1、健康评估 ( health assessment ),2019/4/9,1,第一章 绪论,2019/4/9,2,教学目标与要求,知识领域的教学目标及要求 1.了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性 2.熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法 技能及能力领域的教学目标及要求 能正确收集健康史资料 情感态度领域的教学目标及要求 举止友善, 态度和蔼, 教学中培养医学生职业道德。,2019/4/9,3,4,教学内容,健康评估的发展简史,2019/4/9,4,健康（Health）：,什么是健康？,健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康。,健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，健康是在生理、心
2、理和社会适应上的完好状态。,现代医学模式：生理-心理-社会医学模式,2019/4/9,5,6,19世纪 ，南丁格尔（Florence Nightingale） 评估=观察（对疾病）萌芽阶段,【健康评估的发展简史】,20世纪50年代以后，创建了护理科学和护理实践的概念、理论和分类系统，促进了护理知识结构的发展。 1973年 NANDA 评估、诊断、计划、实施、评价 1987年 Gordon 功能性健康型态 2000年，NANDA护理诊断分类健康型态 我国，20世纪90年代中期：开设健康评估课程 快速发展。目前，全国各高等院校全面展开。,2019/4/9,6,一、健康评估的概念,7,概念：动态地收
3、集和分析护理对象的健康资料，以发现其对于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。 学习任务：通过学习,2019/4/9,8,在已有的医学基础课程及有关护理程序的基础上,掌握以病人为中心，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法,学会收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据,提出护理诊断，为进一步确立 护理目标、制订护理措施奠定基础,评价,评估,诊断,计划,护理程序,整体护理,实施,健康评估是基础课程 临床护理学科的 桥梁课 护理程序的首要环节，是临床护理学的基础,2019/4/9,9,【健康评估的重要性】,2019/4/9,10,健康评
4、估是护理程序的第一步骤，是执行护理程序的首要环节，也是护理过程的起点，同时又贯穿于整个护理过程中。,是连续的、动态的过程，为护理诊断的确定、护理措施的制订与实施以及对护理行为的评价打下基础,学会健康评估的方法，以得到护理对象的第一手资料，从而及时对护理对象进行全面的身心综合护理。,三、健康评估的内容,11,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Health information collection）问诊,2019/4/9,12,1 问诊,问诊（inquiry）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有序的交谈过程，是病史采集（history taking）的主要手段。 问诊的目的：是通过
5、询问获取患者主观感觉的异常或不适，了解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况。 问诊的重要性：在于它是护士和患者沟通、建立积极治疗关系的重要时机。,2019/4/9,13,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,2019/4/9,14,2 常见症状评估,护理对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和主观感受，称为症状(symptom)，如发热、腹痛、乏力、恶心呕吐等。 症状是护理对象健康状况的主观资料。分析症状的发生、发展和演变，对作出护理诊
6、断、实施护理程序、指导临床护理起着主要的作用。,2019/4/9,15,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,身体评估 （Physical assessment）,2019/4/9,16,3 身体评估,身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具，对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。 身体评估发现的机体异常表现为体征(sign)，如出血点、肺部啰音等，是护理对象健康状况的客观资料，是确立护理诊断的重要依据。,2
7、019/4/9,17,【健康评估的主要内容】,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,身体评估 （Physical assessment）,心理与社会评估（Psychological and social assessment）,2019/4/9,18,4 心理与社会评估,心理、社会评估包括对护理对象的心理状况和社会经历的信息资料的收集。 心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，客观而准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一。,2019/4/9,19,【健康评估的主要内容】,实验
8、室检查（Laboratory tests）,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,身体评估 （Physical assessment）,心理与社会评估（Psychological and social assessment）,2019/4/9,20,5 实验室检查,实验室检查是通过物理、化学、生物学等实验方法对护理对象的血液、体液、排泄物、分泌物、组织等标本进行检查，以获得相关的病原体、病理改变或器官功能状态资料的方法。 正确掌握收集实验室检查标本的方法，指导、协助护理对象完成各项特殊
9、检查的准备，是临床护理工作中必不可少的。,2019/4/9,21,【健康评估的主要内容】,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratory tests）,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,身体评估 （Physical assessment）,心理与社会评估（Psychological and social assessment）,2019/4/9,22,6 心电图检查,心电图(electrocardiograph, ECG)是指将护理对象的心电活
10、动用心电图机描记下来的曲线图。,2019/4/9,23,23,23,23,23,【健康评估的主要内容】,影像学检查（imaging study）,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratory tests）,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,身体评估 （Physical assessment）,心理与社会评估（Psychological and social assessment）,2019/4/9,24,7 影像学检查,借助于不同的成像手段，
11、使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。 影像学检查：放射检查、超声检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、核医学检查等内容。,2019/4/9,25,【健康评估的主要内容】,健康评估记录（Health assessment record）（护理文件的书写）,影像学检查（imaging study）,心电图检查（Electrocardiograph）,实验室检查（Laboratory tests）,健康资料采集（Health information collection）问诊,常见症状评估（Common symptom assessment）,
12、身体评估 （Physical assessment）,心理与社会评估（Psychological and social assessment）,护理诊断与思维（Nursing diagnosis and thinking）,2019/4/9,26,8 护理诊断与护理文件的书写,分析评估资料并据此作出合理的护理诊断是健康评估的关键环节。 理解健康评估形成护理诊断的几个环节(步骤)，学会从护理专业的角度进行临床思维和诊断。 护理文件书写是护士对所收集到的资料，进行分析、归纳和整理，做出客观、全面的护理诊断。,2019/4/9,27,三、健康评估的目的和要求,2019/4/9,28,健康评估的学习目
13、的,掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。 能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。,2019/4/9,29,健康评估的学习要求,掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义。 熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。 学会心电图机的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。 能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。 具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。 具有良好的职业道德修养和维权意识。,2019/4/9,30,第二章 问 诊,2019/4/9,31,目 录,问诊的目的 问诊的内容
14、问诊的方法和技巧 特殊情况的问诊,1,2,3,4,2019/4/9,32,问诊的技巧既是本章学习的重点又是难点,第二章 问诊 第一节 概述,一、问诊的目的： 问诊（inquiry）：病史采集（History taking ） 向患者及相关人员进行全面、系统询问，获取临床资料的一种诊断方法。 症状：为医疗诊断和护理 诊断提供重要依据。,2019/4/9,33,排除疾病的辅检,美国学者“Harey”的诊断学“五指”理论 five-finger approach to cardiac disease,2019/4/9,34,附中医十问歌诀:,一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴
15、俱当辨， 九问旧病十问因，病机全从证象验。妇女尤必问经期，先后闭崩宜问遍， 再添片语告儿科，外感食积为常见。（天花麻疹全占验。）,2019/4/9,35,健康资料的来源,（一）主要（直接）来源：被评估者本人 （二）次要（间接）来源 1、被评估者的家庭成员或关系密切者 2、事件目击者 3、其他卫生保健人员 4、目前或以往的健康记录或病历,2019/4/9,36,健康资料的类型,（一）主观资料：不能被评估者直接观察或检查，通过会谈了解到。 （二）客观资料：通过体检或器械等检查获得的资料（体征）。主、客观资料相互支持。主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料可进一步证实和补充主观资料。,2019
16、/4/9,37,症状 Symptom,发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ,患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,2019/4/9,38,肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。
17、,2019/4/9,39,2019/4/9,40,二、 问诊的内容,（一）生理-心理-社会医学模式,（二）功能性健康型态模式,二、 问诊的内容,一般资料 主诉 现病史、日常生活状况 既往史 系统回顾 婚姻史、月经史 生育史 生长发育史 家族史 心理社会状况,（一）生理-心理-社会医学模式,2019/4/9,41,1、一般资料,姓名 性别 年龄 职业 婚姻 民族 籍贯,文化程度 医疗费用支付形式 住址及电话 工作单位 入院日期 记录日期 入院诊断 病史供述人及可靠程度,2019/4/9,42,病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：XX省XX市 工作单
18、位：XX市安装公司汽车队 现住所：XX市和平区三好街41号 入院日期：2016年12月3日10时 记录日期：2016年12月3日12时 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史,2019/4/9,43,(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字);(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。患白血病3年，经检验复发10天。(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。,2、主诉*,主要症状/体征+时间,2019/4/9,44,练习,病人：最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小
19、碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了主诉：多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,2019/4/9,45,主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,2019/4/9,46,3、现病史 History of present illness,病史中的主体部分，是围绕主诉详细询
20、问病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,2019/4/9,47,现病史内容,起病情况(原因、诱因、缓急)和患病的时间(生病多久了?) 主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度，加重或缓解的因素 发作原因和诱因 病情的发展和演变（按时间顺序） 伴随症状 有临床意义的阴性症状 诊治及护理经过(药物，剂量、疗效等) 患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况) 归纳、小结，再度核实，用过渡语言转入 既往史 的问诊,2019/4/9,48,现病史问诊的内容及方法,1.起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔等 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
21、等2.患病时间：急症、危症，应精确到分、小时慢性病，以年、月，越具体越好,2019/4/9,49,现病史问诊的内容及方法,3.病因与诱因： 明显原因：外伤，中毒，感染 一般诱因：气候，环境，情绪,2019/4/9,50,现病史问诊的内容及方法,4.主要症状特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛、右上腹痛、 性质：灼痛、胀痛、隐痛、绞痛 持续时间：阵发、持续 有无放射： 程度：轻度、剧痛 加重与缓解的因素：,2019/4/9,51,主要症状的特点,询问主要症状的要素 部位 性质 时间 程度 加重或减轻的因素,以1h前突发腹痛为例 中上腹 阵发性绞痛 5分钟左右发作1次 在床上翻来翻去 无法缓解,
22、2019/4/9,52,现病史问诊的内容及方法,5.病情发展与演变：主要症状的变化：心前区疼痛减轻或加重，频率增加或减少，时间延长或缩短；下肢浮肿,全身浮肿，腹水等。 是否有新的症状出现： 慢性咳嗽、气促、胸痛；浮肿、少尿、或者无尿。,2019/4/9,53,现病史问诊的内容及方法,6.伴随症状： 主要症状以外的症状 用以鉴别诊断： 判断有无并发症：,2019/4/9,54,腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石,慢性上腹痛、黑便溃疡出血 发热、咳嗽、胸痛肺炎累及胸膜,现病史问诊的内容及方法,7.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治情况。 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，
23、疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原来的诊断。,2019/4/9,55,现病史问诊的内容及方法,8.一般情况精神状态食欲和食量变化睡眠情况体重改变二便情况,2019/4/9,56,起 起病与 患病时间,症 症状特点,因 病因与诱因,变 发展与演变,随 伴随症状,诊治 诊治经过,食 一般情况,2019/4/9,57,起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） 发病原因和诱因； （因） 主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症） 病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因； （变） 伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） 精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食
24、） 是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） 有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何； （治）,现病史,2019/4/9,58,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于2014年1月26日入院。 主诉 “反复上腹部疼痛15年，加重2月” 现病史 患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食
25、不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23周。两个月前，即2013年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,食,起、因,症,伴随,演变,诊,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于
26、2014年1月26日入院。 主诉 “反复上腹部疼痛15年，加重2月” 现病史 患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23周。两个月前，即2013年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓
27、解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,60,2019/4/9,61,小 结 症状？体征？ 主诉？ 现病史主体部分，七要素,2019/4/9,62,课堂及课后练习,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,
28、咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,2019/4/9,63,咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。, ,判断正误,2019/4/9,64,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。,反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。,左颈部无痛性肿块进行性增大20天。,主诉举例,思考题,主诉举例,发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。,反复下颌疼痛3月。,发现面色苍白半年余，乏力1周。,心前区压榨样疼痛6小时。,2019/4/9,66,思考题,谢谢！,2019/4/9,67,
