1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿 02211动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿.txt 两人之间的感情就像织毛衣，建立的时候一针一线，小心而漫长，拆除的时候只要轻轻一拉。 。 。 。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿近半个世纪以来，我国心血管疾病负担日益加剧。2006 年中国卫生部统计信息中心发布的中国卫生事业发展情况统计公报显示，从 1990 年起我国心血管疾病死亡率和死亡构成比持续居首位，目前已占全国总死亡人数约 40%。如果不加以控制，我国因心血管疾病死亡人数仍将持续增加。因此控制心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民健康水平的重中之重。 动脉粥样硬化
2、性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD） 、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病。心血管疾病一级预防，即指已有心血管病危险因素存在,而疾病尚未发生,或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施,控制或减少心血管疾病危险因素,以预防个体发生首次心血管事件和减少群体发病率
3、。 ACC/AHA 1997 年制定了第一个心血管病及中风一级预防指南 ，并于 2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006 年ACC/ASA 联合发布了脑卒中一级预防指南 ，2006 年 WHO 公布的心血管疾病预防指南和 2007 年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心血管一级预防的重要性。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，联合心血管病专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共
4、同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。 一、 加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移 大量流行病学调查结果和循证证据显示，动脉粥样硬化性疾病导致的心血管事件和心血管死亡增加，主要是由于心血管危险因素的流行。据 2002 年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约 50%归
5、因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约 65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004 年全球 52 个国家参与的 Interheart 研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险 90%可以由目前已知的 9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。 在我国不同地区 14 组人群（年龄 3559 岁，17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访 6.4 年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，其中约 34.9% 归因
6、于高血压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约 24%归因于其他因素。 欧美发达国家近 20 年来心血管疾病死亡率的下降与心血管危险因素的控制密切相关。在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率和死亡率却急剧增加。 2006 年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中 200 万人，现患脑卒中 700 万人；每年新发心肌梗死 50 万人，现患心肌梗死 200 万人；下肢动脉硬化症患病率为 2.1%22.5%。估计目前每年全国心血管病死亡人数达 300 万人。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300 亿元。 但我国人群心
7、血管危险因素控制不利。2002 年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国高血压患者 1.6 亿，烟民 3.5 亿，被动吸烟 5.4 亿，血脂异常患者 1.6 亿，糖尿病 4000 万，肥胖 6000 万，超重 2 亿。1992 年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿，同期大城市人群糖尿病患病率上升 40%。每年新增高血压或血脂异常人数 1 000 万人。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002 年调查资料显示全国血压控制率仅为 6.1%，2006 年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为
8、50%，高危、极高危人群仅为 49%和38%，2006 糖尿病调查表明糖尿病患者 HbA1c 达标（10%的人群定义为：50 岁以上且有 3 项以上危险因素。该量表仅适用于年龄范围 35-59 岁人群。 上述危险评分工具计算的是个体未来 10 年发生心血管事件绝对风险，对于年轻个体来说，其未来 10 年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此 2008 年内科医师协会心血管医师分会和中华医学会心内科分会组织相关临床和流行病学专家共同制定了“know your risk” 相对危险评估量表，该量表包括 6 种元素：年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，强调与同龄健康
9、个体比较未来 10 年心血管疾病相对危险增加的倍数。健康个体未来 10 年冠心病平均危险和相对危险量表使用方法见附表 1，附图 1。该量表适用年龄范围35-65 岁人群。 根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。2002 年美国心脏协会心血管疾病一级预防指南建议：40岁以上个体应至少每 5 年进行一次危险评估。共识专家组建议有 2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。 共识： 危险因素评估：40 岁以上个体应至少每 5 年进行一次危险评估。有 2 个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。 危险评
10、估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有 40 岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“know your risk” 危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。 三、动脉功能无创检测在一级预防中的应用 加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管病防治水平的关键环节。近年来大量证据显示，早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已经发生功能及（或）结构改变。早期筛查并积极干预大动脉功能异常有助于延缓甚至避免管腔病变的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度（PWV） ；动脉结构检测方法主要有动脉内中膜厚度（IMT）
11、和踝臂指数（ABI） 。 PWV：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。目前多采用测定颈动脉-股动脉（carotid-femoral artery PWV, cfPWV）和肱-踝动脉（brachical-ankle artery PWV,baPWV）的脉搏波传导速度。健康成人一般 cfPWV1.3）时，可能提示下肢动脉僵硬度增加。与下肢动脉造影相比，ABI 诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。阳性预测值为 90%，阴性预测值为 99%，总的准确率 98%。随着对 ABI 研究的不断深入，该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统风险评估的
12、重要指标，与心血管死亡率以及全因死亡率密切相关。ABI 应成为所有动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。 推荐一级预防使用人群：1）年龄6000 步,速度是每分钟 100 步。 每周进行至少 2 次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯） ，每种运动重复 10-15 次/天。 老年人每周至少 2 天，每天至少 10 分钟的柔韧性运动 3、 控制体重，使 BMI 维持在 18-24mg/kg2，腹围：男90mm,女85mm。 4、 戒烟 5、 保持心理平衡 （二）血脂异常干预 大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关。经典研究包括：Framingham
13、 研究、MRFIT 研究、七国研究以及 Interheart 研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加 1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加 25%。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为 11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。 有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops 研究、AFCAPS/TexCAPS 研究、MEGA 研究、ASCOT 研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一
14、致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约 30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少我国人群缺血性心血管病发病约 10%。 2007 中国成人血脂异常防治指南强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C 血症（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55 岁，女65 岁） 、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男8%的
15、个体服用阿司匹林获益大于风险。 2009 年抗血栓治疗试验协作组(Antithrombotic TrialistsCollaboration，ATT)对 6 项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析。该研究首次采用了个体加权汇总分析的方法，增加了结果可信度。结果显示：对于未来 10 年严重心血管事件风险40 岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿） ，应采用阿司匹林进行一级预防（75162 mg/d） 。2008 美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于 10 年心血管病事件危险10%的中、高危患者，剂量 75100 mg/d，不需加用氯吡格雷。 系列
16、研究显示，阿司匹林导致胃肠道出血的高危因素包括：高龄（60 岁） ，有上消化道疼痛症状、消化道溃疡或出血史、正在使用NSAID 类药物、使用皮质激素。美国心脏学会（ACC） 、美国心脏病学会（AHA）联合美国胃肠学会（ACG）共同发布减少抗血小板药物和非甾体类抗炎药物（NSAID）导致胃肠道并发症的专家共识 ，建议谨慎权衡抗血小板治疗的获益和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂，根除幽门螺旋杆菌。 共识 建议阿司匹林 75100mg/d 作为以下人群的心血管疾病一级预防措施： 所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比 糖尿病患者 4
17、0 岁以上，伴有 1 项其他心血管病危险因素如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿 高血压但血压基本控制（10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者：血脂异常，吸烟，肥胖，50 岁以上；早发心血管病家族史 30 岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用 80 岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。 五、动脉粥样硬化一级预防的特殊人群 （一）糖尿病 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿
18、病患者心血管疾病风险增加 2-5 倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6 倍，有症状的外周动脉疾病风险增加 4 倍，未来 10 年发生心肌梗死危险高达 20%。荟萃分析显示，在 HbA1c 水平5%的患者中，HbA1c 水平每升高 1%，心血管危险增加 21%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS 研究） 、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及 DCCT-EDIC 研究报告进一步证实随着 HbA1c 的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但 VADT、ACCORD 研究显示与标准治疗组（HbA1c4.5mmol/l,首选贝特类药物，使 TG5 年、2 型 DM 一经确诊时即应检测
19、MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH 高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。 大量临床研究证实，对 MA 进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是 DN 防治的基础治疗措施。目前血糖控制的靶目标为 HbA1c7%（ADA 糖尿病防治指南） ，血压控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH） 。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体 1 拮抗剂（ARB） ，是目前惟一有大量循证医学证实的 DN 防治的有效干预措施。 2007ADA 糖尿病治疗指南和2007ESC
20、/ESH 高血压治疗指南相关建议如下：1 型 DM 伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展；2 型 DM 伴高血压患者伴 MAU，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿; 2 型 DM 伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用 ARB 可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。 共识 1、2 型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。 2、有微量白蛋白尿患者： 首先改变生活方式 严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7%，血压130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。 3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选
21、ACEI 或 ARB 治疗。 （五）高龄患者的动脉粥样硬化一级预防 80 岁以上的老年人称为高龄老年人。在大规模临床试验中专为 80岁以上高龄老人设计的临床试验不多。有限的临床研究（如PROSPER 研究，HYVET 研究等）证实，即使高龄老人，对危险因素进行干预同样可以有效降低心血管事件风险。由于高龄老年人有不同程度的肝肾功能减退及药物的代谢动力学改变，且常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物，易于发生药物相互作用和不良反应。对高龄老人危险因素进行干预时给药方案应个体化，剂量不宜太大，对危险因素的干预达标即可，具体推荐如下： 改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案 控制血压150/8
22、0mmHg 控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，胆固醇达标即可，避免使用大剂量他汀，注意监测肝功能和肌酶。 控制血糖：空腹血糖7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖11.0mmol/L。 一级预防的有效施行需要医务工作者很好理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医” ，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说， “规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。 表 1 10 年缺血性心血管病绝对危险参考标准年龄 平均危险（男）平均危险（女） 35-39 岁 1.0 03 40-44 岁 1.4 0.4 45-49 1.9 0.6 50-54 2.6 0.9 55-59 3.6 1.4
