1、病历书写规范,-“病历表格”章节 修订说明与讨论,主要内容：,病历表格的概念病历表格的要求病历表格的样式,病历表格的概念,表格是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要的收集必要的信息。病历表格是临床需要的经卫生行政部门批准的简明扼要以表格形式记录医疗信息的一种医疗文件。,病历表格的功能,能够反映医务人员为患者采取了什么治疗行为 能够从记录中反映出所采取的医疗行动的最后结局、结果 能够给予或帮助病案资料的使用人员评估、评价资料的数据，满足特殊卫生人员所需要的特殊内容,病历表格的特点,通用化系列化标准化,便于填写、节省时间、 提高工作效率,有助于临床诊疗参考，提高 医疗质量和
2、病案保存的价值,有助于全面完整 地收集资料,内容清晰，易于 资料的对比、分析,便于统一标准,病历表格的作用,病历表格印制规范,使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。 如需设计其他专科、专病表格式病历，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。,病历表格印制一般要求,使病历简洁划一，容易记录及阅读； 通用化、系列化、标准化； 遵循一定的印制规范； 病历表格分为纸质表格和电子病历表格 ，电子病历的的设计原则上按纸质表格的要求进行。,病历表格印制一般要求,病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人
3、负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。 各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。,病历表格印制印刷要求,进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。,病历表格印制纸张要求,医疗表格采用标准的16开本（或A4）、 32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用16开本。 进入病历的医疗表格特称“病历表格”,其16开的切纸规格定为18.5cm26.5cm，以保证装订病历整齐。 16开表格的版心部分为16.5cm24cm，页边距左右各1.0cm；
4、上1.5cm，下1.0cm。,病历表格印制纸张要求,单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格如各种检查报告单可用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。,病历表格印制字体要求,每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。 住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”，右下角印“总 页”（见本书提供表格）。 非16开（或A4）表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观
5、。,血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、临床微生物检验、其他检验单7大类。,为便于临床医师选用检验单和有利于检验单的分类整理，医学检验单应在上缘加有3mm的色彩标记带。,检验申请单、报告单印制规范,纸张要求,各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本联）12cm18cm。有条件的医院，检验申请单与检验报告单可分别印制。印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸，纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。,内容要求,检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用外文全称）。医学检验单中的检验数值应以法定计时单
6、位表示。,样式,申请单与报告单合一申请单与报告单分别印制,病历表格的样式,病历表格的样式,病历首页表格 住院患者临床应用表格 门诊患者临床应用表格 允许意向表格，即患者知情同意书,病历表格的样式,医师应用表格,住院病案首页 住院病历和入院记录 各项记录 授权委托书、知情同意书,住院病案首页,患者身份证明资料 患者入院情况 门（急）诊及入院诊断 出院诊断及出院情况、手术情况（手术日期、手术名称、麻醉、切口愈合等级等），其他有关医疗情况 住院费用项目,住院病案首页,卫生部2011年12月2日制定的全国统一使用的住院病案首页,国家中医药管理局办公室2012年1月5日印发的 中医住院病案首页,按省卫生
7、厅2012年2月10日下发的关于执行新住院病案首页有关问题的补充通知的要求，在首页第二页空白栏内增加了内容。,住院病历和入院记录,住院病历和入院记录中患者一般情况依据第七版诊断学修订 征求意见时有提出增加病史陈述者与患者关系一栏，这项内容应在陈述者后加以括号说明,住院病历,根据卫生部病历书写基本规范2011年版，增加“月经及生育史”一栏。 既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史内容更详实，具有可操作性,住院病历,住院病历,参照第七版诊断学使用语更规范 如“体位：自主 半卧位 其他”改为“体位：自主 被动 强迫( ) ” 又如胸廓： 由“胸骨压痛”改为“胸骨叩痛 ”,住院病历,格式更合理：
8、如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 原版格式为 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅,住院病历,内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左右 脓性分泌物 ） 原表格中 “扁桃体： ”内容由临床医师填写,住院病历,在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述： ”对阳性体征一目了然,住院病历,神经系统内容更加具体，更加直观。 增加了专科检查，使住院病历表格适用更多专业。,住院病历,新的住院病历表格中还将“实验室及器械检查”改为“实验室及其他检查结果” 使内容覆盖面更广,糖尿病住院病历,糖尿病住院病历的现病史、既往史、个人史体格检查中的内容均围绕糖尿病这个疾病发生、发展及转归等特
9、点 如在神经系统检查中增加尼龙丝试验（结果附图）,专科入院记录,广泛征求我院各临床专科的意见并参考兄弟专科医院的意见做了修订 结合各专科诊疗规范的改进做了修改。 五官科入院记录增加了“咽科”、“喉科”和“五官科通用”的入院记录。内容更加翔实、具体，专科性更强。,专科入院记录,如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “反射（深反射：-无 迟钝 +中等 +轻度增加 +中度增加 +极强）” 改为内容如下表：,专科入院记录,专科入院记录,颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见修订，如： 左边为原版本，删除诊断内容，改由医生自行填写,专科入院记录,妇科入院记录 根据征求意见删除现病史的内容，由医生自由录
10、入,专科入院记录,根据诊疗规范，将新生儿入院记录中作了修订,专科入院记录,咽科入院记录,专科入院记录,喉科入院记录,专科入院记录,口腔科 包括门诊病历 其中正畸科门诊病历由南京市口腔医院提供,各项记录,产科、计划生育科中的各项记录 会诊单 口腔牙周检查记录表 手术相关 出院记录， 24小时入、出院记录，24小时入院死亡记录，死亡记录 死亡病例讨论记录,各项记录,妇产科、口腔科的各项记录 根据各专科诊疗规范，并参考专科医院提出的宝贵意见，做了相应的修订。,各项记录,剖宫产手术记录中 麦角新碱宫体 目前临床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇,各项记录,牙周病口腔局部检查记录由南京口腔医院提供,各项记录
11、,手术相关记录 增加特殊病例手术审批单 增加麻醉术前访视、知情同意书及小结 和麻醉总结及术后访视记录 根据2011年手术安全核查制度修订手术安全核查表 根据中国医院协会2009年关于发布和实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知制定手术风险评估表 增加角巩膜修补手术记录和眼底手术记录为专科性较强手术记录,各项记录,手术相关记录：特殊病例手术审批单,有利于管理部门对特殊病例手术的监管，降低医疗风险。,各项记录,手术相关记录：麻醉术前访视、知情同意书及小结和麻醉总结及术后访视记录将麻醉前和麻醉后的几项内容分别合并在一张表格内，减轻了医生的工作负担。,各项记录,手术相关记录：手术安全核查表,根据卫生
12、部手术安全核查制度制定此表。由于新技术不断发展，手术方式的名称较长，于是在格式上做了调整，使表格更适用。,各项记录,手术相关记录：手术风险评估表,根据中国医院协会医协会发20097号关于发布和实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知制定。,各项记录,手术相关记录：手术记录 在手术记录中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由： 签署知情同意书 是 否 ”使内容更全面，更具有可操作性,各项记录,手术相关记录：角巩膜修补手术记录和眼底手术记录,增加的两个专科手术记录，专科较强，有图表，对手术过程的描述更直观。,各项记录,手术相关记录：麻醉记录单,使用卫生部2011年颁布的中华人民共和国卫生行业标准的
13、麻醉记录单,在出院记录下方增加“门诊病历已交病人或家属，签收人： ”在24小时入出院记录也增加了此项内容。,死亡记录中将尸体解剖一栏增加家属签字，24小时入院死亡记录中作了同样的修改。,各项记录：出院记录与死亡记录,授权委托书、知情同意书,通用部分 增加了病重病危通知书 自动出院或转院告知书 拒绝或放弃医学治疗告知书 医患沟通记录 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书 患者要求采信外院检查检验的风险知情同意书和特殊操作知情同意书，如：胸穿、腰穿、腹穿、骨穿和PICC。 专科部分,根据医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）的精神，作了很大修改 。名称由输血同意书改为：输血治疗知情同意书。,授权委托书、知情同意书,主要专科指风险较高或专业性较强的专业。 放疗 化疗 妇产科 新生儿科,增加了 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 分娩方式知情同意书 引产知情同意书 新生儿科住院早产儿病情交待 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 新生儿机械通气知情同意书 新生儿氧气治疗知情同意书 预防接种前知情同意书,授权委托书、知情同意书,提供修改建议的兄弟医院：,江苏省人民医院 苏州大学第一附属医院 徐州医学院附属医院 南京医科大学第二附属医院 南京脑科医院 南京市口腔医院 南京市妇幼保健院 高淳县人民医院,谢谢！,
