1、三叉神经痛半月神经节射频毁损术要点 一、三叉神经痛诊断要点：1.阵发性发作的面部疼痛，持续数秒；2.疼痛至少包含以下 4 种标准：（1）疼痛 只限于三叉神经的一支或多支分布区（2）疼痛 为突然、强烈、尖锐、皮肤表面的刺痛或烧灼痛。（3）疼痛 程度严重（4）刺激扳机点可诱发疼痛（5）具有痉挛发作间歇期3.口服卡马西平有效4.无神经系统损害表现5.每次发作形式刻板6.排除其他引起面部疼痛的疾患（病程短者 CT 检查，排除脑桥小脑角占位病变）二、术前准备1.耳血时间不得高于 2 分 30 秒，筛选病人，完善入院常规检查；2.穿刺点及径路部位无感染灶；3.70 岁以上患者超声心动图了解 EF 值，左室
2、舒张功能，肺功能了解 1 秒率及 1 秒量；4.和患者谈话：1 支的问题，无孔、有空有盖、翼突外板个体差异阻挡等异常问题，效果欠佳问题，射频术后的麻木问题，签手术及麻醉同意书；5.练习手术体位；6.指导患者熟练掌握面部皮肤位置；7.术前 8 小时进食， 6 小时禁饮，男性患者刮胡须。三、穿刺技术及麻醉要点1.术前针、建立静脉通道、预防性抗生素于术前 0.52 小时2.平卧 CT 床，监护，连接负极板、口角旁放置定位条，要求定位条必须覆盖穿刺点3.下颌线垂直于地平线4.斜坡上 13 与上颌第二磨牙 连线 1mm 一层连续扫描 68 层5.选择穿刺路径，尽量选择远离口角，防误入口腔；同时注意影像下
3、定位条是否与实际复合；记录床号、穿刺深度、矢状面冠状面角度6.根据床号标记出冠状面7.消毒铺巾，1%利多卡因局麻8.静脉给予芬太尼 0.05mg，心率 90 次以上或提高至基础 30%以上9.严格冠状面矢状面结合穿刺深度穿刺10.根据鼠标定位于卵圆孔计算穿刺针距离、层厚乘以层数计算距离指导引导两个面的穿刺11.到达卵圆孔患者常常有剧痛、伴随心率的降低12.有专家意见：进孔后 58mm 为、支，10mm 为支；有专家建议以斜坡作为分界线；有专家意见进孔后 2cm 以内安全。当以感觉运动刺激为准结合阻抗值 290320 之间判断。注意支病变区别是根或节，预防再发的关键13.异丙酚、芬太尼静脉麻醉或
4、 1%利多卡因 0.3ml 局麻14.开启 120 秒 75 度 射频热凝模式 逐步退针 15.注意呼吸循环、注意有无眼球异常转动16.术毕退针至卵圆孔外口，针道注射利多加地米的复合液17.苏醒，安返病房，平卧。注意：1.穿刺不宜过于外下或内下，防止颅内出血2.宁内勿外，宁上勿下 8 字要诀三叉神经痛及半月神经节射频热凝术介绍(组图） 全网发布：2011-06-23 20:31 发表者：徐凤和 (访问人次：1563) 1.三叉神经痛介绍： 三叉神经痛是指面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，又称痛性抽搐，是临床常见病之一，也是国内外公认的疑难杂症之一。多数三叉神经痛于 40 岁起病，
5、女性尤多。发作时如闪电状、刀割一般，难以忍受。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而严重影响正常的生活和工作。 2.三叉神经相关知识：三叉神经系第 5 对脑神经，是颅内一对最粗大的脑神经，为混合性神经。三叉神经从桥脑中枢发出，分成运动根和感觉根，运动根支配颞肌和咀嚼肌的运动；感觉根管理面部的痛温觉和触觉。感觉根较运动根粗大，在三叉神经半月神经节内又分成三支，三叉神经半月节前内侧部神经元的周围突组成第一支，即眼支；中部组成第二支，即上颌神经；后外侧部组成第三支，即下颌神经。这三支神经分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。3.三叉神经痛的分类及
6、病因：（1）原发性三叉神经痛：是指没有器质性损害可寻的面部反复发作性的剧烈神经痛，经过头颅 CT、磁共振等系统检查，仍查不出确切病因。大多数三叉神经痛为原发性，推测与三叉神经的脱髓鞘和血管压迫有关。（2）因颅内胆脂瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、血管瘤等颅底肿瘤引起三叉神经受压而产生的神经痛，称为继发性三叉神经痛，约占三叉神经痛的 5%。4.三叉神经痛的治疗：（1）药物治疗，初发病的患者，症状往往较轻，可以尝试药物治疗来控制疼痛，如口服卡马西平或得理多。如果药物治疗无效，或用药剂量大，直接影响肝肾功能，可以选择以下方法来治疗。（2）三叉神经半月节射频热凝术三叉神经半月节位于中颅窝底，周围有颈内动脉、海绵
7、窦和多对颅神经等重要结构。穿刺半月神经节是从口角外侧进针，通过中颅窝底直径约 3mm 的卵圆孔，进入颅内，穿刺深度从皮肤算起可达 7.5cm，由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，凭手感和经验难以确保穿刺的准确，穿刺不到位，难以保证疗效，穿刺过深将导致出血和副损伤。我院采用 CT引导下卵圆孔三维重建技术，精确地计算靶点，保证了射频穿刺针经皮准确地经过颅底狭小的卵圆孔，到达三叉神经半月节的理想位置，通过 64 排螺旋 CT 可以清晰的显示并验证电极针的位置，从而保证穿刺成功到位，确保了疗效。射频热凝疗法是治疗三叉神经痛的重要方法，它包括三叉神经根脉冲刺激和温控凝固技术。毁损前应用间断脉冲电流刺激，了
8、解刺激区与患者疼痛发作区是否吻合，使毁损变得更加精细和安全。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在 70-75C 时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度，温控热凝是将毁损温度控制在 75C，这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。达到即刻止痛，又保留面部的感觉。该方式操作简单，安全，费用低，即刻止痛，疗效好，乐于被绝大多数患者接受。(参见附图)（3）经颅三叉神经血管减压术等，优点是技术成熟，疗效好，缺点是费用较高，患者要承担全麻开颅手术的风险。对于继发性三叉神经痛患者或年轻的原发性三叉神经痛患者
9、可以考虑开颅根治手术、微血管减压手术或神经根切断术以彻底治疗。5.半月神经节射频热凝术适用症（1）原发性三叉神经痛，经服药效果不理想者；（2）对卡马西平等止痛药有明显药物不良反应；（3）年老体弱不能耐受开颅手术治疗的三叉神经痛患者；（4）不愿意接受开颅三叉神经血管减压术；（5）开颅三叉神经血管减压术后复发的患者；（6）控制性射频热凝术治疗后复发患者，可再次进行凝固治疗；（7）伽玛刀治疗效果不理想，疼痛未消除或减轻者；（8）因肿瘤导致三叉神经痛，行伽玛刀或手术治疗疼痛未好转者。6.半月神经节射频热凝术的优势安全、高效，手术用时一般为 30-60 分钟、术中即刻止痛，病人在清醒状态下，接受温控治疗
10、计划，效果立竿见影，即刻解除了长期疼痛和服用止痛剂的烦恼。且复发率低、费用低廉，乐于被广大患者接受。采用 64 排螺旋 CT 卵圆孔三维重建技术，确保了准确穿刺卵圆孔和三叉神经半月节，显著地提高了治疗效果。穿刺到位后用弱电流刺激三叉神经半月节，可验证拟毁损靶区与患者疼痛发作区是否吻合，使毁损变得更加精细和安全。温控热凝是在毁损靶区逐步升温，利用痛觉和触觉神经纤维对热度的耐受力不同，选择性毁损痛觉神经纤维，治疗过程准确可调控，避免了无水酒精或甘油注射的盲目性，杜绝了注射刺激性药物的副损伤。避免了全身麻醉、手术的疼痛与创伤、开颅的致命和致残风险。7.射频热凝疗法治疗三叉神经痛的流程（1）门诊 挂号
11、 或电话预约来院就诊，门诊检查收入院（2）术前检查，第二天查看检查结果，确诊原发性三叉神经痛，排除颅底肿瘤等其他情况（3）约定时间 CT 引导下半月神经节射频热凝术，术后送病房预防性应用抗菌素 3 天，出院。根据多数头颅的投照测知，头“仰角“于 65 度、“位置角”位于 15 度时，则卵圆孔与三叉神经切迹的直线恰垂直于水平面。“仰角”是头颅的眶耳线与垂直线所成的角度，“位置角”是头颅中心矢状线与垂直线所成的角度。嘱患者仰卧于 X 线机检查台上，颈下垫软枕，使头后仰。用龙胆紫标出眶耳线及中心矢状线。于患者颊部在下颌肌突与上颌外侧壁之间，相当于口角的水平，标记出一点（约在进针处）。然后再将一金属格
12、子坐标（2 厘米见方，每格 1 厘米）固定于颊部，并使其中心点正对着标记出最可能的进针点上。用两个量角器分别置于患者头端及侧面，头真个量角器于矢状面垂直，侧面的量角器与冠状面垂直。术者及助手分别位于头端及侧面，使患者头后仰并转向健侧，用量角器丈量，使“仰角”恰为 65 度，“位置角”为 15 度。球管垂直台面，中心线通过金属格子坐标来确定，坐标中与卵圆孔中心相重叠之点，即为最后的进针点。若位置分歧适时，可再适当调整“仰角”及“位置角”的角度，再重新摄片确定之。确定好头位及皮肤进针点后，移去金属格子坐标，皮肤常规消毒，以 1%-2%普鲁卡因局部麻醉后，用腰穿针由进针点垂直向下刺入。半月神经节穿刺
13、有时采用侧面入路，具体方法步骤如下：患者仰卧位，头偏向健侧，皮肤用碘酊及酒精消毒，铺好无菌巾，嘱患者微张开口。操纵方法和下颌神经封闭类似，但穿刺点较偏下方，即取颞弓下缘中点之下约 1 厘米处的下颌切迹上缘。皮肤局麻后并浸润较深组织。用腰穿针，自该点紧贴下颌切迹上缘作向后 15 度20 度、向上 15 度30 度角的方向刺入，推进 4 厘米许，可达卵圆孔四周而出现下颌部放射痛，亦可先沿垂直或稍偏上的方向刺入皮肤直抵外板，标记进针的深度后，退针至皮下，然后再取上述的角度，重新推至所测的深度或稍深些，局部注射少量麻药以减轻疼痛，凭触觉找到卵圆孔，沿其骨缓缓滑入 0.3 厘米0.5 厘米，即可达半月神
14、经节。针尖抵达卵圆孔后，再向内推时应十分小心，切忌刺入过猛过深。实际上神经阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度直接有关，如需封闭三叉神经第二、三支，深入 0.3 厘米即可，如再推进少许（不超过 0.5 厘米）则可扩及第一支。回抽无血、无脑脊液，先注入 2%普鲁卡因 0.5 毫升，待 2 分钟后，同侧面部很快麻痹。经针刺检查感觉丧失的范围符合要求后，宜稍停 1020 分钟后，再缓慢注射（1 分钟）无水酒精 0.3 毫升0.5 毫升。穿刺针进入半月神经节后，抽吸有血液或脑脊液时，可将针尖轻轻推进或后退少许，直至抽吸无血液或脑脊液方可注入药物，否则可改日再行穿刺。穿刺成功注入 2%普鲁卡因后，患者出现
15、恶心、呕吐、头痛或同侧瞳孔散大、眼睑下垂等，说明针尖较深，应将针尖后退 2 毫米4 毫米，然后再做酒精注射。三叉神经痛之半月神经节球囊压迫法球囊压迫法是国际上八十年年代开始用于治疗三叉神经痛的技术。患者采用全身麻醉、气管插管和控制呼吸。由于穿刺操作者的熟练程度不同，麻醉时间在 20 分钟160 分钟。所以要求麻醉随时终止，患者尽快清醒。在 X 线屏幕下进行半月神经节穿刺术。将有针芯的14 号穿刺针经面部皮肤穿刺。穿刺针停在卵圆孔，并拔出针芯，经穿刺针将 Fogarty 球囊放入半月神经节。用注射器接球囊外的导管接头，注入 12ml 液体，使球囊胀大，形成大约为 11.5cm 的梨形囊（X 线屏幕下所见） ，并维持数分钟。在压迫结束后抽出液体，胀大的球囊复原。把球囊与穿刺针一起拔出，压迫穿刺点止血。整个操作过程均在 X 线屏幕下进行。手术成功率在 90%左右，但半年后复发再次治疗有效，远期效果待观察。
