1、1烧伤护理常规烧伤是由热力、电、化学物质、放射性物质对皮肤造成的损害，可深达肌肉、骨骼、内脏，甚至可危及生命。第一节 病区消毒隔离及常用物品消毒方法医院是病原菌、微生物集中的场所，预防感染的最重要措施是病房的消毒隔离。烧伤病房由于细菌密度大，病人全身抵抗力低下，易感性较高。建立严格的消毒隔离制度，防止烧伤病人创面感染及院内交叉感染非常重要。认真做好病区的清洁、消毒，是减少或杀灭物体表面的细菌，切断细菌传播途径的有效方法。一、烧伤病房消毒隔离制度1工作人员进入病房必须穿戴工作衣、帽，戴口罩，换鞋，着装整洁。2诊疗工作前后，接触不同病人均应洗手，无菌操作时，应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。每月对医
2、护人员的手进行一次细菌学调查。3严格探视制度。重病区（严密隔离区）探视 2 次/周（周二、周五下午 14:30-15:30）,每次一人。探视人员进室时需要换鞋，戴口罩、帽子，以减少人员流动，降低空气中细菌量，减少污染。4重病区地面、台面消毒 每日用 0.5含氯制剂及清水早晚各拖地1 次，轻病区每日用 0.5含氯制剂及清水各拖地 1 次；物品表面每日用0.5含氯制剂擦拭一次。5各治疗室、换药室每晚 22:00 至 24:00 用紫外线消毒 1 小时。6房间消毒 重病区留一备用房间作为消毒轮换间，房间的熏蒸消毒应每周 1 次，轻病区每月消毒 2 次。空气消毒用过氧乙酸，具体方法如下：将房间密闭，用
3、过氧乙酸溶液加热蒸发进行熏蒸。对细菌繁殖体用药量为 1g/m3，熏蒸 60min；对细菌芽孢为 3g/m3，熏蒸 90min。熏蒸时，室温保持在 18以上，相对湿度 70%90%。27浸浴缸消毒 每次用完后立即用 1含氯制剂清洗浴缸，再用术必泰 50100ml 从上到下喷洒，15 分钟后备用。二、常用物品消毒方法1病人用物品的消毒(1)大纱布、大纱垫、翻身床套洗净，高压灭菌。(2)翻身床 每位病人使用完，清水清洗后用 75%酒精擦拭消毒。(3)海绵垫为一次性用物，专人专用。(4)大小便器每人固定，使用后用 0.5含氯制剂浸泡 30-60min。也可使用一次性便器。2体温计清洁消毒方法。用有盖盒
4、 2 个（1 盒盛 0.1过氧乙酸溶液，1 盒盛凉开水） 。将体温计浸泡于第 1 盒 1过氧乙酸溶液 30min 后，再取出放入第 2 盒的凉开水中洗净擦干待用。浸泡液每日更换 1 次。体温计每月校正一次(40水中放置 3min)。3各种管道（如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道及湿化器等器材）应专人专用，连续使用时，必须每日消毒（用 0.5含氯制剂浸泡30min 后冲洗晾干备用） 。用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶内装灭菌水。4使用后的非一次性物品 胃管、肛管等应进行初步处理，清洗后分类浸泡于 0.5含氯制剂溶液中，由供应室回收后清洗高压灭菌。消毒液每日更换一次。换药碗、剪刀、镊子用后直接浸泡于
5、清水中，供应室集中回收清洗。5无菌物品一人一用一灭菌。6抽出的药液、开启的静脉注射用无菌液体需注明时间,启封抽吸的各种溶酶超过 24h 不得使用，最好采用小包装。7碘酒、酒精瓶容器每周灭菌 2 次（周一、周四上午） 。安尔碘应注明开瓶日期，开瓶后 4872h 内有效。胰岛素注明开瓶日期，开瓶后 1 月内有效。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装。8治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手清洁剂。9非一次性服药杯使用后，每日下午发药后应洗净，并用 75%乙醇擦3拭晾干，放回原处备用。血压计
6、袖带如血渍，用 1含氯制剂清洗干净，晾干备用，如无血渍，每周用肥皂清洗干净备用。10各种注射前后用快速手消毒剂喷手。止血带一人一根，用后集中放置于容器中，由供应室回收消毒。11坚持一床一巾一抹布。病床应湿式清扫，床头柜用 0.5含氯制剂擦拭。出院、转科或死亡后的床单位必须进行终末消毒处理。12拖把专用。治疗室、配餐室、病室、卫生间等应分别设置专用拖布，标记明确，拖洗工具使用后应分开消毒、洗净，再悬挂晾干。13厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离。用过的器械、被服，住过的房间，应进行严格终末消毒处理；用过的敷料、棉球等不得进入换药室。应单独收集并焚烧。14浸浴室每周五晚上用过氧乙酸进行空气
7、消毒。4第二节 入院急诊护理烧伤病人入院处理是否及时、有序，是反映烧伤病区护理工作整体水平的重要指标，它是病房面向社会的一个重要窗口。一、入院前准备当接到病人入院的通知时，护士首先应简要了解病人的人数、性别、年龄、受伤时间、烧伤面积、部位及烧伤轻、重程度。根据了解的情况准备房间及用物。1根据烧伤面积大小、深度准备不同的房间(1)烧伤面积50% 则按 50%计算。第三军医大学营养公式：烧伤成人每天 kJ4184kJ(1000Kcal) 体表面积(m 2)+104.6kJ(25Kcal)烧伤面积。体表面积(m 2)=(身高-0.6)l.5，其中身高单位为米(m)。此公式因较符合中国国情，近年临床应
8、用较多。(二)营养补充方法及护理营养补充方法分肠内营养支持（口服、鼻饲）及肠外营养支持（静脉高价营养）1口服法及护理此法方便、经济、营养素组成齐全，可增进食欲，适合肠鸣音恢复，无治疗及其它禁忌症者。 烧伤后早期肠道营养可以减少烧伤病人的并发症，改善伤后营养状态。早期肠道营养的时间一般认为在伤后 24 小时内。 饮食据病情需要调节，一般开始予流质，由少到多，以后据病情逐渐恢复正常饮食。根据食欲和胃肠功能调节。尽量符合病人口味习惯。 做好病人心理护理，取得其配合，同时观察全身营养状况，注意口腔护理。2鼻饲法及护理适用于严重烧伤，口服已不能满足营养需要，如头面烧伤，张口困难，吞咽困难，气管切开，厌食
9、者。饮食选用流质，混合奶或要素饮食，温度2337-38。 方法：开始浓度低，量少，成人 40-50ml/小时,据胃肠功能情况，由稀到浓，由少到多，不超过 100-150 ml/小时，用喂食磅均匀输注较好；停用时，逐步减少，防止低血糖。注入饮食之间适当加入水稀释，饮食应等渗或接近等渗，以防“鼻饲综合征” ，即高渗性脱水。严格无菌操作；管饲食物温度，冬天 38左右，夏天 34左右；备用食品放入冰箱保存。3静脉高价营养及其护理适合烧伤后体重丢失 40%或经肠胃难以补充热能需量，或胃肠功能紊乱及其它并发症不能口服及鼻饲者。肠外营养常采用全营养混合液（TNA）输注，即脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、微量元
10、素及维生素等混合于一个袋内(三升袋)，均匀输入。TNA 的配制方法：(1)严格无菌操作，配制应在净化工作台上进行。配制间应每天用紫外线照射 3060 分钟。(2)配制前将药品准备齐全，并检查三升袋有无过期及破损。(3)配制时，先将所需用的维生素、钾、微量元素等，分别加入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂中，然后将氨基酸、葡萄糖同时混入三升袋中，观察有无沉淀、变性等，最后混入脂肪乳剂。(4)现配现用，配好的三升袋应注明床号、姓名、所配药品及配制时间，放于 4冰箱保存，24 小时内输完。三、营养效果观察1记出入量；2计算氮平衡；3测体重；4测上臂中部周径；5观察创面情况；6测血红蛋白，一般维持在 12g/d
11、l 以上；7测血浆蛋白。24第九节 烧伤的康复康复是指应用各种措施，促进创面早期愈合，预防肥厚性瘢痕的形成和关节挛缩，且对患者进行各阶段的心理治疗，以减少病伤残者的身心社会功能障碍，使病伤残者能重返社会，适应社会。一、康复评定1关节活动范围（ROM）评定确定是否关节活动受限及其受限程度、原因，一般采用通用量角器，可展性金属线，尺子或带尺，X 线摄影。ROM 评定一般在治疗前和治疗后评定一次，避免在运动，按摩，物理疗法后立即检查。2肌力评定肌力指肌肉收缩时的力量，肌力检查方法有器械检查包括握力计，捏力计，位力计，等速测力计等，还有徒手肌力检查方法，此法分为 6 级。级别 名称 标 准 相当正常肌
12、力%0 O 无目测知的肌肉收缩 01 微缩 有轻微收缩，但不能引起关节运动 102 差 减重状态下能做关节全范围运动 253 可 在抗重力下作关节全范围运动，但不能抗阻力 504 良好 能抗重力，抗一定阻力运动 755 正常 能抗重力，抗充分阻力运动 1003日常生活能力（ADL）评定对患者综合能力的评定，ADL 包括生活每天必须进行的基本动作起床，大小便，修饰，用厕，吃饭，行走，穿衣，上下梯，洗澡，床椅间移动等动作。4心理评定了解患者心理承受能力，其心理损害的范围程度，根据各期做不同的25康复计划、重点，认识功能评定，人格测验，情绪测验。5肥厚性瘢痕的评定四、康复治疗“预防为主”：保护烧伤创
13、面，避免和减轻感染，杜绝医源性因素使创面加深，尽量使创面不出现肉芽组织；卧床期间各关节保持在功能位和抗挛缩位，必要时用可塑性夹板固定和牵引；早期主动与被动锻炼；创面愈合即开始弹力压迫等。“好处”：早期实施非手术预防措施，可以使后期整形手术次数减少；手术范围缩小；降低手术难度；术后效果更好；甚至可以免除后期整形手术。（一）物理治疗水疗：用 1:5000 高锰酸钾，水温为 37-39为宜，利用水温软化瘢痕，还可利用水的浮力做主动和被动运动，15-20 分钟/次，1 次/日或隔日。超短波治疗：只能用于小面积烧伤；采用并置法或对置法，微热量有消炎消肿的作用，1-2 次/日，15 分钟/次。蜡疗：适于面
14、部、躯干、四肢，能加速组织修复生长，软化瘢痕及润滑皮肤的作用，20-30 分钟/次，1 次/日或隔日，20-30 次为一疗程。超声波疗法：中小剂量有改善皮肤营养，加速真皮生长，也有镇痛的作用。紫外线疗法：松解粘连，减轻瘢痕挛缩，10-15 分钟/次，1 次/日，15-20 次为一疗程。(二)加压疗法由弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫达到预防和减轻瘢痕增生的方法。1加压疗法的意义：适用于大范围瘢痕增生的防治。通常浅度 2 周内愈合，一般不会产生增生性瘢痕；而经 2-3 周愈合的偏浅的深度创面就有可能产生瘢痕，最好早期尽早行加压疗法，而 2 周以上愈合的创面往往会不同程度的瘢痕增生，必须行加压疗法。
15、262加压疗法的实施弹力材料有弹力绷带、弹力服、弹力套，肢体包扎自远心端向近心端包扎，重叠 23 层可增强压力，开始不宜过久，压力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力。加压应坚持“一早二紧三持久”原则。早：即在瘢痕未隆起前开始加压；紧：在不影响远端血运的前提下愈紧愈好，一般认为压力为 1.33-2.0kPa(10-15mmHg)为宜；持久：即 24h 持续加压，除洗澡外不要解开，压迫半年至一年。(三)瘢痕内激素注射法(四)可塑性夹板的应用目的：1.抗挛缩畸形，白天功能锻炼，夜间固定，2.植皮后固定，连续 24h，免皮片移动；3.制成牵引架，白天持续牵引。(五)功能锻炼病人主动运动，卧床时练习闭
16、眼，张口，双臂上举，上展，屈伸，腕前臂旋前旋后，握举伸指，双下肢练习静力肌肉收缩、外展，直腿抬高，屈伸髋、膝、踝，尤其注意练习足背屈，防止眼睑外翻和口形变小，面部深度待消肿后，即开始训练病人睁眼、闭眼及转动眼球，微笑抬眉等运动预防眼睑外翻。用张大口或吡牙等动作预防口形缩小，必要时用口撑开器。(六)软化瘢痕及减少色素沉着1烧伤瘢痕的预防应尽早进行，深度烧伤病人在创面愈合后，即开始软化瘢痕的治疗，可选用瘢痕治疗药贴创面，或用药物离子喷雾剂加按摩。按摩时手法要轻，若出现皮肤破溃或有痤疮等时应中断治疗，给予换药，待创面愈合后再行上述治疗。2烧伤后皮肤色素沉着(尤其是面部)的护理近年来越来越受到人们的重
17、视，可采用离子喷雾加药物祛斑面膜护理，从而达到去除色素的目的。3烧伤后皮肤黑色素多，维生素 C 能有效地抑制黑色素的形成，治疗中配合使用维生素 C 对防止黑色素沉着有一定的辅助作用。4色素沉着以创面愈合后 2 周最为明显，因此首次治疗时间以创面愈合后 1 周内最佳。治疗时间一般以 10 天为 1 个疗程，浅度烧伤色素27沉着浅，皮肤多呈褐色，治疗 2 个疗程即可恢复正常。深度烧伤，恢复较慢，一般 3-4 个疗程。(七)心理护理烧伤病人从伤后即存在一系列的心理问题，尤其是大面积烧伤病人在创面愈合后存在的心理问题更复杂，担心工作能力、劳动能力下降，生活不能自理；担心家庭经济困难，担心出院后拖累父母及子女，担心毁容后交往不便。因此在病人创面愈合即将出院，这一段时间的心理护理尤应加强，护士应做以下工作。1加强健康教育 整体化护理中，健康教育一直贯穿于病人整个住院过程。护土应教会病人正确的功能锻炼方法，增强患者生活自理能力，指导患者学习自我护理所必需的医学知识。2增进沟通 帮助解决生活、工作问题了解患者思想状况，找患者家属及单位交谈，要求他们安慰患者，出院后让患者做些力所能及的事，不要歧视他们。3其他 了解家庭情况，做好心理疏导。定期随访病人，从多角度关心他们。三、注意点1功能锻炼的时间及方法2心理护理
