1、“湛江模式”启迪与思考,中央是 鼓励的,地方是犹豫的,群众是 怀疑的,保险公司是亏损的,何谓模式？,解决同类重复事件的 方法总结,前 言,目 录,第一章 基本情况,5927万元,第一章 基本情况,4143万元,第一章 基本情况,三、承保细则,城镇职工 大额补充 盈余,公务员补充 盈余,总体 赔付 85% 成本 12% 盈余 3%,城乡居民 大额补充 累计亏损700万,第一章 基本情况,四、经营结果,第二章 特征与成效,一、基本特征,四方共赢,第二章 特征与成效,参保群众,政府,保险公司,医疗机构,二、成效,促进了医疗公共服务在城乡居民之间的均等化,建立了城乡居民一体化的医保制度，打破了城乡 医
2、疗保障二元分割体制，促进城乡统筹发展,降低行政成本，提升行政效率和公共服务水平 减少人力成本（10000：1，减少700人） 减少设备成本（约800万元）,二、成效政府,第二章 特征与成效,二、成效参保群众,第二章 特征与成效,强化医疗服务的有效 约束和监督，有效控 制挂床、小病大治等 不合理医疗行为，提 升医院形象与竞争力,缓解重点三级医院 就医压力大，解决 乡镇卫生院、社区 医院等基层医疗机 构病源不足的问题,优化医疗卫 生资源管理,保险公司与定点医院 先预付后审核的费用 结算（80%-10%-10%） 方法，减少医疗费用 拖欠现象,合理医疗行为,促进医疗机构 稳定运转,第二章 特征与成效
3、,二、成效医疗机构,建筑工程意外险和补充工伤项目即将启动,2009年，实现商团业务保费2000万元,2010年一季度，个险期缴业务居全国前列,第二章 特征与成效,二、成效保险公司,借助社保平台 发展效益型业务,第三章 精髓及启示,第三章 精髓及启示,二、启示,1、承保容易，管理难公务员补充医疗和城镇职工大额 医疗如何被湛江中支扭亏为盈？合署办公：以社保名义，深入管理的每个环节（社保的接受度、管理的效率性）专业运作：驻院代表巡查、赔案事中审核等（医院的接受度、巡查的有效性）,核心 竞争力,第三章 精髓及启示,二、启示,2、促进政府“城乡统筹”进程“一个制度，两套标准，城乡统筹，自愿选择”,200
4、9年，成都、内江、乐山、广元苍溪县虽然开始试点将新农合交由社保系统运行，但与城镇居民基本医疗仍然是“两个制度，两套标准，两班管理人马”。（广元拟2011年试行市级一体化，但制度设计仍处于专家评估和市委讨论阶段）,新医改 关注点,第三章 精髓及启示,二、启示,3、互利共赢、持续合作,城乡居民大额医疗保费来源于城乡居民基本医疗个人缴费部分，避免由个人另行自愿缴费带来的参保率不足、逆选择等问题。,第四章 推广意义及步骤,增强人保健康在 国家医疗保障体 系建设中的地位,提升人保健康政 府委托业务整体 管理能力，改善 业务效益,体现人保健康专 业特色，提升品 牌形象和影响力,推动人保健康其 他业务，促进
5、人 保整体业务发展,推广意义,第四章 推广意义及步骤,推广步骤,读懂、读透,积极与政府 沟通宣传,找准突破口,实际运用,第四章 推广意义及步骤,推广“湛江模式”不是整个模式在某个地区的整体复制，而是汲取模式的精髓和闪光点，结合本地情况部分运用于实际!,一、读懂、读透,误区一：湛江模式在四川分公司现有状况下不具备推广条件！,第四章 推广意义及步骤,一、读懂、读透,一、读懂、读透,误区三：涉入社保环节太多的合署办公，会给社保带来不快。,多数社保项目的合署办公只是单纯的在医保窗口派驻1-2名服务人员，进行简单的理赔资料收集、赔款支付等工作。,第四章 推广意义及步骤,在合署办公的具体执行过程中，依靠高
6、效的管理、充分的沟通，逐步获得政府的信任，使社保 由少到多、由浅入深地赋予湛 江中支更多的工作范围和权限。,湛江,通常,误区四：驻院巡查很难获得 医院的认可，必须 获得社保的授权， 以社保工作人员的 身份去检查、干涉 医院的医疗行为。,住院代表获得社保授权可以 巡查后，一般不干涉医生的 具体行为，仅将实际发生的 不合理现象反馈于社保和医 院，作为第三方的监督。但 其可贵在于能通过实际的查 访，掌握真实的医疗行为， 使社保对医院的管理和沟通更为有理有据。,一、读懂、读透,第四章 推广意义及步骤,持续拜访 长期跟踪,第四章 推广意义及步骤,二、积极与政府沟通宣传,近年来，随着政府职能的逐步转变，官
7、员的意识、心态、知识都有了或多或少的变化，通过与政府的积极沟通和宣传，商业保险公司可以获得更多的理解和话语权。,湛江的故事,销售 合适的时间 合适的人 合适的事件,第四章 推广意义及步骤,三、寻找突破口,公务员补充医疗、 城镇职工补充医疗、城 镇居民补充医疗、新农合补充医疗、补充工伤等项目均可作为与政府沟通的切入点，但由于各地市城镇居民基本医疗刚刚起步，竞争压力较小，建议以城镇居民补充医疗为突破口。,城镇居民 补充医疗,思考： “湛江模式”在 “医保通”平台建设中的实际运用？,第四章 推广意义及步骤,四、实际运用,1、驻院巡查管理：与医院的沟通顺畅,2、理赔审核：加强诊疗管控,3、直接结算：减轻百姓负担,4、数据积累：数据分析、产品优化,5、示范作用：打造精品，利于推广,Thank You !,
