1、溶血性贫血概述,(蚕豆病) 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）,海洋性贫血,溶血性贫血概述 病因及分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗,各论遗传性球形红细胞增多症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）珠蛋白生成障碍性贫血（thalassemia）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,溶血性贫血 (Hemolytic anemia)定义：各种原因RBC破坏 骨髓造血代偿能力贫血 过程：溶血性疾患溶血性贫血,临床分类,一、红细胞内部异常所致 (一) 遗传性RBC膜结构或功能异常遗传性球形细胞增多症 (二) 遗传性RBC酶缺陷
2、G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏 (三) 遗传性血红蛋白病海洋性贫血、异常血红蛋白病 (四) 获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,二、红细胞外部因素所致： （一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。 （二）非免疫性因素物理和机械因素感染因素化学因素,发病机制,一、红细胞易于破坏寿命缩短 （一）红细胞膜异常： 1.红细胞膜支架异常:易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞内K+漏出及Na+内流增加 3.红细胞膜吸附有抗体或补体易于在单核-吞噬细胞系统内破坏 4.红细胞膜化学成分改变胆固醇增加而磷
3、脂酰胆碱减少,（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成 （三）机械性因素 瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成,二、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血RBC在血循环破坏，见于： 血型不合输血 PNH 输注低渗溶液,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体 结合珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿 含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于 自身免疫溶贫 遗传性球形红细胞增多症 原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细
4、胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。,血管外溶血的过程RBCHb血红素 肝脏非结合胆红素 (间接胆红素 ) 结合胆红素肠道细菌尿胆原(4mg以下)尿胆原肾 粪便粪胆原,临床表现急性溶血 慢性溶血 溶血类型 血管内 血管外 起病 急 缓慢 全身症状 重、周身疼痛发热、呕吐 轻微 贫血 有 有 黄疸 有 有 肝脾肿大 不明显 明显 尿色 酱油样尿 不明显 并发症 严重者心衰、休克 胆结石急肾衰、脑水肿 肝功损害,实验室检查,血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下。 一、 红细胞破坏过多的实验室检查 （一）血管外溶血： 尿胆原:阳性。 粪内粪胆原:阳性。 总胆红素升高(20umol/
5、L)，以间接胆红素增高(15umol/L)为主。,血管外溶血的过程RBCHb血红素 肝脏非结合胆红素 (间接胆红素 ) 结合胆红素肠道细菌尿胆原(4mg以下)尿胆原肾 粪便粪胆原,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体 结合珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿 含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,（二）血管内溶血：尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)或高铁血红蛋白（急性溶血）含铁血黄素（慢性溶血） 血浆内出现游离血红蛋白 高铁血红素白蛋白血清结合珠蛋白显著减少或消失。,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查,网织红细胞计数
6、：增高1.5%，在5%20%之间,可高达40%。 外周血：出现有核红细胞 骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)。,三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查,红细胞形态改变：畸形红细胞 吞噬红细胞现象或自身凝集反应 海因小体形成 红细胞渗透性脆性增加 红细胞寿命缩短,溶血性贫血的诊断,溶血性贫血的诊断应按步骤进行：首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因, 病史 临床表现 存在下列一种情况1.兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者2.有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者。,鉴别诊断 1.有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期。 2.有贫血、无黄疸者：无效性
7、红细胞生成 3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)。 4.有幼红细胞性贫血者：骨髓转移瘤,确定溶血病因的检查： 1. 病史：感染、化学、物理因素 2. 抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血 3. 球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症 4. 其他特殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血 5. 血红蛋白电泳：海洋性贫血 6. 高铁血红蛋白还原试验：G6PD 7. 酸化血清溶血(Ham试验) CD55 CD59、糖水试验、热溶血试验：PNH,治疗 1.去除病因：停用药物、控制感染 2.肾上腺皮质激素适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性
8、溶血、不合输血后溶血、PNH 3.脾切除术：适应症：遗传性球形红细胞增多症 难治性自身免疫性溶贫某些血红蛋白病,3.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺适用于难治性自身免疫性溶血性贫血 4.输血： 200-400ml/次自身免疫性溶贫、PNH必须输洗涤红细胞地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时可输 浓缩红细胞 5.其他治疗：急性溶血时防治急性肾衰竭、休克、纠正电解质紊乱,G-6PD缺乏 地贫 自免溶 PNH 病因： G-6PD酶缺乏 珠蛋白缺如 红细胞自身抗体 红细胞膜缺陷不完全显性遗传 不完全显性遗传 获得性疾病 获得性疾病红细胞对补体敏感 年龄 自幼 成人多见 20-40岁多见 溶血部位： 血
9、管外溶血 血管外溶血 血管外溶血 血管内溶血血管内溶血 少数血管内溶血 (慢性) 临床表现：诱因(感染等) 有 有 有 有贫 血 有 有 有 有 血红蛋白尿 有 少 少 有(睡眠后) 黄 疸 有 有 有 少 肝、脾肿大 少数 有 半数 半数,G-6PD缺乏 地贫 自免溶 PNH 血象： 单纯贫血 单纯贫血 可伴血小板减少 50%血细胞减少 小细胞低色素 (Evans综合症)实验室检查：高铁血红蛋白还原率 HbA2 、HbF Coombs试验 + 蔗糖溶血试验 +5%40% (-地贫),G-6PD缺乏 地贫 自免溶 PNH 治疗： 尚无根治疗法激素疗效 + + + + 免疫抑制剂 + 输 血 浓缩红细胞 浓缩红 细胞 洗涤红细胞 洗涤红细胞脾切除 ： 不主张 有用 有用 无用雄激素 达那唑有效 部分有效预后： 10-15年,小 结 1.溶血性贫血的诊断思路? 溶血性贫血的确诊依据(临床表现+实验室检查) 血管内、外溶血的区分 病因 2. 溶血性贫血的处理原则,谢谢！,
