1、伤 寒 Typhoid Fever,主讲人：宋曼莉,一、定义和概况,伤寒是一种常见的由伤寒沙门杆菌引起的消化道传染的急性全身性传染病。, 临床特点：发热、全身中毒与消化道症状、相对缓脉、肝脾大、玫瑰疹、白细胞减少。 病理变化：单核巨噬细胞系统增生肿大。主要病变部位在回肠末端的集合和孤立淋巴结。 其他：少数可并发肠出血及肠穿孔。,二、主要特点,三、病原学,伤寒沙门杆菌是该病的致病菌，属于沙门氏菌属。无芽胞，无荚膜，有鞭毛，能运动的革兰氏染色阴性。菌体裂解释放内毒素，在发病过程起重要作用。, “O”抗原、“H”抗原及“Vi”抗原 “O”为菌体抗原。 “H”为鞭毛抗原。 “Vi”又称毒力抗原，在体内
2、有抗吞噬、抗溶菌能力。,四、抗原结构,五、沙门氏菌抗原示意图,六、流行病学,传染源（1）病人。（2）带菌者：恢复期带菌者（2.06%）健康带菌者 （0.76%）,传播途径（1）水媒传播（2）食物媒介传播（3）接触传播（4）苍蝇传播,抵抗力自然环境中生存力强。耐低温。对热和干燥的抵抗力较弱。对一般化学消毒剂敏感。,易感人群 普遍易感，青壮年发病率高； 病后可获较持久的免疫力，再次感染极少（0.7-2.2%）； 伤寒与副伤寒无交叉免疫。,流行特征： 地区性：世界各地均有发生，以热带亚热带地区多见。 季节性：四季均可发病，以夏季最多。 年龄：以儿童和青壮年居多。,六、发病机理,伤寒杆菌 105 28
3、%发病 109 95%发病胃小肠上部小肠壁繁殖 潜伏期肠系膜淋巴结繁殖经胸导管、门V入血初期菌血症全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）二次菌血症 发病肠道淋巴组织增生皮肤毛细血管菌栓皮疹神经系伤寒面容，发热 坏死 第二周心肌 耳鸣重听，缓脉 溃疡 第三周肾 愈合 第四、五周肝、胆（病菌胆汁内繁殖）,七、病理变化,伤寒的病理变化主要是在网状内皮系统，突出的是回肠末端集合和孤立淋巴结。 病变性质是网状细胞的增生、坏死、溃疡、修复。 简述如下：,1肠道病变伤寒肠道病变主要发生在回肠末段的集合和孤立淋巴结。 髓样肿胀期相当病程第一周，此期见回肠末段集合、孤 立淋巴结的病变 坏死结痂期相当第二周
4、，病程极期 溃疡形成期相当于第三周 溃疡愈合期第四、五周,2.其它器官病变,脾急性期肿大显著，常为正常者3-4倍；质软； 肝肿大；门脉区有大单核、淋巴浸润；伤寒小结不规分布，邻近肝细胞坏死，有的成脂肪性变。 骨髓网状细胞增生，有伤寒小结；WBC减少可能因毒素对骨髓粒细胞抑制或受网状细胞挤压。 胆囊偶有胆囊炎。 另外肾脏、膀胱、睾丸。支气管也可有炎症改变。,八、临床表现,典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。4-5周。 潜伏期： 3-60天，平均10-14日。,典型伤寒的病程,临床五大主症, 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大,发 热,持续
5、高热，一般自发病第五日开始，体温39以上，典型者为稽留热。 高热一般持续10-14天，有的更长。,神经中毒症状,伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 重听：耳鸣耳聋； 少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行为异常。,相对缓脉（relatire badycorolia）。体温脉搏分离：如体温高达40-41，脉搏在80-100次/分。 原理： 一般认为是毒素作用使迷走神经（副交感）兴奋性增强之故。,伤寒体温脉搏分离示意图,玫瑰疹（Rose spots）,发生机理吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血管末稍，加上内毒素对毛细血管的作用引起。 部位及数目胸腹部，一般成批出现，每批维持3-5天
6、，每批20个以内。部位特点可能与肠道血管与体表引流较直接有关。,伤寒玫瑰疹,脾、肝肿大,发生率：30-80%不等。 轻触痛，质软：往往肋下2-4cm。如肝脾发现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能，如疟疾、血吸虫病等。 中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。,九、临床类型, 暴发型伤寒 轻型伤寒 逍遥型伤寒 顿挫型伤寒 迁延型伤寒,十、复发与再燃,复发：指伤寒病后症状消失，体温已恢复到正常，数日至3周后伤寒症状再度出现。再燃：多在病程第2-3周前后，体温波动下降，但未达正常时又复上升，持续3-7日，常无特异固定体征症状。,十一、并发症肠出血：最常见的并发症 肠穿
7、孔：最严重的并发症 腹膜炎及继发感染,十二、诊 断,（一）流行病学季节（夏秋）、地区、卫生情况、过去病史、预防接种史及接触史均有助于诊断。 （二）临床表现 抓住五大特点： 发热； 全身中毒症状； 相对缓脉； 玫瑰疹； 肝脾大。,（三）实验室检查 血象：WBC数 ，中性粒细胞 ，淋巴细胞 嗜酸粒细胞明显减少以至消失。 培养： 1.血培养： 第1周阳性率可达80%。 2.骨髓培养：第1周阳性率为81.1%,第4-5周仍可达56.8-52.2%。 3.大便培养：2-3周阳性率达高峰,为20-60%.带菌者可阳性, 要注意鉴别。 4.尿培养： 第3周。 5.胆汁培养：阳性率可达50%以上。,十三、治
8、疗,一.基础治疗:隔离与休息;伤寒饮食：高热量、高维生素、易消化、无渣饮食 二.对症治疗:避免用大量发汗的解热镇痛药、促进肠蠕动药、泻药。 三.抗菌治疗:氯霉素:小剂量长疗程或小剂量间歇疗 程。TMP与SMZ联合疗法、氨苄青霉素。,目前治疗伤寒的新药：喹诺酮类（首选） 第三代头孢菌素 卓咪青霉素,并发症的处理,肠出血 ：1.暂停食或全流少量；2.绝对静卧；3. 镇静；4.输液补血；5.止血。,肠穿孔： 1.禁食； 2.胃肠减压； 3.输液补血； 4.抗感染(抗伤寒,抗肠道菌入腹腔)5.如炎症未局限,WBC,局部腹膜表现则外科处理。,需要注意,1、沙门菌感染伤寒 2、伤寒病原体只是沙门氏菌属的一种。 3、非伤寒沙门菌感染也要引起重视，因为有时表现为菌血症。 4、患者有发热和肠道症状，要做血培养和便培养。 5、感染初期，细菌很快入血，肠道症状反而不明显，所以第一周要查血培养。当细菌增殖后，再次进入肠道淋巴组织增生，引起肠道症状，所以第2-3周查便培养。,
