1、LOGO 善仁德中醫世家 日用消费明细表 SRD 000001费别:自费 公费 其它 治疗卡号 病历号 客户种类 会员卡号 房号 开具时间 年 月 日 姓名 性别 年龄 岁 户籍 职业 家庭住址 项目名称 治疗类服务分类 针刺 针刺套餐 儿科快针 儿科针刺 正骨 牵引 拔罐 艾灸 TDP 药油 药酒 精油 中药薰药应收费用 ￥85 ￥85 ￥50 ￥70 ￥50 ￥50 ￥50 ￥50 ￥15 ￥40 ￥40 ￥50 ￥80实际收费备注说明项目名称 治疗类分 项 肩周治疗 颈椎治疗 腰间盘突出 急性扭伤 小儿捏脊 小儿按摩 风湿关节 项目调理 中医推拿45 60 100应收费用 ￥ ￥ ￥ ￥
2、 ￥ ￥ ￥实际收费备注说明项目名称 营养补益药品类分 项 胃康 实际收费备注说明医师： 总费用： 折扣： 实际收费： 客人签名： 手机号码： 外科处方梓潼县人民医院处 方 签 No*费别：医保 农合 自费 其它 门诊/住院病历号* 科室/病区* 床号 * 姓名 * 性别 * 年龄 * 岁 / 月 / 天开具时间 * 年 * 月 * 日临床诊断： 急性阑尾炎 R:1、5%葡萄糖注射液 500ml1 瓶Sig:500ml ivgtt Qd2、5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml1 瓶Sig:500ml ivgtt Qd3、头孢噻肟钠针 3.0g3 支Sig:9.0g ivgtt Qd4、维生素 C
3、 针 0.5g6 支Sig:9.0g ivgtt Qd医师 * 处方金额 *.* 审核/核对/发药 * 调配 * 自费药品知情同意签名 * 普通妇科处方梓潼县人民医院处 方 签 No*费别：医保 农合 自费 其它 门诊/住院病历号* 科室/病区* 床号 * 姓名 * 性别 女 年龄 * 岁 / 月 / 天开具时间 * 年 * 月 * 日临床诊断： 急性盆腔炎 R:1、5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml1 瓶Sig:500ml ivgtt Qd2、头孢噻肟钠针 3.0g3 支Sig:9.0g ivgtt Qd3、甲硝唑注射液 0.5g2 支Sig:1.0g ivgtt Qd医师 * 处方金额 *
4、.* 审核/核对/发药 * 调配 * 自费药品知情同意签名 * 普通儿科处方梓潼县人民医院处 方 签 No*费别：医保 农合 自费 其它 门诊/住院病历号* 科室/病区* 床号 * 姓名 * 性别 女 年龄 * 岁 / 月 / 天开具时间 * 年 * 月 * 日临床诊断： 肺炎 R:1、5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml1 瓶Sig:200ml ivgtt Qd2、注射用青霉素钠针 160 万 U2 支Sig:20 万 U ivgtt Bid3、细辛脑注射液 8mg1 支Sig:6mg ivgtt Qd医师 * 处方金额 *.* 审核/核对/发药 * 调配 * 自费药品知情同意签名 * 儿科急
5、诊科处方急诊处方梓潼县人民医院处 方 签 No*门诊/住院号 * 科室 * 床号 * 姓名 * 性别 * 年龄 * 岁 / 月 / 天临床诊断： 肾绞痛 * 年 * 月 * 日R:1、阿托品针 0.5mg1 支Sig:0.5mg im st医师 * 调剂 * 校对 * 处方金额 *.* 中药饮片处方举例中医院门 诊 处 方 中药饮片费别：公费 自费 NO：000001科室：脑病科 2009 年 11 月 25 日性别 男/女 年龄 63 周岁姓名 于 门诊病历号 2669883单位或家庭住址 朝阳区六里屯 15 号临床诊断及证型 中风 气虚血瘀型RP：黄芪 20g 当归尾 15g 赤芍 10g
6、 川芎10g 地龙 10g 桃 仁 10g 红花 10g 5 剂 每日 1 剂 水煎 400ml分早晚两次空腹温服医 师 王 药品金额及收讫章 37.5 元审核 刘调配 李核对 张发药 赵注：1. 本处方 2 日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他中成药处方举例中医院门 诊 处 方 普费别：公费 自费 NO：000001科室：肺病科 2010 年 3 月 25 日 性别 男/女 年龄 35 周岁姓名 张 门诊病历号 2675458单位或家庭住址 北京市东城区幸福三村 18 号、临床诊断及证型 感冒 风热证RP：银翘片 18 片2 袋2 片 3 次/日 口服医 师 周 药品金额及收讫章 1.8 元审核 吴调配 何核对 孙发药 郑注：1. 本处方 2 日内有效2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量3延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他
