1、骨科患者术前评估及处理,骨二科 张凯,术前评估的重要性,安全是手术的重要前提，术前评估是保证手术安全的必要措施。 术前评估的内容包括患者全身状况及般状况及影响手术的相关疾病的评估。其中后者尤为重要。,术前评估的内容,全面了解病人的全身情况和具体病情 评估病人接受麻醉和手术的耐受力 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备,术前评估的步骤与方法,复习病史 系统检查 分析各项术前检查和化验结果 进行麻醉和手术风险判断,复习病史,外科情况(surgical illness) ：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难
2、易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况(medical illness )： 明确全身状况功能存在哪些不足及术中可能发生哪些并发症，采取的防治措施 必要时请有关专科医师会诊协助评估,系统检查,观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征： 体温、血压、脉搏和呼吸,手术相关检查,三大常规 凝血机制 肝肾功能 心电图 线胸片 水电解质酸碱平衡 血糖 肝炎方面的检查、HIV 其它特殊检查,术前手术风险评估及处理,一、营养不良 评估指标：血常规（通常需大于8g/L）、白蛋白等 手术风险：术后低蛋白血症，水肿、感染 术前处
3、理：加强营养、静脉补液、必要时输注营养液,二、高血压 评估指标：血压值（不高于160100 mmHg，动态血压监测 手术风险：并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。 术前处理：调整血压至达标,血压分级,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压： 140 90 1级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度) 160179 1001093级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,三、
4、心脏病 评估指标：心电图、动态心电图、心脏彩超、心肌酶谱、血脂 手术风险：术中突发心血管事件，心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的28倍。术前处理：急性心梗病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；心衰病人，最好在心衰控制34周后，再施行手术。术前对心功能分级，做相应处理。,Goldman心脏危险指数系统(CRIS),危险因素 得分病史年龄70岁 5心梗发病 6.7 kPa（50mmHg） 3血钾 18 mmol/L 3血肌酐 267 umol/L 3 手术急诊 4胸腔内 3腹腔内 3主动脉 3,CRIS分级,1级：05分 2级：62分 3级：1325分 4级：26分（禁忌手术）,心脏功能分级及
5、其意义,心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力 级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常步行、上下坡，不感到心慌气短 级 2030秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。较用力的工作，否则心慌气短 耐受力仍好 级 1020秒 必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短 避免任何心脏负担增加 级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。 手术必须推迟,四、呼吸功能障碍 评估指标：血气分析、肺功能 手术风险：肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%, FEV/FVC%60%或50%，
6、术后有发生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。 术前处理：戒烟2周，鼓励深呼吸；增强体质，积极控制原发病预防和控制感染。,简单易行的肺功能估计方法有： 胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深
7、吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系,项 目 肺 功 能正常 轻度不全 重度不全氧分压（KPa） 9.3 8.0 6.6 氧饱和度（%） 90 8590 84二氧化碳分压（KPa） 5.2 6.4 7.1 最大通气量（%） 70 6070 6040,简易的方法判断病人的心肺储备能力 屏气试验 爬楼梯试验 6分钟步行试验,五、肝脏功能不全 评估指标：肝功能等 手术风险：肝功能损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较
8、长时间严格准备，方可施行择期手术。 肝功能有严重损害（C级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。 术前处理：恢复肝功能、保肝治疗,Child 肝功能分级,A级 B级 C级 血清胆红素（umol/L） 34.2 34.251.3 51.3 血浆清胆白(g/L) 35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重昏迷 营养状态 优 良 差消耗性A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为05%、10%15%和超过25%。,六、肾功能不全 评估指标：肾功能、24小时尿蛋白定量 手术风险：肾脏衰竭，电解质紊乱 术前处理：轻中度损伤，中西医结合内
9、服药物、外用灌肠等方法调整肾功能，重度损伤者，需在有效的透析疗法处理后方能行手术治疗。,肾功能评估分级,测 定 法 肾 功 能 损 害 轻度 中度 重度 24小时肌酐清chu率 5180 2150 20 血尿素氮（mmol/L） 75143 146250 253357,七、糖尿病 评估指标：血糖监测、糖化血红蛋白等，通常术前血糖要求波动在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。 手术风险：术后切口愈合不良、感染 术前处理：控制血糖至达标，若病情危急，可采用围手术期强化血糖治疗或胰岛素泵。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。,八、肾上腺功能不全 评估指标：皮质醇节
10、律等 手术风险：肾上腺危象 术前处理：如肾上腺功能不足，需在术前予以补充以防肾上腺危象危及生命。术前前一天，氢化考的松100mg，手术当天术前50mg，术后50mg，手术后一天50mg。,九、下肢血管疾病 评估指标：下肢动静脉血管彩超 手术风险：动静脉静脉栓塞、肺栓塞 术前处理：对于下肢静脉曲张、下肢肿胀、下肢动脉多发硬化斑块等血管病变患者，常规行血管彩超检查，动脉斑块可行稳定斑块治疗，新鲜下肢静脉血栓形成可溶栓，及时复查。,术前调整用药,抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等一般不主张停药。 其中如果无饮食应除去餐前量 术后抗凝时术前应停用阿司匹林1-2周,麻醉方式的选择,硬
11、膜外阻滞的优势 硬膜外阻滞平面易控制，少剂量分次用药对呼吸的影响轻微术后并发症少。 硬膜外阻滞范围呈节段性，麻醉效果可靠，肌肉松弛良好。是需要肌肉松弛的老年骨科手术的良好方法。 控制良好的麻醉平面，对循环功能影响小，即便发生血压下降也易纠正。 与全身麻醉相比，老年骨科病人行全髋关节置换术，硬膜外阻滞病人手术出血量少，不易引起血栓的形成。,硬膜外阻滞的不足 操作困难。老年人常有韧带钙化和纤维化、椎体肥大，椎间隙可因骨质增生而变狭窄 间隙狭窄，用药量相对减少，药液易扩散造成阻滞平面过广。所以老年骨科病人行硬膜外阻滞时一定要从小剂量试验用药开始。 老年人因周身血管硬化，椎前动脉狭窄，故肾上腺素加入局麻药中应慎用，以防止前脊髓动脉综合征的发生。 老年人硬膜外间隙静脉丛血管硬化充血，穿刺操作或置管时易损伤出血，可形成血肿。操作时发现有出血应注意用盐水冲洗，观察如无继续出血可退出针或导管，防止血肿发生。 老年人有动脉硬化，损伤后局麻药可经此处吸收入血液循环出现局麻药毒性反应的症状。,全麻手术 操作复杂的、手术时间较长而又需要特殊体位的手术，在硬膜外阻滞不能胜任的情况下，只能选用全身麻醉。,
