1、Rh 阴性患者的科学安全输血作者：兰炯采1 魏亚明2 张印则3 贠中桥4 机构地区：1南方医科大学南方医院,广东广州 510000 2广州医学院附属广州市第一人民医院广州临床医学研究所 ,广东广州 510000 3深圳市血液中心 ,广东广州 510000 4洛阳市中心血站,广东广州 510000 出处：中国输血杂志 2008 年第 21 卷第 2 期 84-84 页,共 1 页摘要：近一段时间，各地新闻媒体时有 Rh 阴性重危患者急症抢救需要紧急输血却找不到 Rh 阴性血液，而向社会媒体告急的报道。由于媒体传播的广泛性和宣传的片面性，这类报道已使社会上许多人，甚至包括部分临床医生和输血专业工作
2、者都误以为“Rh 阴性患者需输血时，无论在什么情况下都必须输 Rh 阴性血液，否则就有生命危险”；特别是有人将 AB 型 Rh 阴性称为“熊猫血” 。关键词：血型 Rh 阴性 安全输血 科学性分类号：R457.11 医药、卫生 临床医学 治疗学 血液疗法 输血疗法前一段时间，各地新闻媒体时有 Rh 阴性重危患者急症抢救需要紧急输血却找不到 Rh 阴性血液而向社会告急的报道。由于新闻媒体传播的广泛性和在一定专业领域宣传的片面性，这类报道已使社会上许多人，甚至包括部分临床医生和输血专业工作者都误以为“Rh 阴性患者需要输血时，无论在什么情况下都必须输 Rh 阴性血液，否则就有生命危险” ；特别是有
3、人将 AB 型 Rh 阴性称为“熊猫血” ，因为在中国的汉族人群中，Rh 阴性约占 4，AB 型约10%， AB 型 Rh 阴性仅有 4/万左右；更有 AB 型 Rh 阴性患者为寻求“完全同型的供血者”而横跨数省，费尽周折。我们认为，媒体报道救死扶伤无偿奉献的精神是令人感动的，对此宣传也是十分必要的，但不能与科学性相悖，千万要注重并坚持科学性，以免误导普通大众，甚至引起临床抢救事故或医患纠纷。要讨论 Rh 阴性患者的科学安全输血问题，首先要了解 Rh 血型系统。Rh血型系统包括 D、C、c、E、e 抗原。临床上，凡带 D 抗原者称为 Rh 阳性，不带 D 抗原者称为 Rh 阴性。已知道我国汉族
4、人群中 Rh 阴性者仅占 4左右，天然产生 Rh 抗体者极少，绝大多数 Rh 抗体都是由于输入 Rh 血型不合的血液，或胎母 Rh 不合的妊娠等免疫引起，常见者为抗-D 临床输血中，Rh 阴性患者如果含抗-D，输入 Rh 阳性红细胞就会发生溶血性输血反应，所以 Rh 阴性患者的输血问题一直受到输血工作者的充分重视， 临床输血技术规范规定输血前要“常规检查患者 Rh(D)血型” 。为了满足 Rh 阴性患者的输血需要，很多血液中心（血站）都组建了一支 Rh 阴性献血队伍，可以确保输血安全。其次，临床上血型不合引起输血反应必须关注几个关键问题：第一，患者体内必须有针对红细胞某种血型抗原的抗体，如果没
5、有对应的抗体，即便供受者血型不同， “这一袋血”输进去也不会发生溶血性输血反应；第二，Rh 阴性患者中，仅部分人的体内有抗-D；第三，Rh 阴性患者接受 Rh 阳性血液后，可能被带-D 抗原的红细胞免疫而产生抗-D 抗体，也有部分人即使接受过 Rh 阳性血也不产生抗体，是否被免疫与受者免疫应答状态、输入红细胞素数量，以及其它未知因素有关；第四，Rh 阴性患者被 Rh 阳性红细胞免疫产生抗-D 后，将来再输血就必须输 Rh 阴性血了；第五，如果是女性可能导致新生儿溶血病，而对于不再生育的女性就不存在新生儿溶血病的问题。根据上述分析，我们认为 Rh 阴性患者输血时，应遵循的原则是：1)有抗-D者，
6、必须输 Rh 阴性血；2)无抗-D 者，尽量输 Rh 阴性血；3)无抗-D 者，病情危重而又短时间内找不到 Rh 阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的 Rh阳性红细胞。如果只是因为寻求 Rh 阴性血而贻误抢救时机导致生命危险，对患者来说就不存在 “将来再输血”的问题了！即便是女性，也应是生命权优先于生育权！这样处理，同样符合临床输血技术规范关于“对于 Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或者配合型输血”的原则，这其中的“配合型输血”指供受者配血相合，而非供受者血型完全相同；当然，这种情况下必须向患者或其亲属解释清楚并在输血同意书中注明。还是以AB 型 Rh 阴性患
7、者输血为例，输洗涤红细胞时遵循上述 Rh 阴性个体输血原则即可，不一定非要 AB 型血，因为 AB 型人的体内无 ABO 血型抗体，紧急情况下是可以接受 A、B、O 及 AB 任何型红细胞 （尤其是洗涤红细胞）的。而且这样就扩大了供者范围。总之，我们认为 Rh 阴性患者输血的安全性问题。从宣传公民无偿献血的角度出发，做一些“瞩目”的新闻报道是必要的，但在临床输血实践中，必须遵循科学原则。如果 Rh 阴性患者需要紧急输血抢救生命而无抗-D，仅仅为寻找 Rh 阴性血让他们冒生命危险的做法是很值得商榷的；同时，这样也不利于维护稀有血型献血者队伍稳定，不利于将宝贵的稀有血型者的血液科学、安全地用于临床
8、抢救。再论 Rh 阴性患者的科学安全输血作者：兰炯采1 张艳梅2 张印则3 夏荣4 周华友 5 贠中桥6 陈静娴7 张广繁8 马红丽 9 孙先玲 9机构地区：1南方医科大学南方医院,广东广州 510515 2太原市输血研究所 ,广东广州 510515 3深圳市血液中心 ,广东广州 510515 4上海市华山医院输血科 ,广东广州 510515 5广东中医药大学附院输血科 ,广东广州 510515 6洛阳市中心血站 ,广东广州 510515 7中国医学科学院输血研究所血液免疫研究中心 ,广东广州 510515 8齐齐哈尔市中心血站 ,广东广州 510515 9洛阳市输血研究所,广东广州 5105
9、15 出处：中国输血杂志 2009 年第 5 期 341-342 页,共 2 页摘要：我们曾在本刊 2008 年第 2 期发表的Rh 阴性患者的科学安全输血一文中，阐述了 Rh 血型系统的免疫学特征，在临床输血中的意义，供受者 Rh血型不合时输血的原则。由于 Rh 阴性在汉族随机人群中仅为 3，被视为“稀有血型”（竟有媒体将之热炒为“ 熊猫血”） ，当患者为 Rh 阴性，急诊抢救寻找同型血液困难时，便有了“ 向社会告急寻找 Rh 阴性献血者 ”的报道见诸各种大众媒体。关键词： Rh 血型 Rh 阴性患者 抗-D 科学输血 安全性分类号：R457.11 医药、卫生 临床医学 治疗学 血液疗法 输
10、血疗法 我们曾在本刊 2008 年第 2 期发表的Rh 阴性患者的科学安全输血一文中,阐述了 Rh 血型系统的免疫学特征,在临床输血中的意义,供/受者 Rh 血型不合时输血的原则1。由于 Rh 阴性在汉族随机人群中仅为 3,被视为“稀有血型”（竟有媒体将之热炒为“ 熊猫血 ”） 。当患者为 Rh 阴性,急诊抢救寻找同型血液困难时,便有了“ 向社会告急寻找 Rh 阴性献血者”的报道见诸各种大众媒体。我们彼时就指出:“媒体报道救死扶伤,无偿献血的精神令人感动,对此宣传也十分必要,但这种宣传报道如果与科学相悖,误导了普通大众,乃至最终引起临床抢救事故,则有违报道初衷” 。当然，相对于公众人物、大众传
11、媒，无论我们这些所谓的专家，还是中国输血杂志 ，都显得“言轻位卑” ；我们也没有奢望全社会都听到我们的疾呼，但“ 不幸” 的是该文亦未及时引起某些临床医务工作者，尤其是输血工作者的注意,以至“ 不幸而言中 ”2008 年 10 月某市便发生了一起 Rh 阴性患者大出血,因为没有及时找到 Rh 阴性血抢救而死亡,导致家属起诉有关医院及血液中心的医疗纠纷案。该案不仅经由全国性媒体报道而近乎“家喻户晓”, 而且也在网上一再掀起“ 风暴”。由此看来, Rh 阴性患者的科学安全输血问题必须反复宣传,才有可能被广泛接受。因而我们认为有必要“再论” Rh 阴性患者的科学安全输血问题.临床输血中,供/受者的红
12、细胞血型必须相同或者相容 ,否则可能会导致某些后果，如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有 29 个系统,270 多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的，因此临床输血实践中一般采取 3 种输血形式，第 1 种是“自身输血”：把手术患者术前的血液采集、处理、贮存,手术中一旦需要就输入，由于供/受者都是患者本人,输入血液的血型与患者当然完全相同；这种方法百分之百安全可靠，目前大力提倡,但不是对每个患者都适合。第 2 种是“同型输血” ：输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液，主要血型系统是指 ABO 血型系统和 Rh 血型系统的 D
13、 抗原；这种方法接近百分之百安全可靠 ,是目前广泛采用的临床输血方法。第 3 种是“配合性输血” ：在紧急情况或特殊情况时 ,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者 ABO 血型系统和 RhD 抗原相同的血液,就必须采用配合性输血,即只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况下是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫，如受者 Rh 阴性,无抗-D,接受 Rh 阳性红细胞 ,受者有可能被供者的 Rh 阳性红细胞免疫而产生抗-D；这种方式是先把患者生命挽救过来 ,再处理可能被免疫(产生抗-D) 带来的问题，比如下次输血必须输 Rh 阴性血,育龄妇女
14、可能患新生儿溶血病等；与患者被免疫给今后带来的问题相比,患者生命当然重要得多，所以配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一.对于 Rh 阴性患者的临床输血,卫生部颁布的临床输血技术规范 （简称规范 ）第 10 条规定：“对于 Rh()和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或配合性输血” ；第 15 条规定：“ 急诊抢救患者紧急输血时 Rh（D ）检查可除外” 2。 规范明确指出，自身输血、同型输血与配合性输血 3 种方法都是正确的，患者紧急特殊情况下可以不考虑 Rh 血型问题。当然，必须指出的是：1）临床输血实践中可供选择的三种方法首选是“自身输血” ；没有自身输血适应证，选择
15、“ 同型输血 ”；紧急特殊情况同型输血遇到困难，当机立断采用“配合性输血 ”以先挽救患者生命。 2）某些地方对 Rh 阴性患者的输血有相应规定，如果有些规定与规范矛盾，应当遵循“下位法服从上位法” ， “地方法服从中央法”的原则；另外，各地方卫生行政部门对 Rh 阴性患者的“ 配合性输血”什么情况下才可以输配血相合的 Rh 阳性红细胞做出一些可操作性的规定也是必要的。3）再次强调 Rh 阴性患者的输血应当遵循以下原则：（1）患者有抗-D，必须输 Rh 阴性红细胞（国外个别人提出抗 -D 多为 IgG 抗体，引起血管外溶血，血管外溶血一般不致命，因此有抗-D 者也可先输 Rh 阳性红细胞，挽救生
16、命后回过头再处理血管外溶血，但这种观点尚需进一步动物模型或有关实验论证，目前不宜在临床应用） ；（2）患者无抗-D，首选 Rh 阴性红细胞，避免患者可能产生抗-D 给将来带来的一系列相关难题；（3）患者无抗-D，贫血或失血危及患者生命，没有 Rh 阴性血，立即采用 “配合性输血”，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在输血同意书中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗-D 不漏检（如酶型 Rh 抗体） 。Rh 血型与输血问题，曾经被文艺作品渲染（如 20 多年前热播的日本电视剧血凝 ） ，近年来又被媒体广泛“宣传” ，以至现在普通人都对 “熊猫血”“耳
17、熟能详”。但至今为止，无论是正面报道（“ 全市动员 Rh 阴性供者献血抢救重危患者的爱心大救援” ） ，或是负面报道（前述某市为等待“ 熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案） ，都回避了一个至关重要的问题：患者 Rh 阴性，到底有没有抗-D?因为这对医疗纠纷的责任认定是十分重要的。如果患者有抗-D，等待“ 熊猫血”是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待“熊猫血” ，倘若因贻误抢救时机而导致严重后果，有关方面难辞其咎。媒体对“ 熊猫血” 的关注，对我国提高公民素质，推动无偿献血是十分必要的，也促进了我国输血事业的发展。但不是没有值得反思之处：一是报道时要注意科学性，正确引导输血观；二是要避
18、免一种倾向掩盖另一种倾向。强调 Rh阴性患者的安全输血非常重要，但如果一味片面强调 Rh 阴性患者在任何情况下都只能输 Rh 阴性血，不但可能误导公众、影响某些医务工作者对重危患者的及时抢救，甚至还可能人为造成医患纠纷（媒体曾经报道过，某市 Rh 阴性小女孩在生命垂危时“ 配合性输血 ”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例） 。我国广大临床医务工作者，特别是输血工作者，在 Rh 阴性患者的科学安全输血方面做出了巨大努力和贡献，比如许多地方都建立了 Rh 阴性供者登记库或联谊会，许多血液中心或血站未雨绸缪，平时冷冻保存了相当品种/数量的Rh 阴性
19、红细胞等等。前述某市 Rh 阴性患者未及时输血致死的医疗纠纷案中，当地是有 Rh 阴性供血者登记库的，也冷冻保存了 Rh 阴性红细胞，但患者大出血命悬一线，冷冻红细胞解冻、洗涤来不及，动员 Rh 阴性献血者采血要一定时间（通知、采血、安全检查） ，最后当 Rh 阴性血液送到患者床前时已丧失了抢救时机。因此，要解决临床输血实践中 Rh 阴性患者的科学安全输血，输血工作者必须从这一案例中深刻反思和总结经验教训，并必须从 3 个方面同时入手：1）建立现代化管理，资源共享，能满足临床需要的 Rh 阴性供者登记库；2）建立快速，有效，适合临床紧急用血的 Rh 阴性红细胞冷冻技术；3）普及Rh 阴性患者的科学输血知识（什么情况下必须输 Rh 阴性红细胞，什么情况下可以输 Rh 阳性红细胞） ，并建立相应规章制度。至于前述 Rh 阴性患者未及时输血致死的医疗纠纷案引发对现行血液管理制度的探讨（如血液必须等候安全检查结果合格后才能用于临床的规定，在紧急情况时可能让患者失去抢救机会） ，则属于另外一个范畴的问题，这里不再赘述。参 考 文 献1兰炯采，魏亚明，张印则，等.Rh 阴性患者的科学安全输血.中国输血杂志，2008，21（2）：842中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发2000184 号文件
