1、特发性血小板减少性紫癜,海南医学院临床学院,定 义,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。,分 类,急性型ITP 慢性型ITP,病因和发病机制,感染 ：细菌或病毒 免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,肝与脾作用 脾可产生血小板相关抗
2、体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾 肝脏也会破坏血小板 其它因素雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板毛细血管脆性增加,临 床 表 现,急性型 常见于儿童，多在发病前12周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。 慢性型: 多见于青年女性，起病隐袭。急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：,诊 断,广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或仅轻度增大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍,以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短,急性ITP血象：可见淋巴细胞、
3、嗜酸性粒细胞，未见血小板,慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板,鉴 别 诊 断,SLE、脾亢 AA、AL、 Evans综合症、TTP,治 疗 目 的,控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数,一 般 治 疗,限制活动 避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物,肾上腺皮质激素,剂量：泼尼松12mg/kgd，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)维持36个月 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,作用机理 抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应 抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及释放血小板,脾 切
4、 除,适应证 慢性ITP，用糖皮质激素治疗36个月无效者 糖皮质激素依赖 糖皮质激素禁忌 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者,禁忌证 2岁以下患儿 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗,免疫抑制剂,适应证： 激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者 常与糖皮质激素合用 长春新碱1mg/W iv或iv drip 环磷酰胺1.53 mg/kgd 硫唑嘌呤1.53.5 mg/kgd,环孢素 250 500 mg/d，维持量50100 mg/d 达那唑 300600mg/d，疗程2个月以上 副作
5、用：骨髓抑制、脱发、肝损害,急 症 处 理,大剂量丙种球蛋白0.2 0.4g/kgd,ivgtt,连续5天 输血及输血小板悬液 血浆置换 大剂量甲基泼尼松龙1.0 g/d,iv,3 5日一疗程,妊娠合并ITP,自发流产 胎儿宫内发育迟缓 分娩时产妇失血增加 IgG透过胎盘，胎儿出现血小板减少，导致胎儿、新生儿出血倾向,预防观察为主 PLT50109/L，无症状 早、中期妊娠PLT为3050109/L无症状者 积极治疗 PLT10109/L PLT为1030109/L伴有出血症状 中、晚期妊娠PLT为1030109/L 晚期妊娠PLT为3050109/L,无产科指征一般不主张终止妊娠 首选糖皮质
6、激素，无效时采用丙种球蛋白 输注浓缩血小板：在紧急情况下或分娩时采用。于分娩前3天开始每天1次，812 u/次 ；有人认为只适用于紧急情况。,难治性ITP的治疗,难治性ITP：经糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂治疗无效，约占30%病例 。,达那唑：成人600mg/d分3次口服，或与激素合用，血小板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。 大剂量甲基泼尼松龙：成人1000mg/d，1小时内滴完连续3天。 免疫球蛋白：400mg/kgd，iv连续5天，必要时每4周重复一疗程。或小剂量疗法，1g/kgd用1天；800 mg/kgd用2天；400mg/kgd用3天 。,环孢霉素A（CsA）：4mg/kgd分2次口服，用3个月，显效后逐渐减量，维持治疗3个月，有效率52.9%。 大剂量环磷酰胺（CTX）：1.01.5g/m2，加入生理盐水中静滴，每4周1次，每疗程14次。 干扰素：300万U/次，皮下注射，每周3次，共12次 ，或300万U/次，皮下注射，每周1次，共8周 。,联合化疗（COP方案）：环磷酰胺400mg/m2，静脉滴注，每周1次；长春新碱2mg，静脉滴注，每周1次；泼尼松40mg/m2d，口服，连续5天。每周为1疗程，连用6周，有效率约50%左右,谢谢！,Thanks !,
