1、1第一章 院外急救第一节 概 述一、院外急救概念院外急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。二、院外急救的特点与原则（一）院外急救的特点1突发性 院外急救的对象往往是在人们预料之外的突然发生的各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员，事件发生随机性强，尤其当成批伤病员出现时，有时会令人措手不及。2紧迫性 院外急救的紧迫性不仅体现在病情急、时间急，而且体现在心理上的急，在事发现场必须进行紧急处理，刻不容缓。因此要求救护人员常备不懈，保持车辆完好状态，做到随叫随出。同时，要充分注意病人及其家属的心理上焦
2、急和恐惧的特点，满足病人及其家属的要求。抢救后根据病情立即运送或就地监护治疗，要充分体现“时间就是生命”的紧迫性。3艰难性 气象、气候的复杂，交通通道的艰险，救援人员进人险区救援的种种不利，以及可能在光线暗淡、空间较小、人群拥杂中，或在车辆震动和马达噪声中进行救护，这些使院外急救工作显得比一般日常医疗急救要艰难得多。因此，护理人员只有熟练掌握急救理论和急救技术，才能适应在较差的条件下进行救护。4复杂性 院外急救的病人是多种多样的，往往一个病人存在多专科的损伤和病变，要求救护人员在较短时间内对复杂的病情进行评估、判断，检伤分类，并对不同的病情进行及时合理的处理。因此救护人员必须要具备全面的急救知
3、识和技能，才能在现场救护中自如地应对各种各样的伤病人。5灵活性 院外急救常是在缺医少药的情况下进行的，常无齐备的抢救器材、药品等。因此要机动灵活地在伤病员周围寻找代用品，就地取材，才能为病人获得抢救时机。（二）院外急救的原则院外急救的目的是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为医院抢救打好基础。为了更好的完成这一光荣艰巨的任务，还院外急救必须遵守以下 6 条原则。1先排险后施救 是指在实施现场救护前应先进行环境评估，必要时，排险后再实施救护。如因触电导致的意外事故现场，应先切断电源排险后再进行救护；如为有害气体造成的中毒现场，应先将病人脱离险区再进
4、行救护，以保证救护者与伤病员的安全。2先重伤后轻伤 是指优先抢救危重者，后抢救较轻者。但当大批伤员出现时，在有限的时间、人力、物力情况下，应在遵循“先重后轻”原则的同时，重点抢救有可能存活的伤病员。3先施救后运送 是指对垂危重伤病员，先进行现场初步的紧急处理后，才可在医疗严密监护下转运至医院。4急救与呼救并重 是指有多人在现场的情况下，救护与呼救同时进行，以尽快得到外援。只有一人的情况下应先施救，后在短时间内进行电话呼救。5转送与监护急救相结合 是指在转运途中要密切观察监护伤病员的病情，必要时进行相应的急救处理，如除颤、气管插管、面罩一球囊加压通气、2心肺复苏术等，以使伤病员安全到达目的地。6
5、紧密衔接、前后一致 是指防止前后重复、遗漏和其他差错，确保现场急救措施完善，并正规填写规定的医疗文本，使前后医疗急救有文字依据，并妥善保管，做好交接工作。第二节 现场救护现场救护是指在事发现场，救护者对伤病员实施及时、有效的初级救护和心理救助的活动。它是院前急救的组成部分，是急救的基础。主要任务是把有效的初级急救措施，以最快的速度送到伤病员身边，维护他们的生命。一、现场救护的特点（一） “第一目击者”是现场救护的重要成员。“第一目击者”是指在现场最能为突发伤害、危重疾病的伤病员提供紧急救护的人。 “第一目击者”包括现场伤病员身边的人（亲属、同事、EMS 救援人、红十字急救员、警察、消防员、保安
6、人员、公共场所服务人员等） ，平时参加救护培训并获取培训相关证书，在事发现场利用所学救护知识和技能救助伤病员，他们的及时救护将为病人的存活争得宝贵的抢救时机。（二） “生存链”是现场救护的有效手段。“生存链”的概念,首次由美国心脏病协会(AHA)于 1991 年在心肺复苏(CPR)和心脏急救(ECC)中提出1,以图解喻意,采用紧急序贯的“链式”干预手段,力求改善罹患心肺急症患者的预后。这里主要阐述心肺骤停复苏“生存链” ，其重要内容包括以下几个方面：(1) 早期评估(Early access)。其重要内容是快速识别心肺骤停患者,及早拨打呼救电话求助 EMS。(2) 早期 CPR(Early C
7、PR) 。CPR 解决“泵与血流”(Pump and blow)问题。CPR 包括基础生命支持(Basic life support,BLS)的气道处理(Airway)、呼吸支持(Breathing)、循环支持(Circulation)和药物应用(Drugs)等。(3) 早期除颤(Early defibrillation)。由于心脏骤停患者 90%以上是由心室纤颤所致，因此，国外主张在急救人员(EMS)或专业人员到达现场前，先使用体外自动除颤器(Automated external defibrillator，AED)除颤。但在我国,公共场所还未普及安装 AED,只能依靠 EMS 到达现场进行
8、除颤。(4) 早期高级生命支持(Early advanced life support,ALS) 。循环恢复后,继续由专业人员对患者施行 ALS,其重点内容是脑复苏和全身生命器官与功能的全面监护与治疗。其特别强调在事件现场、转送途中、院内急诊科和专业ICU（国外装备精良的救护车,被称之为“移动的 ICU(Mobile ICU)”）中，对患者实施连续的“接力式”或“无缝连接”的救治技术。二、现场救护的原则（一）首先要保持镇定，沉着大胆，细心、科学地去判断病情。（二）评估现场，确保自身与伤病人安全。（三）分清轻重缓急，先救命，后治伤，果断实施救护措施。（四）在可能情况下，尽量采取减轻病人痛苦的措施
9、。（五）充分利用可支配的人力、物力协助救护。三、现场救护的步骤现场救护是在各种环境和条件复杂现场中进行的，救护者为了保障救护秩序和救护质量可按下列救护步骤进行。(一)摆好体位31无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平地上，或在软垫上放一跨床档的木板，解开衣领纽扣与裤带，进行现场心肺复苏。2神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸人气管而窒息。3意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位，如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，以减慢毒汁的扩散。咯血者，向患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者，屈双膝于腹前，以放松
10、腹肌。脚扭伤导致肿胀发紫时，应抬高患肢，以利于血液回流。总的原则是，不要随意移动病人，以免造成再次损伤。（二）现场评估，判断伤员病情在紧急情况下，通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子闻味等来对现场巡视，在数秒钟以内完成评估，寻求医疗帮助。1、现场评估观察现场对救护者、伤病者及旁观者有无造成伤害的可能和进入现场的安全性。具体内容有：（1) 现场判断：及时了解情况，包括现场安全、引起的原因、受伤人数等，以及自身、伤病者及旁观者是否身处险境，伤病者是否仍有生命危险存在。然后，判断现场可以应用的资源及需要何种支援、可能采取的救护行动等。（2) 保障安全： 在进行现场救护时，可能会有意外因素使参与救护
11、者产生危险，所以，应首先确保自身安全。如对触电者现场救护，必须切断电源，然后才能采取救护。在救护中，不要试图兼顾太多工作，以免使伤病者及自身陷入险境。要清楚明了自己的极限。在不能消除存在危险的情况下，应尽量确保伤病者与自身的距离，安全救护。（3) 个人防护： 第一目击者在现场救护中，采用个人防护用品，防止伤害因素侵害自身。在可能的情况下，用呼吸面罩、呼吸膜等实施人工呼吸，还应戴上医用手套、眼罩、口罩等个人防护品。个人防护设备必须放在容易获取的地方，以便现场的急用；另外，个人防护设备的运用，必须参加相关知识的培训或按使用说明正确地使用。2、判断伤病情对现场发生的伤病者损害原因和危重程度进行判断，
12、并对受害的人数作出统计。判断的主要依据为查看伤病者意识、气道、呼吸、循环体征和伤口等。（1) 意识： 判断伤病者神志是否清醒。在呼唤、轻拍、摇动时伤病者会睁眼或有肢体运动等其他反应，表明伤病者有意识。如伤病者对上述刺激无反应，则表明意识丧失，已陷入危重状态。伤病者突然倒地，然后呼之不应，情况多较严重。 （2) 气道： 保持气道畅通对于呼吸是必要的条件。如伤病者有反应但不能说话、不能咳嗽，可能存在气道梗阻，必须立即检查和清除。（3) 呼吸： 呼吸是生命存在的象征。正常成人呼吸 1620 次/分钟；儿童 2030 次/分钟；婴儿 3640 次/分钟；危重病人呼吸变快、变浅乃至不规则，呈叹息样。在畅
13、通气道后，对无反应的伤病者进行呼吸的检查，如伤病者呼吸停止，保持气道通畅，立即施行人工呼吸。（4) 循环体征： 在检查伤病者意识、气道、呼吸之后，应对伤病者的循环进行检查。可以通过检查循环的体征，如呼吸、咳嗽、运动、皮肤颜色、脉4搏情况等来进行判断。正常成人心跳 60100 次/分钟；儿童 110120 次/分钟；婴儿 120140次/分钟。呼吸停止，心跳随之停止；或者心跳停止，呼吸也随之停止；心跳呼吸几乎同时停止也是常见的。心跳反映在手腕处的桡动脉、颈部的颈动脉，较易触到。（5) 瞳孔反应： 眼镜的瞳孔又称“瞳仁” ，位于黑眼球中央。正常时双眼的瞳孔是等大圆形的，遇到强光能迅速缩小，很快又回
14、到原状。用手电筒突然照射一下瞳孔即可观察瞳孔的反应。当伤病者脑部受伤、脑出血、严重药物中毒时，瞳孔可能缩小为针尖大小，也可能扩大到黑眼球边缘，对光线不发生反应或反应迟钝。有时因为出现脑水肿或脑疝，使双眼瞳孔一大一小。瞳孔的变化揭示了脑病变的严重性。（6) 全面检查： 对伤病者的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、四肢进行检查，看有无开放性损伤、骨折畸形、触痛、肿胀等体征，有助于对伤病者的病情判断。还要注意伤病者的总体情况，如表情淡漠不语、冷汗口渴、呼吸急促、肢体不能活动等变化为病情危重的表现；对外伤伤病者还应观察神志不清程度，呼吸次数和强弱，脉搏次数和强弱；注意检查有无活动性出血，如有必须立即
15、采取止血等。3分类。在成批伤员出现时，应进行现场分类，以利对各类伤病员进行及时、恰当的处理。按伤员出现的临床症状和体征可分为四类，可用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记将病人分类标记。轻度：标记为绿色，此类伤、病情较轻，病人意识清醒，对检查能积极配合，反应也灵敏，血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，一般对症处理即可，如一般挫伤、擦伤。中度：标记为黄色，此类伤病情介于轻伤与重伤之问，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶化。重度：标记为红色，此类伤病员随时有生命危险，即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。死亡：标记为黑色，此类伤病员意识丧失、颈动脉
16、搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。（三）紧急呼救经过现场快速评估和病情判断后，立即对危重病人进行现场救护，同时及时向专业急救机构、医疗部门或社区卫生单位报告求救。1、呼救方式：主要采取电话呼救的方式。如果只有一人应边抢救边呼救。如果有多人可相应分工，救护者进行救护伤病员，另请他人通知 EMS 机构或附近医疗机构。2、呼救要求： 必须用最简洁、准确、清晰的语言向救援医疗服务机构调度人员进行呼救。应注意以下几点。（1）熟记呼救电话号码。我国呼救电话为 120、110、999。（2）呼救时报告的内容。讲清伤病员所在的详细地址。尤其是指出附近显著建筑标志。讲清伤病员的最危重的病情，如昏迷、头部外伤、中
17、毒，使救护人员能作好救治设施的准备。告知救护者的姓名及电话号码，如救护人员找不到伤病员时，可及时与呼救人联系。5若是成批伤病员，必须报告事故缘由，如车祸、房屋倒塌、中毒等，并报告伤病员的大致数目，以便“120”调集救护车辆、报告政府部门及通知医院做好抢救准备。应讲清现场所进行的救护措施。询问对方有何问题，对方答复后再挂断电话。（3）呼救后的准备。挂断电话后，应派人在住宅门口或交叉路口等候，以便引导救护车出入。准备好伤病员随带的物品；若是断肢的伤病员，要带上断离的肢体等，并确定12 人陪同前往医院。如果在呼救 20 分钟内救护车仍未到达，可再次拨打“120” 。若伤病员情况允许，不要另找其他车辆
18、。（四）实施现场救护技术1、维持呼吸系统功能，保持呼吸道通畅，包括清除痰液及分泌物，有条件者给氧；呼吸心跳停止者要进行口对口人工呼吸或面罩一气囊通气、气管插管通气等；对重度气胸的病人进行穿刺排气。2、维持循环功能，包括对高血压急诊、急性心肌梗死、急性肺水肿的急救护理，严重心律失常以及心脏骤停的心肺复苏技术等。3、维持中枢神经系统功能，包括对急性脑血管疾病、癫痫发作以及急性脑水肿的急救护理。4、对症救护措施，如止血、止痉、止痛、止吐、止喘等。5、灾害、意外事故的现场救护。6、各种创伤的现场救护。7、对于猝死、创伤、烧伤及骨折等病人的现场急救时，要掌握松解或去除病人衣、裤、鞋和头盔的护理技巧。如脱
19、上衣应先健侧后患侧，情况紧急时，可直接使用剪刀剪开衣袖，以赢得时间和减少意外创伤。脱长裤应将病人呈平卧位，解开腰带及纽扣，从腰部将长裤推至髋下，保持双下肢平直，不可随意抬高或屈曲，将长裤平拉下脱出。如确知病人无下肢骨折，可以屈曲，小腿抬高，拉下长裤。脱鞋袜应托起并固定住踝部，解开鞋带，向下再向前顺足型方向脱下鞋袜。脱除头盔应用力将头盔的边向外侧扳开，再将头盔向后上方托起，即可去除。8、对疑有脊椎损伤者应立即予以制动，以免造成瘫痪。对颈椎损伤者，有条件用颈托加以制动保护，应根据病人颈围的大小，及颌底部至胸骨顶间的高度选择合适尺寸的颈托，经固定后病人请勿自行拆卸，以免颈椎移位而加重病隋。在使用中尽
20、可能保持颈托的干净，如需清洁，应征得医生同意后用肥皂水清洗(水温控制在 50以下以免变形)，晾干后再使用。（五）脱离现场，安全转运在事发现场，伤病者经过现场救护后，可利用运输工具，根据伤病情况许可，迅速组织伤病者的转运，安排好其体位，必要时派人监护，确保伤病者尽早脱离。1、常用的转运工具与特点担架、救护车、卫生列车、卫生船或快艇是我国使用较广的运输工具。我国某些城市已在陆地急救运输的基础上，开展了空中运输与急救。一般应根据不同的病情选用合理的搬运方法，结合运输工具的特点与实际情况选用合适的转运工具。6（1）担架转运特点较舒适平稳，一般不受道路、地形限制，工具不足时可用木板、树枝、竹竿等为代用品
21、来临时制作使用。但由于非机械化，速度慢、人力消耗大，而且受气候条件影响。(2)汽车转运特点速度快，受气候条件影响小，但在不平的路面上行驶颠簸较严重，途中救护受到影响，而且部分伤病员易发生晕车，出现恶心、呕吐，甚至加重病情。(3)轮船、汽艇转运特点轮船运送平稳，但速度慢，遇风浪颠簸厉害，极易引起晕船。汽艇运送速度快，一般用于洪涝灾害时的运输工具。(4)飞机转运特点速度快、效率高、平稳，不受道路、地形的影响。但随飞行高度的上升，空气中的含氧量会下降，会对肺部病变、肺功能不全等病人不利。飞机上升与下降时气压的变化会对开放性气胸、腹部术后的伤病员、外伤致脑脊液漏病人不利；湿度低、气压低会对气管切开病人
22、不利等等。2、转运中的监测与护理（1）根据不同的运输工具和伤病情摆好伤病员体位，一般病人平卧，恶心、呕吐者应侧卧位。颉脑损伤、昏迷者头侧向一边，胸部创伤呼吸困难者取半卧位。下肢损伤或术后病人应适当抬高 1520，以减轻肿胀及术后出血。颅脑损伤者应垫高头部。（2）担架在行进途中，伤员头部在后，下肢在前，以利于病情观察。注意途中安全，必要时要在担架上捆保险带，并注意防雨、防暑、防寒。（3）若遇脊椎受伤者，应保持脊柱轴线稳定，将其身体固定在硬板担架上搬运，观察生命体征变化，预防并发症发生。对已确定或疑有颈椎创伤要尽可能用颈托保护颈椎，运送时尽可能避免颠簸，不摇动伤者的身体。（4）救护车在拐弯、上下坡
23、、停车调头中要防颠簸，以免病人病情加重，发生坠落等。（5） 空运中，注意保温和湿化呼吸道，这是因为高空中温度、湿度较地面低。一般将伤员横放，休克者头朝向机尾，以免飞行中引起脑缺血。颅脑外伤至颅内高压者应在骨片摘除减压后再空运。脑脊液漏病人因空中气压低会增加漏出液，要用多层纱布加以保护，严防逆行感染。腹部外伤有腹胀者应行胃肠减压术后再空运。气管插管的气囊内注气量要较地面少，因高空低压会使气囊膨胀造成气管黏膜缺血性坏死。（6）途中要加强生命支持性措施，比如输液、吸氧、吸痰、气管插管、气管切开、心肺复苏、深静脉穿刺等措施，注意保持各种管道在位、畅通。（7）用先进的监测、治疗手段加强生命维护，要随时观察监测病人呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征以及意识、面色变化、出血等情况；对使用心电监护仪对病人进行持续心电监测，一旦出现病情突变，应在途中进行紧急救护，如采取心电除颤术等。（8）做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录，并做好伤病员的交接工作。
