1、美国医疗制度二 美国医疗财政制度美国每年在医疗上花费的近 2万 5千亿，人均 8160美元是由谁来买单的呢？简而言之，政府，雇主，医疗保险投保人，病人。为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦，各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权利，下一级不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向选民负责。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，2009 联邦政府在医疗上预计将花费 8732亿美元，州县地方政府将花费 3172亿美元，总计将达 11900亿美元，占医疗总支出的
2、48%。绝大多数 65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的 75%左右，作为员工的福利，员工承担大约 25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险 （Reinsurance)。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买，支付 100%保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool), 这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。根据美国医疗和社
3、会福利部（Department of Health & Human Services)数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用 2009年将达到 8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到 34%。最后，病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分 （Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的 11%。如果没有保险，又不符合政府医疗福利的条件，就要全额支付医疗费用。这部分占 7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的 18%左右。然而羊毛出在羊身上，政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医
4、疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。从费用上来讲，医疗越来越成为一种奢侈品，而不是必需品，或者说变成了一种奢侈的必需品。 。 。 。 。关注美国医疗体系，对比下我们的医改。我想我们的医改应该是很庞大的工程。楼主，我想了解下医疗工作人员待遇问题。如果待遇不好，把医疗做一个谋生，又怎么安心为人民服务。第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）美国联邦医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)下属医疗保障和医疗补助服务中
5、心(Center for Medicare & Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障（Medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer)。 2009 年其支付的医疗费用将达到 5030亿美元，占全国医疗总支出的 20%。2018 年预计将达到 9318亿美元，占医疗总支出的 21.4%。联邦医保是约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）伟大社会 （Great Society）计划的一部分，于 1965年作为社会安全法案（Social Security Act）的修正案通过。 前总统杜鲁门（Harry Truman）成为了这项法案的第一个受益人，参加了
6、法案的签字仪式。2007年，共有 4300万美国人享受联邦医保。联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax） ，专款专用，税率是工资总额的 2.9%，由雇员和雇主各交一半。比如你年薪 5万，那这部分税是每年 1450美元，你自己交 725美元，从你工资里扣，你的雇主另交 725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税 （Personal Income Tax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。目前，联邦医保共有 4类福利组成，所有过了 6
7、5岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人都可以享受。第一类 (Part A)为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房，医院住院餐，普通护士监护，临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。需要病人自付的部分为：第 1天到 60天，自付 1024美元。第 61天到 90天，自付 256美元一天。第 91天到 150天，自付 512美元一天。150 以上，全部自付。出院后必需的专业护理机构 （Skilled Nursing Facility) 的治疗（100 天为限） 、精神病院、临终病院 （Hospice） 、不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilit
8、ation) 也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受医院的住院费不需要每月交费，但是每年需要自付最开始的约 1600美元。如果你以前没交过工资税，你必须申请并每月交纳 423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。第二类 (Part B) 为 80%的医生诊治费用的福利，包括门诊费，手术费，诊断费，麻醉等。医生诊治费用的福利需要每月付费，2008年大约每月为 96.4美元。这个数目每年有所调整。2008 年，医生诊治费最初的 135美元由病人自己负担。第三类 (Part C) 是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合 Part A 、Part B、Part
9、D 和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这种保险。第四类（Part D)2006 年医保还增加了处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。2006 年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评的意见非常大，主要集中在药价过高，中介机构累赘和设计过于复杂几方面。病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的 （Medical Necessity Rule) 。牙医、针灸，美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。 费用发生之后，病人只
10、要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院，医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费细表，由病人核对。提供医疗服务的医院，医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助 （Medicaid） 。不过似乎也没什么不好，现在不是流行医疗服务外包吗，也让丫老美给咱多创造点就业机会。-医疗外包比较困难，而且外包给中国尤其困难，首先语言是一大障碍，然后还有很多法律问题。目前有些远程医疗的方式。有一次我好像一根鱼刺卡在喉咙里，去急诊室，作了 CT之后
11、，图像马上传到了以色列，由那边的医生判断病情，写了报告马上再传回来。这是远程医疗的一种。还有就是誊写病历等相对简单的工作。现在医疗旅游渐渐兴起。比较热门的地方是泰国和印度。有些投资者在泰国和印度雇佣有美国医师执照的医生，开设医院，以低价吸引美国人前去就医，并附送旅游套餐。不过国内有些医院搞器官移植吸引外国人，这个事情因为器官来源问题，争议较大。我想了解下医疗工作人员待遇问题。如果待遇不好，把医疗做一个谋生，又怎么安心为人民服务。-这个问题我在下面几章会讲到。美国的医生收入参差不齐，高到几百万，少到十来万，大多数也就是十几万。美国的整个制度体系（既包括政治，金融，社会这类无形的，更包括衣食住行这
12、些实实在在的，而且它们是相互渗透交错，牵一发动全身） ，很多是非常值得学习借鉴的。从老邓当年“不争论” “黑猫白猫论” ，到现在胡哥的“不折腾” ，隐约中的意思是让苦难多年的炎黄子孙照板铸碗闷声发大财，做到哪再算的意思。到了一定阶段，瓶颈怎么办？看看老外，衡量下自己，有先例可循却无俱圆妥当的方向，难啊！这些事还得自己来，但首先得放开胸怀，别光停留在模仿老外们运作中的那些客观现状和手段，得深入了解老外们体系的基础，才能创造出最适合我们自己的体系。以前在读者看过一篇文章，具体的不记得了，里面讲美国的保险商可以极大的限制医院过度治疗和重复治疗。因为患者大部分医疗费用是由保险公司支付，而保险公司为了利
13、润，就会想方设法减小支付金额，会聘用专业医生对医院治疗过程进行检查，发现乱开药、没必要的检查之类的，会取消该部分的医疗费用。这样，由于存在第三方的监督和钳制，大大的降低了费用。现在有了医保，很多医院开药很狠，我侄女每次去医院都是吊瓶，我就奇了怪，我小时候没吊过一次瓶，是现在的小孩身体差还是药不行了，必需得用重药。不知道新医改有没有对医疗过程进行监督？没有监督的医保，只会养肥一群庸医。第二节 美国联邦医疗保障（Medicare） 续联邦医保（Medicare）费率因为联邦医保（Medicare）付费的病人大多数是 65岁以上老年人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约 13%，但
14、是占很多医院病人数的 30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。那么联邦政府是如何制定费率的呢？对于医院的住院病人（Hospital Inpatient） ，简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有 500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还
15、是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系” （Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别” （Diagnosis-Related Group, or DRG）, 分别标以从1-499的代码。为方便管理起见，这些类别，或 DRG还可以按其发生的人体系统归大类，如呼吸系统，循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类” （Major Disease Category） ，和费率无关，分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Principal Diagnosis）和几个
16、次诊断（Secondary Diagnosis） ，如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码，这个代码系统的基础是世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases） ，目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会福利部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为 ICD-9-CM，共有 13000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code） 。另一个重要因素是在医院里进行的手术，这也是确定分类的重要依据。ICD
17、-9-CM 编码里有 5000多个手术码（ICD-9-CM Procedure Code） 。下面的扫描图是 MDC16 血液，造血器官和免疫系统疾病大类下面的“相关诊断类别”包括的诊断码和手术码。每个医院都有专业的治疗编码员（Coder） ，根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的 ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper） ，再输入手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码， 即 DRG code，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。这套计费系统的特点是政府支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证
18、治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要 4天，而另一个医院需要 5天，联邦政府支付平均 4.5天的费用，那么需要 4天的医院就盈利，需要 5天的医院就亏损了。这种制度实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果，有些医院可能会让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗
19、和社会福利部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报 10个诊疗质量参数，质量最好的 10%的医院将得到原来应得的费率 2% 的奖额。这里还要提一下医院医生的治疗效果和服务质量的评估。这样的评估要做得客观合理公正是非常困难的。因为每一个病人的情况都是特殊的，你很难判断治疗得到某种效果是治疗的原因还是病人本身的原因，还是两者结合的原因。这个问题我们到医疗监管这一章中还要涉及。第二章 美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare） 联邦医保（Medicare）费率续前文已经提到在美国医院和医生是机构独立
20、，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套 5位数编码，称为“当前诊治专用码” （Current Procedural Terminology, 简称 CPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的 CPT 代码为 44960。医生坐诊的 CPT代码如下：新病人 （新病人为 2年之内没有被这位医生诊治过的病人）CPT10 分钟 9920120
21、分钟 9920230 分钟 9920345 分钟 9920460 分钟 99205原有病人 （如果是 2年之内诊治过的，便为原有病人）5 分钟 9921110 分钟 9921215 分钟 9921325 分钟 9921440 分钟 99215所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到 1988年，由美籍华裔经济学家 萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个 CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位” （Relative Value Unit or RVU)。这个值越大
22、，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。2009 年阑尾炎破裂切除手术 CPT 44960的 RVU值为 23.73。坐诊代码的 RVU值为新病人 （新病人为 2年之内没有被这位医生诊治过的病人）CPT RVU10 分钟 99201 1.0720 分钟 99202 1.8430 分钟 99203 2.4845 分钟 99204 4.1160 分钟 99205 5.18原有病人 （如果是 2年之内诊治过的，便为原有病人）5 分钟 99211 0.5410 分钟 99212 1.0815 分钟 99213 1.7525 分钟 99214 2.6440 分钟 99215 3.58最
23、后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数” （Conversion Factor)，与每一个 CPT代码的“相对价值单位” （RVU）相乘，其积就是每个 CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在 2009年为 $36.06。由此可以算出，2009 年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到 23.73 X $36.06 = $855.78。其中 80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统
24、一。当然如果病人是保险公司投保，那么其总价以及病人和保险公司分担的部分要视他们之间的合同而定。如果病人没有保险，那么病人要付的费用将是联邦医保价格的 3-4倍。有一点很明确，美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是他的自由。但是最近也有媒体透露说有些制药公司偷偷给医生一些好处，请吃饭、送旅游之类，让他们多开本公司的药。关于制药公司的销售我将在相关章节内再讨论。第二章 美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare） 续联邦医保面临的几个问题一、多种慢性疾病根据美国约翰霍普金斯大学 2002年的研究，联邦医保覆盖的病人中有 20%患有 5种以上的慢性疾病，包括
25、心血管，肺部疾病，哮喘，糖尿病，老年痴呆等。这 20%的联邦医保病人消耗了三分之二的医疗费。这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调，他们必须要看很多不同的专科医生，分开计费，有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源，取得的效果却不理想。二、医保欺诈 （Medicare Fraud）针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据华盛顿邮报2008年 6月的报道 ，这种欺诈案每年大约使联邦政府损失大约 600亿美元。这个数字是十分惊人的。行骗的手法大约是这样的。骗子们组建医疗药品和用具（象轮椅、助听器之类）销售公司，然后买通某些医
26、生和病人，伪造治疗和销售纪录，然后向联邦政府索费。因为政府的付费是电子自动的方式，而且审计率只有 5%左右，所以极易受骗。2007，联邦调查局在佛罗里达州破获了一起一亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用纪录，最终被判 10年徒刑。由于高额利润的驱使，这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿，但在另一个地方又会兴起，就象一种猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完，但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度，使老鼠的生存繁殖越来越困难。很多医院，特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗（Tenet Healthcare）在
27、 2003-2004年被爆进行医疗诈骗，在向联邦政府索费时在账单内弄虚作假，提高费用。泰内医疗最终在 2006年同意向政府赔偿 9亿美元。随后该公司又遭到持股股东进行民事诉讼，赔偿 2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的 50多美元一股，跌至目前的1美元。三、财政危机和婴儿潮其实联邦医保最主要的问题在于财政方面。联邦医保和社会保障信托基金管理委员会（Medicare and Social Security Board of Trustees）在 2008年报告说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到 2019年，联邦医保的医院保险基金就会破产。达拉斯联邦储备银行总裁费希（Richard
28、 W. Fisher）评论说，如果要使联邦医保永久持续下去，大概需要 86万亿美元。如果要保证从2007年起的 75年，现在就需要 34万亿美元。造成这一局面原因主要是美国社会的老龄化。二战以后，美国军人大批退伍，然后出现了一个婴儿潮，一般指 1946年到 1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约 7千 8万人口将在今后20年步入老年，领取联邦养老金和医疗保障，这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是 3.9比 1。到 2030 年，这一比例将下降到 2.4比 1。由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保，而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时炸弹。2008 年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复，各方面财政收入急剧下降；另一方面美国政府大肆举债，企图挽救金融行业，刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影在地平线上浮现。美国的前途将不容乐观，必有大的调整要出现。
