1、烧伤护理【摘要】 烧伤主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。其中皮肤热力烧伤（如火焰、开水等）最为多见。据统计，每年因意外伤害的死亡人数，烧伤仅次于交通事故，排在第二位，而且在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。中国烧伤年发病率约为1.5%2%，即每年约有2000万人遭受不同程度烧伤，其中约5%的烧伤病人需要住院治疗。烧伤对健康的危害既包括生理上的，也包括心理上的。1. 烧伤分类要对烧伤的病人进行护理和治疗，我们应该先明确病人的烧伤程度。因此首先要对烧伤进行分类，根据烧伤的机制、深度、程度和关联伤害及并发症，我们将烧伤按烧伤面积、烧伤深度、烧伤严重程度进行分
2、类。1.1. 烧伤面积的估计烧伤面积程度是指病人的烧伤部位面积占身体总体表面积的百分比。将人体体表面积按100%计，我们采用手掌法和中国九分法对烧伤面积进行计算。（1）手掌法：病人五指合拢，其手掌面积约为体表面积的1%。这种方法只用于散在的小面积烧伤或特大面积烧伤，并且欠准确，可能会高估烧伤面积。（2）中国九分法：头颈为9%颈（头部面对部各占3%），双上肢为18%（双手占5%、双前臂占6%、双上臂占7%），躯干为27%（腹侧背侧各占13%、会阴占1%），双下肢为46%（双臀占5%、双大腿占21%、双小腿占13%、双足占7%）。1.2. 烧伤深度估计我国对烧伤深度的估计采用的是国际通用的三度四分
3、法，具体分类如下表：深度 局部体征 局部感觉 愈合（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感 35天愈合，不留瘢痕浅伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕深伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝 34周愈合，留有瘢痕伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低消失 肉芽组织生长后形成瘢痕表1.2-1 烧伤深度分类1.3. 烧伤严重程度估计为了更好地将病人及时有效地推荐给不同专业领域的烧伤中心，美国烧伤协会(the American Burn Associati
4、on)发展了一套区分系统帮助医生在第一时间进行更快的决策和判断。在这个系统下，烧伤按程度分成特重、重度、中度和轻度。这是根据一系列的事实要素来衡量的，如烧伤的体表总面积，是否伤及要害的解剖学区域，病人年龄和连带伤害等等。具体分类如下表：烧伤面积烧伤程度 并发症轻度 50% 21% 严重表1.3-1 烧伤程度分类2. 烧伤病理生理期 2.1. 烧伤病理生理根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为休克期、感染期和修复期三期，但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点，有利于对病人进行不同时期的不同护理。 （1）急性体液渗出期(休克期)：组织烧伤后的立即反应是体液渗
5、出，一般要持续3648小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。（2）感染期：首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感染.外界细菌广泛侵入。另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感
6、染加重。大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过105/g，早期即可并发烧伤创面脓毒症。感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。 （3）修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深度烧伤靠残存的上皮岛融合修复，度烧伤靠皮肤移植修复。 3. 烧伤护理诊断及护理方法烧伤是多时期多并发症状的损伤，它不仅可以引起皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼的损伤，严重时还可引起一系列的全身性变化，危及生命。因此护理人员因具备有根据不同的症状判断出其病因的能力，并及时对病人施行正确的护理措施。3.1. 体液不足 与创面体液渗出
7、有关。护理措施为: 观察患者的神志, 有无表情淡漠、烦燥等意识障碍。观察皮肤色泽及肢体温度, 监测生命体征。迅速建立静脉通路, 按计划补充晶、胶体液。取头低足高位, 以保证脑部血液供应, 病情许可, 口服烧伤饮料, 观察尿量, 准确记录24 小时出入水量。3.2. 皮肤完整性受损与创面烧伤、失去皮肤屏障有关，可以采用包扎疗法和暴露疗法。包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚。包扎疗法应注意包扎不能过紧, 防止血液循环受阻, 勤观包扎肢体脉搏、颜色及湿度；被包扎肢体抬高, 在手指、脚趾间等皱壁间, 以敷料隔开；保持关节功
8、能, 防止发生粘连或畸形并且要及时更换敷料。暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。暴露法须注意室内湿度及温度, 保持衡温；定期消毒室内空气；凡接触病人的用物须消毒灭菌。3.3. 感染的危险与皮肤屏障功能丧失及组织坏死有关。护理措施: 监测体温及血常规数值, 勤观创面, 发现创面有感染, 正确处理创面, 及时清除坏死组织, 定期换药, 合理使用抗生素, 向家庭/ 患者讲解一些隔离知识。3.4. 自理缺陷与卧床、身体虚弱有关。护理措施: 向病人讲解有关活动的重要性, 指导病人正确的活动方法；协助病人进食
9、、修饰、擦浴；及时提供便器, 做好便后清洁工作；将病人常用物品放在随手可取的位置。3.5. 营养失调与创面丢失过多摄入不足有关。护理措施: 向患者讲解理想的营养能增强机体抵抗力, 促进创面愈合；指导患者少食多餐；提供高蛋白、高热量、高维生素饮食；与家属配合做病人喜好的食物；必要时遵医嘱行完全胃肠外营养。3.6. 焦虑/ 恐惧与疼痛、担心愈后有关护理措施:耐心倾听病人主诉，对患者的反应表示同情和理解；说明不健康心理会影响神经内分泌功能, 削弱免疫力, 不利于愈后, 以便很好的配合治疗及护理，必要时可同意家人陪护, 以减轻被隔离的感受；提供同类患者愈后照片, 增强治愈的信心。3.7. 体温升高与创面渗出物吸收有关。护理措施: 向患者解释体温升高因素，以减轻焦虑心理；头部持续冷敷, 温水擦浴；监测体温；合理使用抗生素；鼓励患者多饮水；勤漱口，高热期间进易消化的流质饮食。3.8. 睡眠型态紊乱与疼痛、焦虑有关。护理措施: 与病人交谈, 及时了解引起睡眠紊乱的因素；保持病室安静, 限制陪护；教会病人如何分散注意力如听音乐、看书、计数；巡视病房做到四轻；必要时使用镇痛剂。
