1、 模板工程验收表 12-1-1工 程 名 称 周 口 市 喜 来 登 五 星 级 酒 店 工 程 支 模 日 期支 模 部 位 验 收 日 期序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果1 施 工方 案 专 项 施 工 方 案砼 输 送 安 全 措 施符 合 规 定 ， 计 算 准 确 ， 手 续 完备有 具 体 的 砼 输 送 安 全 措 施2 支 撑系 统 支 撑 设 计 计 算 书支 撑 安 装计 算 准 确 ， 符 合 规 定 ， 绘 制 图纸按 图 纸 进 行 安 装3 立 柱稳 定立 柱 材 料立 柱 垫 板纵 、 横 向 水 平 支撑立 杆 间 距符 合 设 计符 合 设
2、 计4m 高 上 、 下 各 一 道按 设 计 要 求4 施 工荷 载 施 工 荷 载材 料 堆 放 100kg/不 集 中 堆 放 ， 不 超 载5 模 板存 放 大 模 板 存 放模 板 堆 放有 可 靠 的 安 全 措 施 ， 70角 斜放不 超 高 堆 放 ， 摆 放 整 齐6 支 拆模 板警 戒 措 施拆 模 申 请砼 强 度 报 告专 业 监 护执 行 申 请 审 批 手 续有 砼 强 度 报 告 ， 执 行 审 批 手 续7 运 输道 路 运 送 道 路满 足 宽 度 ， 使 用 荷 载 要 求 ，铺 设 牢 固8 作 业环 境孔 洞 及 临 边 防 护垂 直 作 业 防 护按
3、方 案 和 规 定 进 行 防 护有 可 靠 的 隔 离 措 施 5cm 厚 板验 收签 字 质 量 员 ： 工 长 ： 安 全 员 ： 验收结论 技 术 负 责 人 ： 年 月 日临水临电方案收记录 工 程 名 称 周 口 市 喜 来 登 五 星 级 酒 店 工 程 交 底 日 期施 工 部 位 综 合 楼 验 收 日 期序 号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果1 审 批 手 续 方 案 审 批 手 续 是 否 齐 备 ， 及 时2 签 字 、 盖 章 公 司 、 甲 方 、 监 理 等 人 员 是 否 签字 ， 签 字 是 否 齐 全 。3 内 容格 式 是 否 正 确 ；内
4、 容 是 否 齐 全 ；内 容 是 否 有 针 对 性 、 可 操 作 性 、可 实 施 。4 交 底 情 况方 案 是 否 交 底 ；是 否 交 底 到 各 个 管 理 人 员 ；交 底 是 否 留 有 记 录 ；5 执 行 情 况 现 场 是 否 按 方 案 执 行 ；违 背 方 案 情 况 如 何 处 理 的 ；6 反 馈 意 见 对 方 案 的 实 施 提 出 的 意 见 ；方 案 是 否 及 时 更 新 。7 安 全 、 环 保是 否 包 含 安 全 内 容 ；安 全 内 容 是 否 齐 全 ；安 全 内 容 的 可 操 作 性 。8 其 它 其 它 特 别 指 出 的 地 方验 收
5、签 字 质 检 员 ： 工 长 ： 安 全 员 ： 验收结论 技 术 负 责 人 ： 年 月 日钢结构吊装方案验收记录 工 程 名 称 周 口 市 喜 来 登 五 星 级 酒 店 工 程 交 底 日 期施 工 部 位 综 合 楼 主 体 验 收 日 期序 号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果1 审 批 手 续 方 案 审 批 手 续 是 否 齐 备 ， 及 时 。2 签 字 、 盖 章 公 司 、 甲 方 、 监 理 等 人 员 是 否 签字 ， 签 字 是 否 齐 全 。3 内 容格 式 是 否 正 确 ；内 容 是 否 齐 全 ；内 容 是 否 有 针 对 性 、 可 操 作
6、 性 、可 实 施 。4 交 底 情 况方 案 是 否 交 底 ；是 否 交 底 到 各 个 管 理 人 员 ；交 底 是 否 留 有 记 录 ；5 执 行 情 况 现 场 是 否 按 方 案 执 行 ；违 背 方 案 情 况 如 何 处 理 的 ；6 反 馈 意 见 对 方 案 的 实 施 提 出 的 意 见 ；方 案 是 否 及 时 更 新 。7 安 全 、 环 保是 否 包 含 安 全 内 容 ；安 全 内 容 是 否 齐 全 ；安 全 内 容 的 可 操 作 性 。8 其 它 其 它 特 别 指 出 的 地 方验 收签 字 质 检 员 ： 工 长 ： 安 全 员 ： 验收结论 技 术
7、负 责 人 ： 年 月 日钢结构安全专项方案验收记录 工 程 名 称 周 口 市 喜 来 登 五 星 级 酒 店 工 程 交 底 日 期施 工 部 位 综 合 楼 主 体 验 收 日 期序 号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果1 审 批 手 续 方 案 审 批 手 续 是 否 齐 备 ， 及 时 。2 签 字 、 盖 章 公 司 、 甲 方 、 监 理 等 人 员 是 否 签字 ， 签 字 是 否 齐 全 。3 内 容格 式 是 否 正 确 ；内 容 是 否 齐 全 ；内 容 是 否 有 针 对 性 、 可 操 作 性 、可 实 施 。4 交 底 情 况方 案 是 否 交 底 ；是 否 交 底 到 各 个 管 理 人 员 ；交 底 是 否 留 有 记 录 ；5 执 行 情 况 现 场 是 否 按 方 案 执 行 ；违 背 方 案 情 况 如 何 处 理 的 ；6 反 馈 意 见 对 方 案 的 实 施 提 出 的 意 见 ；方 案 是 否 及 时 更 新 。7 安 全 、 环 保是 否 包 含 安 全 内 容 ；安 全 内 容 是 否 齐 全 ；安 全 内 容 的 可 操 作 性 。8 其 它 其 它 特 别 指 出 的 地 方验 收签 字 质 检 员 ： 工 长 ： 安 全 员 ： 验收结论 技 术 负 责 人 ： 年 月 日
