1、重症医学科工作制度一、病人管理1.重症医学科是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地，收治全院所有科室符合入住条件的病人。2. 转入ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通，必要时以会诊方式请相关专科医生指导专科治疗。、 收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命的临床情况（例如需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾功能衰竭需床旁肾功能支持治疗患者；急性中毒患者；急性重症感染等），经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2. 手术病人，术前伴有复杂的基础疾病或疑难复杂性大手术或术中
2、出现严重并发症，经过ICU 的严密监测和加 强治疗有利于患者渡过术后不稳定期的。3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重或者急性并发症且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状 态的患者。4. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。5. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者、治疗无望或因某种原因放弃抢救者，通常不是ICU 的收治范 围。6. 优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用
3、率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”、“2”的患者要比符合“3”、“4”的患者优先获得ICU 诊疗。三、收治程序1. 由原发疾病就治科室主治医生提出会诊申请。2. ICU主治以上医生及时完成会诊，对患者病情 进行评估并与患者和/或家属充分沟通。3. 符合收治条件，双方同意，签署入住ICU 知情同意书。四、 对进入ICU 病人的初始评估制度应该对 所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1 一般观察：1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。1.3 确认ICU 所有的监
4、护仪已校对并正确连接。2 呼吸系统：2.1 确认呼吸机已连接和调整。2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管开放并引流。2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓 度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况，必要时行动脉血气分析检查。3 循环系统：3.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。3.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测定心输出量
5、，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6 肾脏系统：6.1 日尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9 体温： 测定外周体温，必要时测定中心体温。注意有无高热或低体温并给予处理。10 完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷 评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）
6、五、 知情同意书制度1 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体 质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2 ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊 检查、特殊治疗的项目目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。2.1知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.2患者家属签字应注明与患者的关系。2.3委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书 3 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字
7、后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A 、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4 知情同意书一旦签署，必须妥善保存，不得丢失六、 ICU 患者转出制度1. 总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2. ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3. 患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能 继续完成治疗时，可考虑转出。4. 对于患者及其
8、家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。七、 ICU 患者检查和治疗转运制度为保障 转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2 应该充分向
9、病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，必要时使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可2 转运前协调与沟通2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备4.1 设备需要：4.1.1 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器4.1.2 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率 监测功能。4.2药物需要：4.2.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.2.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。
