动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识.doc

1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识过去的 100 年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从 20 世纪初的 1/10 发展到 21 世纪初的 1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。2006 年中国卫生部统计信息中心发布的中国卫生事业发展情况统计公报显示 1，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从 1990 年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的 1/3。如果不加以控制，到 2020 年我国心血管疾病死亡将再增加 50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民健康水平的重中之重。 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病

2、（coronary artery disease, CAD） 、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在 2，3，4 ，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%、女性约 45%首发症状即为急性心肌梗死Murabito et al Circ 1993 88: 2548，70%首发症状即为脑卒中 2006stroke。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实 5，6，7 ，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血

3、管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997 年制定了第一个心血管病及中风一级预防指南 ，并于2002 年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006 年ACC/ASA 联合发布了脑卒中一级预防指南 ，2006 年 WHO 公布的心血管疾病预防指南和 2007 年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共

4、同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。 一、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危险因素的流行。据 2002 年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约 50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸

5、烟，大约 65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004 年全球 52 个国家参与的 Interheart 研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的 9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒 8。欧美发达国家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素控制的重要性。美国从 20 世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从1950 年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近 40年来美国心血管疾病死亡率下降了 25%。2007 年美国卫生统计

6、报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现 44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有 23%-47%与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇 24%、降低血压 20%、减少吸烟 12%。增加体育锻炼 5% 。同样，英国通过改善医疗保健措施，近 20 年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防 9。 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却

7、急剧增加。2006 年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中 200 万人，现患脑卒中 700 万人；每年新发心肌梗死 50 万人，现患心肌梗死 200 万人，1984-1995 年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。 ；1990 年、1995 年、2000 年、2005 年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位 10。估计目前每年全国心血管病死亡人数达 300 万人，约占总死亡人数的 1/3 强。心血管疾病造成我国 35-64 岁人群每年损失 300 亿美元，如果这个趋势持续下去，2005-2015 年我国因心血管疾病造成的累计损失将达到5560 亿美元 11。 对我国

8、不同地区 14 组人群（年龄 3559 岁， 17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访 6.4 年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病 (冠心病、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，约 34.9% 归因于高血压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约 24%归因于其他因素 12。 我国人群心血管危险因素控制不利。2002 年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达 3.5 亿，被动吸烟 5.4 亿，高血压患者 1.6 亿，血脂异常患者 1.6 亿，糖尿病 4000 万，肥胖 6000 万，超重 2 亿。1992 年至 200

9、2 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7% 和 97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升40%。 2006 年中国心血管病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数 1000 万人，估计 2006 年高血压人数或血脂异常人数各达 2 亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002 年调查资料显示全国血压控制率仅为 6.1%，2006 年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为

10、50%，高危、极高危人群仅为 49%和 38%，2003 、2004 和 2006 调查表明糖尿病患者 HbA1c 达标（5%的患者中，HbA1c 水平每升高 1%，心血管危险增加 21%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS 研究） 、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及 DCCT-EDIC 研究报告进一步证实随着 HbA1c 的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但 2008 年 ACCORD 研究显示强化降糖组（HbA1c6%-10%患者（I 类推荐） ， ESC2007 年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和 10 年心血管风险10%的高血压患者；美国2003JNC

11、 VII 高血压治疗指南 、 2007ESC/ESH 欧洲高血压治疗指南 、2005 年中国高血压防治指南 、2007 年中国糖尿病防治指南和 2008 年ADA 糖尿病防治指南均建议 10年心血管风险10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。 2009 年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南 44，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性 10 年冠心病风险4%（相当于 45-59 岁健康男性） ，55 岁以上女性 10 年脑卒中风险3%（相当于 55-59 岁健康女性） ，如果不

12、存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用 NSAID 类药物。对于 10 年心血管风险6%的中、高危患者，如果未使用 NSAID 类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（A 级证据） 。关于阿司匹林一级预防的合适剂量， 2008 年 ACCP 第 8 版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和2009 年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为 75-100mg/日。 共识：阿司匹林 75-100mg/d 作为以下人群的一级预防措施 45 岁以上健康男性和 55 岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素 10 年心

13、脑血管事件危险 6%-10%的中危患者，未服用 NSAIDs 药物 10 年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50 岁、早发心血管疾病家族史（男55 岁，女65 岁 高血压患者 50 岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高） 、糖尿病或 10 年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg） 糖尿病患者 40 岁以上，或 30 岁以上有 1 项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常 30 岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80 岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防

14、要慎重 六、心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达 25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加 3-4 倍 45。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF 研究证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降 52%-86%。2006 年 ACC/AHA/ESC 房颤指南46和 2008 年美国 ACCP 第 8 次抗栓指南均建议 47 ，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发

15、性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。有任何 1 个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少 2 个中危因素（年龄75 岁,高血压,心力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使 INR 达 2.03.0；只有 1 个中危因素的患者可以口服华法令 ( INR 2.03.0) 或者阿司匹林(81325mg/d)；低危（女性, 65年龄50%的比例约占总数的 5%-10%，其中颈动脉狭窄80%的比例约占 1%48，49 。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为 10-15 年，显示颈动脉狭窄在 50%-99%且无症状患者，每年

16、卒中风险为1%-3.4% 50，51，52，53，54，55。其中男性、颈动脉狭窄超过 75%且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降 56，57，58，59，60，61 。 目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS） 62随访 5 年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5%，而药物治疗组发生率为 11% （P.004) 。该研究因颈动脉狭窄程度与手术

17、获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) 随访 7 年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别 63。两个研究结果不同的原因可能与 ACST 研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过 2.7%-3.1%时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术 64。对手术治疗颈动脉严重狭窄是

18、否获益尚不能确定。 2006AHA/ASA 卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险6000 步,速度是每分钟 100 步。 3、控制体重，维持 BMI 在 18-24mg/kg2 4、戒烟 九、肾功能损害和肾脏疾病 慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD 患者易出现 CVD 的合并症，是 CVD 的高危因素；而 CVD 又是影响 CKD 患者预后的重要因素。2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定

19、治疗决策。对我国 5 个省市、自治区 1239 例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加 100。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素 101。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧 102。微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数值为白蛋白滤过率（urinary albumin excretion rate，UAER）在 30300 mg/24 h（20200 g/m

20、in ） ，或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR ）范围：男性 2.530 mg/mmol，女性 3.530 mg/mmol。研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子 103，104，105，106，107 。 对 CKD 高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视 MA 的早期筛查。2007 美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于 1 型 DM 病史5年、2 型 DM 一经确诊时即应检测 MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH 高血压治疗指南建

21、议微量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对 MA 进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是 DN 防治的基础治疗措施，UKPDS 等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为 HbA1c7%（ADA 糖尿病防治指南） ，血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH ） 。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体 1 拮抗剂（ARB ） ，是目前惟一有大量循证医学证实的 DN 防治的有效干预措施。 2007ADA 糖尿病治疗指南和2007ESC/

22、ESH 高血压治疗指南相关建议如下：1 型 DM 伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2 型 DM 伴高血压患者伴 MAU，ACEI/ARB 均可延缓进展至大量蛋白尿 ; 2 型 DM 伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用 ARB 可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。 共识：1、2 型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。 2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改变严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c 7%，血压 130/80mmHg，血胆固醇 4mmol/l。 3、 除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选 ACEI或 ARB 治疗。一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。