可靠的依据，并为预防和减少新生儿窒息的发生发挥重要作用。有的学者也认为脐动脉血气分析是判断胎儿缺氧的最正确、最敏感的指标, 比Apgar评分客观、准确, 有据可查。,早产儿的氧分压应该维持在正常范围之内，不能超过90mmHg，避免氧中毒的发生。,67,血气酸碱失衡的四步判断法,68,第一步：根据PaCO2与HCO3-的实测值比正常值高还是低，而确定属于图表一内的（A), (B),(C), (D)中的哪一组。 PaCO2正常值为35-45mmHg, HCO3-正常值为22-27mmol/L本判断法PaCO2用mmH
25、g做单位。,酸碱失衡四步判断法（一）,69,酸碱失衡,（A) 高HCO3- 高PaCO2 （或一高一正常）,PaCO20.6HCO3- 或Ph7.40,呼酸合并代碱（HCO3-)代偿性呼酸（HCO3- =N) 失代偿性呼酸（HCO3-)呼酸合并代酸（ HCO3-),（2）PaCO20.6HCO3- 或Ph=7.40,（3）PaCO20.67.40,代碱合并呼酸（PaCO2) 代偿性代碱（PaCO2=N) 失代偿性代碱（PaCO2)代碱合并呼碱（ PaCO2),(B)高HCO3- 低PaCO2,呼酸合并代碱代碱合并呼酸,(C) 高HCO3- 高PaCO2 （或一低一正常）,PaCO20.6HCO
26、3- 或Ph7.40,（2）PaCO20.6HCO3- 或Ph=7.40,（3）PaCO20.67.40,代酸合并呼酸（PaCO2) 代偿性代酸（PaCO2 =N ) 失代偿性代酸（PaCO2 )代酸合并呼碱（ PaCO2),(D)低HCO3- 高PaCO2,呼酸合并代酸代酸合并呼酸,呼碱合并代碱（HCO3-) 代偿性呼碱（HCO3- =N) 失代偿性呼碱（HCO3- ) 呼碱合并代酸（ HCO3-),代碱合并呼酸,呼酸,代碱,呼酸合并代碱,呼碱合并代酸,代酸,呼碱,代酸合并呼碱,图表1,70,第二步：若为(A)或(C) 组，则根据PaCO20.6与 HCO3-的数值大小，或根据pH的高低，确
27、定属于表中(A)(1),(2),(3),中的哪一组，接着按该组右侧所提示的失衡类型而作出两种可能的判断。 然后结合病史,临床表现及有关化验甚至动态观察的资料确定是哪一种。 例如( A) ( 3) 组提示有“代碱”或“呼酸合并代碱”两种可能性，这对一例肺部急性感染已5天的肺心病患者来说，理应判断为呼酸合并代碱，而对一原先身体健康，只因严重呕吐入院的患者来说，则应判断为代碱。 还要指出的是，在确定(A)(2)或(C) (2)组右侧所示两种失衡是哪一种时，若病史只有一种失衡的病因，问题容易解决，但若同时存在两种失衡病因时，则应以首先出现的病因为依据来确定诊断。例如一肺心病呼衰患者在应用排钾利尿剂与激
28、素的过程中，血气分析出现(A)(2)的情况时， 则应判断为呼酸而不应判断为代碱。 若第一步确定属于(B)或(D)组，则可立即得出两种可能的判断，然后根据病史等资料确定最后诊断。,酸碱失衡四步判断法（一）,71,酸碱失衡四步判断法（一）,第三步：若第二步确定是单纯性失衡，则用图表的相应公式计算出PaCO2或HCO3- 的预计代偿值的高值与低值。如果实测时在此高值与低值之间，则应判断为代偿性（包括充分代偿性与完全代偿性）单纯性酸碱失衡。 如果高于所预计的高值，或低于所预计的低值，则可根据表格右侧的括号内的提示，判断为失代偿性（包括部分代偿性和未代偿性）单纯性失衡或复合型失衡，并根据病史等资料来确定
29、符合病情的的判断。,72,图表,，表内公式系等所提出。除此表内公式外，亦可选用其它合适公式 ，表内代偿限值指人体对各种单纯型失衡的代偿极限值，若代偿指标实测值高于或者低于相应的代偿值，常表明有复合型失衡存在。 ，表内代偿时间指达到充分代偿所需时间。,73,酸碱失衡四步判断法（一）,第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-) 的公式计算出AG值，若， 且病史，临床表现及有关化验（包括氯，钾，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸等生化测定）结果亦提示代酸存在的可能性，并排除了技术错误与其他引起增高的原因时，则可判断为代酸。 然后将前三步判断所得的失衡类型结合增高（）按下面介绍的方法确定最后诊断。 若，则
30、前三步判断的类型就是最后诊断的酸碱失衡类型。,74,酸碱失衡四步判断法（二）,阴离子间隙增高时，酸碱失衡的判断法,75,酸碱失衡四步判断法（二）,（一）若前三步的判断是呼酸+代碱或呼碱+代碱，同时AG16mmol/L,则最后诊断是呼酸型三重失衡（呼酸型TABD，即呼酸+代碱+代酸）或呼碱型，三重酸碱失衡（呼碱型，即呼碱代碱代酸）。 （注：“代表合并，至于是前者合并后者或反之，应结合病史确定）（二）若前三步的判断是呼酸、呼碱、呼酸代酸或呼碱代酸， 同时， 则首先均分别判断为呼酸代酸或呼碱代酸，然后进一步按下法判断是否有代碱存在。 若有则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡，否则就是双重失衡。,76,
31、求出假定无代酸影响的 （）：（）=（AG-12)1.2+求出（）的预计代偿值（）PaCO2(NA)40(提示呼酸或正常）用下式求：HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3 (A)式(2) PaCO2(NA) HCO3-(PNA),则提示两种可能性，应根据病史资料来确定：合并代碱 呼碱为失代偿性。 如果是则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡；如果是则最后诊断为呼碱+代酸,77,(三）若前三步判断为代酸，同时AG16mmol/L, 且血cl-和或k+明显减低及Z(AG-12)(24-HCO3-)时，则可诊断为代酸合并代碱。( 四) 若前三步为代碱或无酸碱失衡（即血气值均在正
32、常范围内），同时AG16mmol/L, 则可诊断为代酸+ 代碱，不必考虑三重失衡。 几点补充：测定除判断高代酸外，亦可接近用于判断正常（或高氯性）代酸，例如血气值判断为代酸而正常时，则提示代酸为正常型；正常代酸时血氯增高，而血氯增高和增高一样，都将使成等量减低。 因此，若血与均增高，且两者增数之和等于的减低数，则可诊断为高代酸并存的复合型代酸。）,酸碱失衡四步判断法（二）,78,病例分析1,慢性梗阻性肺疾病（）患者，急性感染天住院。 查血气结果：,判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均升高，属（A) 组。 第二步：因PaCO20.6HCO3-，或Ph7.4，属（1）组。 根据 （A）（1
33、）组右侧的提示，可能为呼酸或代碱合并呼酸，但根据病史应判断为呼酸。 第三步：因急性发作已天，按图表慢性呼酸的公式计算出的预计代偿值为39.4-54.4mmol/L. HCO3-实测值低于预计值的低值，按图表右侧括号内的提示，可能为失代偿性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中无引起代酸的明显诱因，故应判断为失代偿性呼酸。 第四步：按AG公式计算得AG值为10mmol/L,16mmol/L,表明无代酸，故最后诊断为失代偿性呼酸。,79,病例分析2,肺心病并发肺性脑病患者，经过呼吸兴奋剂，利尿剂及激素等治疗5天后，血气测定值如下：,判断步骤： 第一步： 因PaCO2 与HCO3-均升高，属（A）组。 第二步
34、：因PaCO20.6HCO3-，或。，属（）组 根据（）（）右侧所示，可能为呼酸或代碱。 病史中虽同时有呼酸或代碱的病因，但因呼酸的病因在先，应判断为呼酸。 第三步：因在院中已治疗5天，按图表2慢性呼酸公式HCO3-预计代偿值为31.8-37mmol/L。因实测值高于预计值的高值，据图表1右侧括号内的提示应判断为呼酸合并代碱。 第四步：计算AG值为10mmol/L,16mmol/L,表明无代酸 最后诊断为： 呼酸合并代碱,80,病例分析3,肺心病呼衰并发肺心脑病患者，入院后第二天出现上消化道出血和心律紊乱，经抢救（包括人工呼吸机）无效死亡。 死前一天曾作血气分析：,判断步骤： 第一步：因PaC
35、O2与HCO3-均升高，属（）组 第二步：因PaCO20.67.4，属（3）组。 按（）（）组 右侧提示可能为代碱或呼酸合并代碱，但根据病史应判断为呼酸合并代碱。 第三步：省略，因第二步已明确判断。 第四步：计算出值为8， ，表明有代酸，故最后诊断为呼酸合并代碱与代酸的呼酸型三重失衡。,81,病例分析,男，岁，十二指肠溃疡患者，行胃，脾切除术后发生肾衰和肝衰。 入院时，血气报告如下：,判断步骤： 第一步：因PaCO2与HCO3- 均减低，属 ( C ) 组。 第二步：因PaCO20.67.40属（3）组，按(C) (3)组右侧所示可能为呼碱或代酸合并呼碱。根据病史应判断为代酸合并呼碱。 第三步
36、：省略，因第二步已明确诊断。 第四步：计算出AG值为31mmol/L, 16mmol/L，支持代酸的诊断。 再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡； （）=（AG-12)1.2+=（31-12）1.2+12.5=35.3mmHg HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5= 24-(40-35.3(NA)0.5+2.5=24.15mmHg HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3- =31-12+10=29mmol/L 因为HCO3-(NA) HCO3-(PNA)提示有代碱， 故最后诊断为：代酸合并呼碱与代碱的混合型三重失衡 此病因PaCO2(NA)40mmH
37、g,故用（B)式计算HCO3-(NA).,82,病例分析5,女， 65岁，肺心病心衰并发肺炎3天入院。 入院后第二天病情加重。 出现精神症状，当天血气分析：,判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均升高，属（A) 组。 第二步：因PaCO20.6HCO3-，或Ph16mmol/L,提示有代酸存在，故判断为呼酸合并代酸。,83,病例分析5,再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡； （）=（AG-12)1.2+=（21-12）1.2+60=70.8mmHg HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3=24+(70.8-40)0.4+3=39.32mmHg HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3- =(21-12)+34=43mmol/L因为HCO3-(NA) HCO3-(PNA)提示有代碱，故最后诊断为：呼酸合并代酸与代碱的呼酸型三重失衡此病因PaCO2(NA)40mmol/L,故用（A)式计算HCO3-(NA).,84,病例分析6,男， 35岁，糖尿病，因烦渴多尿，呕吐4天入院。 入院时血气报告如下，血酮体+，尿酮体+。,判断步骤： 第一，二，三步省略，因Ph,PaCO2, HCO3- 均正常。 第四步：计算AG值为23mmol/L, 16mmol/L,提示有代酸，按（三）法诊断为代酸合并代碱。,85,谢谢大家,
