1、1042 中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11标准与讨论骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（2014 年版）中华医学会血液学分会DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2014.11.023通 信 作 者：吴 德 沛，Email：；阮长 耿，Email：；黄 晓 军，Email：Expert consensus on diagnosis and treatment ofmyelodysplastic syndrome（2014）Chinese Socie
2、ty ofHematology,ChineseMedicalAssociationCorresponding authors:Wu Depei,Email:;Ruan Changgeng,Email:;HuangXiaojun,Email:骨 髓 增 生 异 常 综 合 征（myelodysplastic syndromes，MDS）是 起 源 于 造 血 干 细 胞 的 一 组 异 质 性 髓 系 克 隆 性 疾 病，特 点 是 髓 系 细 胞 发 育 异 常，表 现 为 无 效 造 血、难 治 性 血 细 胞减 少，高 风 险 向 急 性 髓 系 白 血 病（AML）转 化。为 进 一 步
3、 提高 我 国MDS 的 诊 治 水 平，中 华 医 学 会 血 液 学 分 会 在 骨 髓 增生 异 常 综 合 征 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识（2012）的 基 础 上，结 合近 年 来MDS 领 域 的 最 新 临 床 研 究 成 果 和 国 内 的 实 际 情 况，达成以下共识。一、诊断1.诊 断 标 准：MDS 诊 断 需 满 足 两 个 必 要 条 件 和 一 个 确定标准。（1）必 要 条 件：持 续 一 系 或 多 系 血 细 胞 减 少：红 细 胞（HGB110g/L）、中 性 粒 细 胞 中 性 粒 细 胞 绝 对 计 数（ANC）1.5109/L、血 小 板（PL
4、T100109/L）；排 除 其 他 可 以 导 致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾患。（2）确 定 标 准：发 育 异 常：骨 髓 涂 片 中 红 细 胞 系、粒 细胞 系、巨 核 细 胞 系 中 发 育 异 常 细 胞 的 比 例 10%；环 状 铁 粒幼 红 细 胞 占 有 核 红 细 胞 比 例 15%；原 始 细 胞：骨 髓 涂 片 中达5%19%；MDS 常见染色体异常。（3）辅 助 标 准：流 式 细 胞 术 检 查 结 果 显 示 骨 髓 细 胞 表型 异 常，提 示 红 细 胞 系 和（或）髓 系 存 在 单 克 隆 细 胞 群；遗传 学 分 析 提 示 存 在 明
5、确 的 单 克 隆 细 胞 群；骨 髓 和（或）外 周血中祖细胞的CFU（集簇）形成显著和持久减少。当 患 者 符 合 必 要 条 件、未 达 确 定 标 准（不 典 型 的 染 色 体异 常、发 育 异 常 细 胞 10%、原 始 细 胞 比 例 4%等）、存 在 输血 依 赖 的 大 细 胞 性 贫 血 等 常 见MDS 临 床 表 现、临 床 表 现 高度 疑 似MDS 时，应 进 行MDS 辅 助 诊 断 标 准 的 检 测。符 合 者基 本 为 伴 有 骨 髓 功 能 衰 竭 的 克 隆 性 髓 系 疾 病，此 类 患 者 诊 断为 高 度 疑 似MDS。若 辅 助 检 测 未 能
6、够 进 行，或 结 果 呈 阴 性，则 对 患 者 进 行 随 访，或 暂 时 归 为 意 义 未 明 的 特 发 性 血 细 胞 减少 症（idiopathic cytopenia of undetermined significance，ICUS）。部 分ICUS 可 逐 渐 发 展 为 典 型MDS，因 此 应 严 密 监测，随 访 过 程 中 如 患 者 出 现 典 型 的 细 胞 遗 传 学 异 常，即 使 仍然 缺 乏 原 始 细 胞 增 加 及 细 胞 发 育 异 常 的 表 现，应 诊 断 为MDS。2.MDS 的 鉴 别 诊 断：MDS 的 诊 断 依 赖 于 骨 髓 细 胞
7、 分 析中 所 发 现 细 胞 发 育 异 常 的 形 态 学 表 现、原 始 细 胞 比 例 升 高 和细 胞 遗 传 学 异 常。MDS 的 诊 断 一 定 程 度 上 仍 然 是 排 除 性 诊断，应 首 先 排 除 其 他 可 能 导 致 反 应 性 血 细 胞 减 少 或 细 胞 发 育异 常 的 因 素 或 疾 病，常 见 需 要 与MDS 鉴 别 的 因 素 或 疾 病 包括：维生素B12 和叶酸缺乏；接 受 细 胞 毒 性 药 物、细 胞 因 子 治 疗 或 接 触 有 血 液 毒 性的化学制品或生物制剂等；慢 性 病 性 贫 血（感 染、非 感 染 性 炎 症 或 肿 瘤）、
8、慢 性 肝病、HIV 感染；自 身 免 疫 性 血 细 胞 减 少、甲 状 腺 功 能 减 退 或 其 他 甲 状腺疾病；重金属中毒、过度饮酒；其 他 可 累 及 造 血 干 细 胞 的 疾 病，如 再 生 障 碍 性 贫 血、原 发 性 骨 髓 纤 维 化（尤 其 需 要 与 伴 有 纤 维 化 的MDS 相 鉴别）、大 颗 粒 淋 巴 细 胞 白 血 病（LGL）、阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白尿 症（PNH）、急 性 白 血 病 尤 其 是 伴 有 血 细 胞 发 育 异 常 的 形态 学 特 点 的 患 者 或 急 性 髓 系 白 血 病（AML）-M7 及 其 他 先 天性
9、或 遗 传 性 血 液 病（如 先 天 性 红 细 胞 生 成 异 常 性 贫 血、遗 传性 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血、先 天 性 角 化 不 良、范 可 尼 贫 血、先 天 性中性粒细胞减少症和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等）。3.MDS 的 诊 断 方 法：MDS 诊 断 依 赖 于 多 种 实 验 室 检 测技 术 的 综 合 使 用，其 中 骨 髓 细 胞 形 态 学 和 细 胞 遗 传 学 检 测 技术是MDS 诊断的核心。MDS 的主要诊断方法见表1。4.细 胞 形 态 学 检 测：MDS 患 者 外 周 血 和 骨 髓 的 形 态 学异 常 分 为 两 类：原 始 细 胞
10、比 例 增 高 和 细 胞 发 育 异 常。其 中 原始 细 胞 可 分 为2 型：型 为 无 嗜 天 青 颗 粒 的 原 始 细 胞；型为 含 有 嗜 天 青 颗 粒 但 未 出 现 核 旁 高 尔 基 区 的 原 始 细 胞，出 现核 旁 高 尔 基 区 者 则 判 断 为 早 幼 粒 细 胞。典 型 的MDS 患 者，发 育 异 常 细 胞 占 相 应 系 列 细 胞 的 比 例 10%。拟 诊MDS 患者 均 应 进 行 骨 髓 铁 染 色 计 数 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞，其 定 义 为 幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5 颗以上且围绕核周1/3 以上者。所 有 怀 疑 为MDS 的
11、患 者 均 应 接 受 骨 髓 病 理 活 检，通 常在 髂 后 上 棘 取 骨 髓 组 织，长 度 不 少 于1.5cm。骨 髓 病 理 活 检有 助 于 排 除 其 他 可 能 导 致 血 细 胞 减 少 的 因 素 或 疾 病，并 提 供患 者 骨 髓 内 细 胞 增 生 程 度、巨 核 细 胞 数 量、原 始 细 胞 群 体、骨中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11 1043 髓 纤 维 化 及 肿 瘤 骨 髓 转 移 等 重 要 信 息。怀 疑 为MDS 的 患 者建 议 进
12、行Gomori 银 染 色 和 原 位 免 疫 组 化（immunohisto-chemical，IHC），常 用 的 检 测 标 志 包 括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20 和CD3。5.细 胞 遗 传 学 检 测：所 有 怀 疑MDS 的 患 者 均 应 进 行 染色 体 核 型 检 测，通 常 需 分 析 20 个 骨 髓 细 胞 的 中 期 分 裂 象，并 按 照 人 类 细 胞 遗 传 学 国 际 命 名 体 制（ISCN）2013 进 行 核型 描 述。40%60%的MDS 患 者 具 有 非 随 机 的 染 色 体 异 常，其 中 以-5/5q-、
13、-7/7q-、+8、20q-和-Y 最 为 多 见。MDS 患者 常 见 的 染 色 体 异 常 中，部 分 异 常 具 有 特 异 性 诊 断 价 值，包 括-7/7q-、-5/5q-、i（17q）/t（17p）、-13/13q-、11q-、12p-/t（12p）、9q-、idic（X）（q13）、t（11;16）（q23;p13.3）、t（3;21）（q26.2;q22.1）、t（1;3）（p36.3;q21.2）、t（2;11）（p21;q23）、inv（3）（q21;q26.2）和t（6;9）（p23;q34）。而+8、20q-和-Y 亦 可 见 于 再 生 障 碍 性 贫 血 及 其
14、 他 非 克 隆 性 血 细 胞减 少 疾 病，部 分 伴 有 单 纯+8、20q-或-Y 的 患 者 免 疫 抑 制 治 疗有 效，且 长 期 随 访 未 出 现 提 示MDS 的 形 态 学 依 据。形 态 学未 达 到 标 准（一 系 或 多 系 细 胞 发 育 异 常 比 例10%）、但 同 时伴 有 持 续 性 血 细 胞 减 少 的 患 者，如 检 出 具 有MDS 诊 断 价 值的细胞遗传学异常，应诊断为MDS 不能分类（MDS-U）。应 用 针 对MDS 常 见 异 常 的 组 套 探 针 进 行FISH 检 测，可提 高 部 分MDS 患 者 细 胞 遗 传 学 异 常 检
15、出 率。因 此，对 疑 似MDS 者，骨 髓 干 抽、无 中 期 分 裂 相、分 裂 相 质 量 差 或 可 分 析中 期 分 裂 相20 个 时，可 进 行FISH 检 测，通 常 探 针 应 包 括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY 和p53。6.流 式 细 胞 术 检 测：目 前 尚 未 发 现MDS 特 异 性 的 抗 原标 志 或 标 志 组 合，但 流 式 细 胞 术 对 于 低 危MDS 与 非 克 隆 性血 细 胞 减 少 症 的 鉴 别 诊 断 有 应 用 价 值。对 于 无 典 型 形 态、细胞 遗 传 学 证 据、无 法 确 诊MDS 的 患 者，
16、流 式 细 胞 术 检 测 有 3 个异常抗原标志，提示MDS 的可能。7.分 子 遗 传 学 检 测：单 核 苷 酸 多 态 性 微 阵 列（SNP-array）等 基 因 芯 片 技 术 可 以 在 多 数MDS 患 者 中 检 测 出DNA 拷 贝数 异 常 和 单 亲 二 倍 体，从 而 进 一 步 提 高MDS 患 者 细 胞 遗 传学 异 常 的 检 出 率。在 有 条 件 的 单 位，SNP-array 可 作 为 常 规核 型 分 析 的 有 益 补 充。随 着 基 因 芯 片、第 二 代 基 因 测 序 等 高通 量 技 术 的 广 泛 应 用，多 数MDS 患 者 中 可
17、检 出 体 细 胞 性 基因 突 变，常 见 突 变 包 括TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF3B1 等。对 常 见 基 因 突 变 进 行 检测对于MDS 的诊断有潜在的应用价值。二、分型建议1.FAB 分 型：1982 年FAB 协 作 组 提 出 以 形 态 学 为 基 础的MDS 分 型 体 系（表2），主 要 根 据MDS 患 者 外 周 血 和 骨 髓细 胞 发 育 异 常 的 特 征，特 别 是 原 始 细 胞 比 例、环 形 铁 粒 幼 细胞 比 例、Auer 小 体 及 外 周 血 单 核 细 胞 数 量，将MDS 分 为5
18、型：难 治 性 贫 血（refractory anemia，RA）、环 形 铁 粒 幼 红 细 胞性 难 治 性 贫 血（RAwith ringed sideroblasts，RAS）、难 治 性 贫血 伴 原 始 细 胞 增 多（RAwithexcessblasts，RAEB）、难 治 性 贫血 伴 原 始 细 胞 增 多 转 化 型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢 性 粒-单 核 细 胞 白 血 病（chronic myelomonocyticleukemia，CMML）。2.WHO（2008）分 型：1997 年WHO 开 始 修 订MDS 的FAB 分
19、 型 方 案。2008 年WHO 推 出 了 修 订 的MDS 分 型 方 案（WHO 2008）（表3）。目 前，WHO 2008 分 型 已 被 广 泛 接 受，MDS 患 者 均 应 按 照WHO2008 分 型 方 案 进 行 诊 断 分 类。与表1 骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断方法项目病史、体检排除反应性发育异常必需的检测项目外周血细胞计数、网织红细胞血清铁蛋白、维生素B12、叶酸EPO 水平外周血涂片骨髓涂片骨髓病理细胞遗传学检测推荐的检测项目荧光原位杂交技术骨髓细胞流式细胞术检查可选的检测项目SNP-array基因突变检测内容三系血细胞减少相应症状体征；化疗/放射线、化学毒
20、物接触史；MDS/AML 家族史及其他病史；肝脾淋巴结酒精中毒、HIV 感染、巨幼细胞贫血、PNH、LGL、溶血、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、肿瘤、药物、化疗、生长因子等红细胞输注前检测各系血细胞发育异常、原始细胞比例各系血细胞发育异常、原始细胞比例、环形铁粒幼红细胞比例细胞增生情况、CD34 原位免疫组化、纤维化R 显带或G 显带核型分析核型分析失败的患者各系血细胞免疫表型检测DNA 拷贝数异常或单亲二倍体注：AML：急性髓系白血病；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；LGL：大颗粒淋巴细胞白血病；SNP-array：单核苷酸多态性微阵列1044 中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35
21、 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11FAB 分 型 相 比，主 要 包 括 以 下 变 化：将 诊 断AML 的 骨 髓 原始 细 胞 比 例 阈 值 由30%降 至20%，将RAEB-t 亚 型 并 入AML；增 加 了 难 治 性 血 细 胞 减 少 伴 单 系 发 育 异 常 的 亚 型（RCUD）；将CMML 划 分 入1 个 新 的 髓 系 肿 瘤 类 别MDS/骨 髓 增 殖 性 肿 瘤（MPN）；增 加1 个 以5q-为 分 类 特 征 的 亚类：伴 有 单 纯5q-的MDS；将 伴 有 多 系 发 育 异 常 的
22、环 形 铁粒 幼 细 胞（RCMD-RS）归 入RCMD；根 据 外 周 血 和 骨 髓 的原始细胞比例将RAEB 分为RAEB-1 和RAEB-2。三、预后分组1.国 际 预 后 评 分 系 统（IPSS）：IPSS 基 于FAB 分 型，可 评估 患 者 的 自 然 病 程。危 险 度 的 分 级 根 据 以 下3 个 因 素 确 定：原 始 细 胞 百 分 比、血 细 胞 减 少 的 程 度 和 骨 髓 的 细 胞 遗 传 学 特征（表4）。2.修 订 的IPSS（IPSS-R）：2012 年，MDS 预 后 国 际 工 作 组表2 骨髓增生异常综合征的FAB 分型FAB 类型RARAS
23、RAEBRAEB-tCMML外周血原始细胞1%原始细胞1%原始细胞5%原始细胞5%原始细胞1109/L骨髓原始细胞5%原始细胞有核红细胞的15%原始细胞5%20%原始细胞20%而30%；或幼稚粒细胞出现Auer 小体原始细胞5%20%注：RA：难 治 性 贫 血；RAS：环 形 铁 粒 幼 红 细 胞 性 难 治 性 贫 血；RAEB：难 治 性 贫 血 伴 原 始 细 胞 增 多；RAEB-t：RAEB 转 化 型；CMML：慢 性粒-单核细胞白血病表3 骨髓增生异常综合征（MDS）2008 年WHO 修订分型分型难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）难治性贫血（RA）难治性中性粒细胞减
24、少(RN)难治性血小板减少（RT）难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞（RARS）难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1）难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）MDS-未分类（MDS-U）MDS 伴单纯5q-外周血一系或两系血细胞减少a原始细胞无或少见（1%）b贫血无原始细胞血细胞减少原始细胞无或少见（1%）b无Auer 小体单核细胞1109/L血细胞减少原始细胞5%b无Auer 小体单核细胞1109/L血细胞减少原始细胞5%19%有或无Auer 小体c单核细胞1109/L血细胞减少原始细胞1%b贫血血小板正常或升高原始细胞无或少见（1%）骨髓一系发
25、育异常：发育异常的细胞占该系细胞10%或以上原始细胞5%环状铁粒幼红细胞15%环状铁粒幼红细胞15%仅红系发育异常原始细胞5%两系发育异常的细胞10%原始细胞5%无Auer 小体环状铁粒幼红细胞15%一系或多系发育异常原始细胞5%9%b无Auer 小体一系或多系发育异常原始细胞10%19%有或无Auer 小体c一系或多系发育异常细胞10%同时伴细胞遗传学异常原始细胞5%分叶减少的巨核细胞正常或增多原始细胞5%细胞遗传学异常仅见5q-无Auer 小体注：a：两 系 血 细 胞 减 少 偶 见，全 血 细 胞 减 少 应 诊 断 为MDS-U；b：如 果 骨 髓 中 原 始 细 胞5%，外 周 血
26、 中2%4%，则 诊 断 为RAEB-1。如RCUD 和RCMD 患者外周血原始细胞为1%，应诊断为MDS-U；c：伴有Auer 小体，原始细胞在外周血中5%，骨髓中10%，应诊断为RAEB-2中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11 1045 依 据5 个MDS 数 据 库，共7012 例MDS 患 者 的 研 究 结 果，对IPSS 预 后 评 分 系 统 进 行 了 修 订，对 染 色 体 核 型、骨 髓 原 始 细胞 数 和 血 细 胞 减 少 程 度 进 行 了 细 化 分 组
27、积 分（表5）。核 型分析结果是IPSS-R 分类最重要的参数，共分为5 个级别。表4 骨髓增生异常综合征的国际预后积分系统（IPSS）预后变量骨髓原始细胞（%）染色体核型a血细胞减少系列b积分05%好010.55%10%中等231差1.511%20%221%30%注：a：预 后 好 核 型：正 常，-Y，del（5q），del（20q）；预 后 中 等 核 型：其 余 异 常；预 后 差 核 型：复 杂（3 个 异 常）或7 号 染 色 体 异 常。b：中性 粒 细 胞 绝 对 计 数1.8109/L，HGB100g/L，PLT100109/L。IPSS危 险 度 分 类：低 危：0 分；中
28、 危-1：0.51 分；中 危-2：1.52 分；高 危：2.5 分3.基 于WHO 分 类 的 预 后 评 分 系 统（WPSS）：红 细 胞 输注 依 赖 及 铁 超 负 荷 不 仅 导 致 器 官 损 害，也 可 直 接 损 害 造 血 系统 功 能，从 而 可 能 影 响MDS 患 者 的 自 然 病 程。2011 年 修 订的WPSS 预 后 评 分 系 统 将 评 分 依 据 中 的 红 细 胞 输 注 依 赖 改为 血 红 蛋 白 水 平。WPSS 作 为 一 个 时 间 连 续 性 的 评 价 系 统，可在患者病程中的任何阶段对预后进行评估（表6）。四、治疗MDS 患 者 自
29、然 病 程 和 预 后 的 差 异 性 很 大，治 疗 宜 个 体化。应 根 据MDS 患 者 的 预 后 分 组，同 时 结 合 患 者 年 龄、体 能状 况、治 疗 依 从 性 等 进 行 综 合 分 析，选 择 治 疗 方 案。MDS 患者 可 按 预 后 分 组 系 统 分 为 两 组：相 对 低 危 组（IPSS-低 危 组、中 危-1 组，IPSS-R-极 低 危 组、低 危 组 和 中 危 组，WPSS-极 低危 组、低 危 组 和 中 危 组）和 相 对 高 危 组（IPSS-中 危-2 组、高 危组，IPSS-R-中 危 组、高 危 组 和 极 高 危 组，WPSS-高 危
30、组 和 极高 危 组）。IPSS-R-中 危 组 患 者 根 据 其 他 预 后 因 素 如 发 病 年龄、体 能 状 况、血 清 铁 蛋 白 水 平 和LDH 水 平 决 定 采 取 相 对 低危 组 或 相 对 高 危 组 方 案，且 对 低 危 方 案 疗 效 不 佳 者 亦 可 采 用高 危 组 治 疗 方 案。低 危 组MDS 患 者 的 治 疗 目 标 是 改 善 造血、提 高 生 活 质 量（图1），高 危 组MDS 治 疗 目 标 是 延 缓 疾 病进展、延长生存期和治愈（图2）。1.支 持 治 疗：支 持 治 疗 最 主 要 目 标 为 提 升 患 者 生 活 质量。包括输血
31、、EPO、G-CSF 或GM-CSF 和祛铁治疗。（1）成 分 输 血：一 般 在HGB60g/L 或 伴 有 明 显 贫 血 症 状时 可 给 予 红 细 胞 输 注。患 者 为 老 年、机 体 代 偿 能 力 受 限、需氧 量 增 加 时，可 放 宽 输 注 指 征。PLT10109/L 或 有 活 动 性 出血时，应给予血小板输注。（2）造 血 生 长 因 子：G-CSF/GM-CSF 推 荐 用 于 中 性 粒 细胞缺乏且伴有反复或持续性感染的MDS 患者。输 血 依 赖 的 相 对 低 危 组MDS 患 者 可 采 用EPOG-CSF治 疗，治 疗 前EPO 水 平500U/L 和
32、红 细 胞 输 注 依 赖 较 轻（每表5 骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统（IPSS-R）预后变量细胞遗传学a骨髓原始细胞（%）血红蛋白（g/L）血小板计数（109/L）中性粒细胞绝对值（109/L）积分0极好21001000.80.5501002580100501.5104极差注：a：极 好：-Y，11q-；好：正 常 核 型，5q-，12p-，20q-，5q-附 加 另 一 种 异 常；中 等：7q-，+8，+19，i（17q），其 他1 个 或2 个 独 立 克 隆 的 染 色 体异 常；差：-7，inv（3）/t（3q）/del（3q），-7/7q-附 加 另 一 种 异 常，
33、复 杂 异 常（3 个）；极 差：复 杂 异 常（3 个）。IPSS-R 危 险 度 分 类：极 低 危：1.5 分；低危：1.53 分；中危：34.5 分；高危：4.56 分；极高危：6 分表6 骨髓增生异常综合征WHO 分型预后积分系统（WPSS，2011 年）预后变量WHO 分类核型a严重贫血b积分0RCUD、RARS、伴有单纯5q-好无1RCMD中等有2RAEB-1差3RAEB-2注：a：预 后 好 核 型：正 常 核 型，-Y，5q-，20q-；预 后 中 等 核 型：其 余 异 常；预 后 差 核 型：复 杂（3 个 异 常）或7 号 染 色 体 异 常。b：男 性 患 者HGB9
34、0g/L，女性患者HGB80g/L。WPSS 危险度分类：极低危：0 分；低危：1 分；中危：2 分；高危：34 分；极高危：56 分1046 中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11月1 000 g/L 的MDS 患 者 可 接 受 祛 铁 治 疗。常 用 的 祛 铁 药 物 有 去 铁 胺 和 地拉罗司等。图1 相对低危组骨髓增生异常综合征患者的治疗图2 相对高危组骨髓增生异常综合征患者的治疗中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，
35、November 2014，Vol.35，No.11 1047 2.免 疫 调 节 治 疗：常 用 的 免 疫 调 节 药 物 包 括 沙 利 度 胺（thalidomide）和 来 那 度 胺（lenalidomide）等。部 分 患 者 接 受沙 利 度 胺 治 疗 后 可 改 善 红 系 造 血，减 轻 或 脱 离 输 血 依 赖，然而 患 者 常 难 以 耐 受 长 期 应 用 沙 利 度 胺 治 疗 后 出 现 的 神 经 毒性 等 不 良 反 应。对 于 伴 有5q-的IPSS-低 危 或 中 危1 组MDS患 者，如 存 在 输 血 依 赖 性 贫 血、且 对 细 胞 因 子 治
36、 疗 效 果 不 佳，可 应 用 来 那 度 胺 治 疗，部 分 患 者 可 减 轻 或 脱 离 输 血 依 赖，并获 得 细 胞 遗 传 学 缓 解，生 存 期 延 长。来 那 度 胺 的 常 用 剂 量 为10mg/d21d，28d 为1 个 疗 程。伴 有5q-的MDS 患 者，如 出现 下 列 情 况 不 建 议 应 用 来 那 度 胺：骨 髓 原 始 细 胞 比 例5%；复杂染色体异常；IPSS-中危2 或高危组；检出p53 基因突变。3.去 甲 基 化 药 物：常 用 的 去 甲 基 化 药 物 包 括5-阿 扎-2-脱 氧 胞 苷（decitabine，地 西 他 滨）和5-阿
37、扎 胞 苷（azacitidine，AZA）。去 甲 基 化 药 物 可 应 用 于 相 对 高 危 组MDS 患 者，与 支持 治 疗 组 相 比，去 甲 基 化 药 物 治 疗 组 可 降 低 患 者 向AML 进展 的 风 险、改 善 生 存。相 对 低 危 组MDS 患 者 如 出 现 严 重 血细 胞 减 少 和（或）输 血 依 赖，也 可 应 用 去 甲 基 化 药 物 治 疗，以改善血细胞减少、减轻或脱离输血依赖。（1）地 西 他 滨：推 荐 剂 量 为20 mg m-2d-15 d，28 d 为1个 疗 程。推 荐MDS 患 者 接 受 地 西 他 滨 治 疗46 个 疗 程
38、后 评价治疗反应，有效患者可持续使用。（2）AZA：推 荐 用 法 为75mg m-2d-17d，皮 下 注 射 或 静脉 输 注，28d 为1 疗 程。接 受AZA 治 疗 的MDS 患 者，首 次 获得 治 疗 反 应 的 中 位 时 间 为3 个 疗 程，约90%治 疗 有 效 的 患 者在6 个 疗 程 内 获 得 治 疗 反 应。因 此，推 荐MDS 患 者 接 受AZA 治疗6 个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。4.化 疗：相 对 高 危 组 尤 其 是 原 始 细 胞 比 例 增 高 的 患 者 预后 较 差，化 疗 是 其 治 疗 方 式 之 一，但 标 准AML 诱
39、导 方 案 完 全缓 解 率 低、缓 解 时 间 短，且 高 龄 患 者 常 难 以 耐 受，小 剂 量 阿 糖胞 苷 的 缓 解 率 亦 仅 有30%左 右。预 激 方 案 为 小 剂 量 阿 糖 胞苷（10 mg/m2，每12 h 1 次，皮 下 注 射，14 d）基 础 上 加 用G-CSF，并 联 合 阿 克 拉 霉 素 或 高 三 尖 杉 酯 碱 或 去 甲 氧 柔 红 霉素。预 激 方 案 在 国 内 广 泛 应 用 于 相 对 高 危 组MDS 患 者，治疗 相 对 高 危 组MDS 患 者 的 完 全 缓 解 率 可 达40%60%，且 老年 或 身 体 机 能 较 差 的 患
40、 者 对 预 激 方 案 的 耐 受 性 优 于 常 规AML 化疗方案。5.allo-HSCT：allo-HSCT 是 目 前 唯 一 能 根 治MDS 的 方法，造 血 干 细 胞 来 源 包 括 同 胞 全 相 合 供 者、非 血 缘 供 者 和 单倍 型 相 合 血 缘 供 者。allo-HSCT 的 适 应 证：年 龄65 岁、相对 高 危 组MDS 患 者；年 龄65 岁、伴 有 严 重 血 细 胞 减 少、经 其 他 治 疗 无 效 的 中 低 危 患 者。拟 行allo-HSCT 的 患 者，如骨 髓 原 始 细 胞 5%，在 等 待 移 植 的 过 程 中 可 应 用 化 疗
41、 或 联 合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽误移植的进行。6.免 疫 抑 制 治 疗（IST）：IST 即 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 单 药或 联 合 环 孢 素 治 疗，可 考 虑 用 于 具 备 下 列 条 件 的 患 者：60岁 的IPSS 低 危 或 中 危-1、骨 髓 原 始 细 胞 比 例5%或 骨 髓 增 生低 下、正 常 核 型 或 单 纯+8、存 在 输 血 依 赖、HLA-DR15 或 存 在PNH 克隆。五、疗效和随访MDS 国 际 工 作 组（InternationalWorkingGroup，IWG）于2000 年 提 出 国 际 统 一 疗 效
42、标 准，2006 年 又 进 一 步 修 订，使 不同 临 床 治 疗 方 案 结 果 间 具 有 可 比 性。MDS 的 治 疗 反 应 包 括以 下 四 种 类 型：改 变 疾 病 的 自 然 病 程、细 胞 遗 传 学 反 应、血 液学改善和改善生存质量（表7）。参 加 共 识 讨 论 的 专 家：苏 州 大 学 附 属 第 一 医 院（阮 长 耿、吴 德沛、孙 爱 宁、陈 苏 宁）；北 京 大 学 人 民 医 院（黄 晓 军、赖 悦 云）；中 国 医学 科 学 院 血 液 病 医 院（肖 志 坚）；上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院（李 军 民）；华 中 科 技
43、 大 学 附 属 协 和 医 院（胡 豫）；天 津 医 科 大 学 总 医院（邵 宗 鸿）；浙 江 大 学 附 属 第 一 医 院（金 洁）；山 东 大 学 齐 鲁 医 院（侯明）；上 海 第 六 人 民 医 院（李 晓）；福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院（胡 建达）；南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院（李 建 勇）；华 中 科 技 大 学 附 属 同 济医 院（周 剑 峰）；四 川 大 学 华 西 医 院（刘 霆）；兰 州 大 学 第 二 医 院（张 连生）；河 南 省 肿 瘤 医 院（宋 永 平）；山 西 医 科 大 学 第 二 医 院（杨 林 花）；大 连 医
44、科 大 学 附 属 第 一 医 院（方 美 云）；中 山 大 学 附 属 第 一 医 院（李娟）；广 东 省 人 民 医 院（杜 欣）；西 安 交 通 大 学 第 一 医 院（张 梅）；吉 林大 学 第 一 医 院（李 薇）；广 西 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院（赖 永 榕）；第 三军 医 大 学 新 桥 医 院（张 曦）；徐 州 医 学 院 附 属 医 院（徐 开 林）；南 京 鼓楼医院（欧阳健）参 考 文 献1 Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.WHO classificationof tumours of haematopoietic an
45、d lymphoid tissues M.Lyon:IARC,2008.2 Cheson BD,Bennett JM,Kantarjian H,et al.Report of an inter-national working group to standardize response criteria for my-elodysplasticsyndromes J.Blood,2000,96（12）:3671-3674.3 KillickSB,CarterC,CulliganD,etal.Guidelinesforthediagno-sis and management of adult m
46、yelodysplastic syndromes J.BrJHaematol,2014,164（4）:503-525.4 Malcovati L,Hellstrm-Lindberg E,Bowen D,et al.Diagnosisand treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults:recommendations from the European LeukemiaNet J.Blood,2013,122（17）:2943-2964.5 Bennett JM,Catovsky D,Daniel MT,et al.Propos
47、als for theclassificationofthemyelodysplasticsyndromes J.BrJHaema-tol,1982,51（2）:189-199.6 Greenberg P,Cox C,LeBeau MM,et al.International scoringsystem for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromesJ.Blood,1997,89（6）:2079-2088.7 Malcovati L,Della Porta MG,Strupp C,et al.Impact of thedegree o
48、f anemia on the outcome of patients withmyelodysplastic syndrome and its integration into the WHOclassification-based Prognostic Scoring System（WPSS）J.Haematologica,2011,96（10）:1433-1440.8 Greenberg PL,Tuechler H,Schanz J,et al.Revised internationalprognostic scoring system for myelodysplastic syndr
49、omes J.Blood,2012,120（12）:2454-2465.1048 中华血液学杂志 2014 年 11 月第 35 卷第 11 期 Chin J Hematol，November 2014，Vol.35，No.11表7 骨髓增生异常综合征（MDS）国际工作组（IWG）疗效标准类别完全缓解部分缓解骨髓完全缓解疾病稳定血液学改善（疗效必须维持8 周）红系反应（治疗前HGB110g/L）血小板反应（治疗前PLT100109/L）中性粒细胞反应（治疗前ANC1.0109/L）治疗失败完全缓解或部分缓解后复发血液学改善后进展或复发细胞遗传学反应疾病进展生存疗效标准（疗效必须维持4 周）骨髓
50、：原始细胞5%且所有细胞系成熟正常应注明持续存在的发育异常外周血：HGB110g/L；ANC1.0109/L；PLT100109/L；原始细胞为0其他条件均达到完全缓解标准（凡治疗前有异常者）：骨髓原始细胞较治疗前减少50%，但仍5%不考虑骨髓细胞增生程度和形态学骨髓：原始细胞5%且较治疗前减少50%外周血：如果达到血液学改善（HI），应同时注明未达到部分缓解的最低标准，但至少8 周以上无疾病进展证据HGB 升高15g/L红细胞输注减少，与治疗前比较，每8 周输注量至少减少4 个单位。仅治疗前HGB90g/L 且需红细胞输注者才纳入红细胞输注疗效评估治疗前PLT20109/L 者，净增值301
