1、xxxxxxx 医院临床科室医疗质量管理记录册科 室 _科 主 任 _年 度 _科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务 管理目标6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、备用栏科 室 人 员 基 本 情 况姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注（是否学
2、会委员、重点专科）科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计 划2、负责制定科室质量与安全管理目 标3、负责建立科室医疗质量和病案 质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的 纠正措施和具体落实、改 进姓名 职责 职务组长 领导、组织、责任人、科室文件管理副组长 医疗质量（一到二人担任） 医疗安全、科研教学组员 病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项） 医疗核心制度的落实（如有更换，及 时在姓名 医疗安全管理、围手术期管理栏注明，并 标明时间） 合理用药、规范抗菌药物使用科研教学及新业务的组织、实 施、 记录临床路径、单病种付
3、费、单病种质量管理科 室 质 量 管 理 目 标项目及目标值 参考值各类医疗文书正规书写合格率 %，甲级病历率 % ，无丙级病历。 95% ， 95%入出院诊断符合率 % ， 治愈好转率 % 95% ， 90%择期手术前平均住院日 天，平均住院日 天 3 天 ， 12 天危重病人抢救成功率 %，入院病人三日确诊率 %， 病床使用率 % 80% ， 95% 93%处方、医嘱合格率 %， 麻醉处方合格率 % 95% ， 100%药品收入占业务收入比例 %， 抗菌药物占药品收入比例 % 35% ， 30%临床主要诊断、病理诊断符合率 80%实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务科 室 安 全 管
4、 理 目 标项目及目标值 参考值手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 % 100%年内医疗事故数为 ，输血安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 0 0 0有死亡必须有死亡病例讨论三级医师查房率 %，管床医师查房每天不少于 次 100% 2 次医患沟通率达 %，病人或家属签字。 100%传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。 100%严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时安全核查等每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达 100%十六项医疗核心制度知晓率达 % 100%六大本记录达标科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标项目及目标值 参考值科内利用周二业
5、务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75 分） % 100%全年科室发表统计源期刊 篇，在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 3-5， 10打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：一月份医疗质量自查评分记录考核评 分 项 目分值100要求 考核检查方法 扣分原因 扣分医疗质量组织与管理8 各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组” ；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等） ；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查 2 名质控小组人员，一名职责不清楚扣 1 分；一人未开展工作扣 4
6、 分，无记录扣 8 分。科室自查评分与医务科检查评分相差 10 分以上扣 2 分。交接班管理 5 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣 2 分，内容不清，书写不规范扣 1 分，医师签名字迹难认扣 0.5 分三级医师查房管理8 管床医师每日查房 2 次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少 1 天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少 3 天有 1次病程记录） ，首次入院录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48 小时内完成，主治医师查房记录每周至少 2 次，副主任以上
7、医师查房每周有 1 次记录。要求谁签字谁负责抽查 5 份在院病历，访问在院病人 5 人，一处未完成扣 2 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，上级医师无签字一处扣 1 分，未按时完成病历书写或记录一份扣 5 分，查房病程记录不确切或不规范一处扣 2 分。输血管理 2 输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽 5 份输血病历，一处不合格扣 1 分，无交叉配血单、病程中无记录扣 2 分，记录不详细扣 1 分急诊、平诊会诊管理非 5手 3急诊抢救在 5 分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10 分钟内到位，平会诊在 48 小时内到位，点名会诊在
8、 48 小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣 3 分，发现一人不及时扣 2 分疑难危重病人讨论管理非 6手 4一般患者住院 3-5 天有确诊；疑难危重病人在 5-7 天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录查住院 5 天以内的病历 3 份；查住院 10 天以上疑难病历 3 份，发现 1 例未做到扣 5 分，记录不及时扣 3 分死亡病人讨论管理非 6手 4要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持
9、：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1 分围手术期管理手 6 对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查） ；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术 9 点 30 分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后 6 小时内完成） 。各种知情同意书内容完善、及时查手术病历 3 份
10、；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣 2 分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣 2 分；询问中、大手术病人 2 人，一例不满意扣 3 分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣 3 分，内容不全扣 2 分。未做术前标示扣 2 分，手术开始不及时扣 1 分，手术记录书写不及时扣 2 分。医疗安全管理10 检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扣 2 分；投诉扣 1 分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣 5 分，未落实
11、知情告知手续每处扣 5 分。病案质量 20 分 按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分 随即抽查 5 份在夹病历和 5 份归档病历，发现丙级病历扣 20 分，一份乙级病历扣 5 分，重复出现的病历小缺陷一处扣 2 分合理用药 5 分 符合“临床药物咨询与审查系统” 。药占比手术科室控制在 25%以下，非手术科室控制在 40%以下随机抽查每位医生 2 份医嘱，发现一份不符合扣 1分抗菌药物合理使用5 分 符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。随机抽查每位医生 2 份医嘱，发现一份不符合扣 1分规范职业与指令性任务10 分 执业活动符合执业医师法 ，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务违反职业医师法、指令性任务不完成不得分各种检查报告单10 分 要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查检查住院病历 5 分，一处不符扣 2 分。一月份科室住院病历质量自查评价记录类别 ID 号 管床医生 病历缺陷 得分在夹病历
