1、石家庄卓达太阳城医院租用氧气瓶知情同意书尊敬的患者： 氧气是助燃危险品，为进一步规范我院瓶装医用氧的使用，加强氧气瓶的管理，确保瓶装氧气的使用安全、有效，根据气瓶安全监察规程、 医用氧气国家标准等有关法律、法规要求，现我院做出如下知情告知： 1、如因患者病情确实需要吸氧，并且需租用我院氧气瓶时，必 须自愿签写租用氧气瓶知情同意书； 2、交押金 600 元（氧气瓶押金 500.00 元，流量表需押金 100.00 元，氧气 费每次 70.00元），注： 氧气瓶及流量表损坏照价赔偿，租用后不管是否使用氧气或氧气是否使用完，氧气费 70.00 元不退。 3、租用氧气瓶以 7 天为限，超过 7 天者每
2、天另收 20.00 元租金。4、自用氧气时要严格遵守使用氧气瓶时的注意事项 注意不要倾倒，禁止剧 烈的冲击。 钢瓶为高压容器请不要在高于室温 50的地方使用，避免阳光直射。由于氧气的助燃性质，请不要靠近火源或接近油脂。 有研究表明长期不更换加湿瓶中的水会引起感染，所以请定时更换加湿瓶中的水（3天以内，推荐一天一换，加湿瓶的水尽可能使用蒸 馏 水或者纯净水）。氧气自身不会燃烧但是，它会 辅助一些易燃物燃烧，所以请不要和易燃易爆品（比如烟花爆竹、煤气罐、油漆等）混放。 医用氧气瓶绝对不能将瓶内的氧气用光。因该留下 1-3（氧气压力表指示）格，以供充装时候进行内部清洁使用。 严禁携带火柴、打火机等各 类火种，手机、拷机、 电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶剂等各类易燃、易爆物品； 不得穿着未经防火和防静电处理的化纤织品靠近氧气瓶。 5、若因用氧气造成的一切不良反应及不良后果，一切责任由患方自已承担； 6、以下情况我院拒绝借用，敬 请谅解： 拒接签署租用氧气知情同意书的；用氧气瓶充装其它气体、改变瓶体设置、 颜色、用途等的。 经过医务人员告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，我主 动要求租用石家庄卓达太阳城医院的氧气瓶，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 患 者 意 见： 签名： 病人监护人意见： 签名： 关系： 签字日期： 年 月 日
