1、中美医生之比较供需矛盾和职业操守（zt）前些日子看了许多关于中国医疗制度的文章，其中大都谈到有关医院乱收费，医生收取红包的现象。这里不做任何评论，只是借中美医生的情况作一些比较。首先，我们来看美国医学生的数量。美国每年毕业医学生（包括 MD, DO）大概在16，000 到 20，000 人之间。但是美国每年提供的住院医生职位大约是 24，000 到26，000 左右。美国本土，领地和加拿大的医学毕业生基本上是保障进入住院医生的。剩下的职位就给全世界各地的医学毕业生了。为什么美国自己不完全提供足够的医学毕业生呢？其实说到底了，一方面是显示美国吸引全世界的优秀人才，同时美国也为培养人才省了不少钱，
2、另一方面是这些 FMG 作为调节市场的砝码，医生缺少时，一下子培养不出足够的医生，就多收些 FMG。市场趋向饱和时，就少收一些 FMG。另外就是还有一种涵义，就是用这些 FMG 去刺激美国医学生-瞧，你如果不努力，你的位子很可能就会被 FMG 占领，因为 FMG 很能吃苦，有、些 AMG 不愿意去干的专业就用 FMG 去代替。比如麻醉专业，在 90 年代因为职位少，工资偏低，很少 AMG 愿意做，每年收进去的住院医生只有 40%左右，大部分的职位就留给FMG 去了，所以你看今天的麻醉科很大一部分是 FMG。到了今天，因为麻醉医生的待遇增加，加上很多美国医学生除了挣钱以外，lifestyle 也
3、是选择专业的主要考虑，所以 FMG 想进麻醉科已经很不容易了。美国招收多少医学生，提供多少住院医生位置，都是根据本行业的就业市场来定的，就是说，如果就业市场不景气，情愿招收少些学生，甚至关闭学校。这几年因为牙医过剩，不是关闭了几家牙医学校吗？另外，美国考虑就业市场的时候，不光是考虑有个职业，还考虑到这个职业的收入，保障每个进入这个行业的人都有基本的收入。就是说，按人口和医生的比例来考虑，不会让这个医生连基本数量的病人都没有。当然，病人多少不同的医生之间就有差距了。我下面再谈。回过头看看中国医学生的招生。就从文革结束谈起。文革刚刚结束的时候，其他的医学院我不清楚，但是比较大的医学院，比如北京医学
4、院，上海第一，第 2 医学院，中山医，四川医学院，武汉医学院，湖南医学院，白医大，中国医大等招生一般是 300 到 400 人（医学系） 。到 90 年代中期的时候，我曾经看到过一份日本人做的比较，当时中国医生的绝对数量已经是世界第一，平均每十万人口占的医生比例也是在发达国家之列（具体数字我记不清了） 。可是到了 90 年代末和近几年，医学院还在不断地扩招，不少医学院已经突破千人了，还有一些另外招麻醉，放射，儿科专业的。有一次我朋友原来读书的医学院院长来美国，我问他，为什么招这么多学生，你瞧他怎么说的？“如果上面放开给我招生，以我校的名誉，我招 2 千都没有问题！学生越多，学校挣钱越多。 ”哇
5、！一个医生说出这样的话，差一点没把我吓晕！医学生数量上去了，就业市场却增加不多，结局是什么？现在应该已经开始表露出来了吧。当一个行业供远远大于求的时候，你还能指望你这个行业能挣大钱？有一份工作就不错了！（当然现在的 IT 行业也是一样的）大家不妨看看现在毕业的医学生就业的难度，很多医院不要本科，不要没有本地户口的，不要女生，不要，就算是开恩接受了，试用期 1 年，或者说算是合同工，而且使用期不算正式职工，没有这个待遇那个待遇的，不调户口等等。可怜哪！可是这能怪谁？现在的医学院领导大部分都是医生出身，难道他不知道后果吗？这是自己贬低自己，能怪别人吗？多年的媳妇熬成了婆，他们是怎么想的？你最好问问
6、他们吧！好了，我们再看看美国的医生是如何分工的。美国的住院医生毕业后的出路不外是几种：Solo practiceGroup practice, 先当几年 employee, 再成为 partner.HospitalistGovernment jobMilitaryIndustry先看看 solo practice,换句话说，就是一个人开诊所。好处在于你就是你自己的老板，挣钱多少就看你自己的了。干好了，收入就高，干不好，赔本，如果倒霉了，破产，关门大吉。有人说，怎么会赔本，破产？你没有病人，你靠什么去支付房租，水电，煤气，员工工资，student loan，家人的吃饭，医疗保险，开业的成本？如果
7、你被起诉，要赔偿大笔钱，你不破产怎么办？Solo practice 最不好的地方是没有人帮你，你的病人半夜住院了，医院首先是打电话给你，告诉你的病人住院了，你有什么要交待的，要不要来看看。为什么美国皮肤科医生那么难进？是他的薪水高吗？不是，是因为她有个好的lifestyle. 你什么时候见到皮肤科半夜叫急诊的？极少吧。如果你想度假，你得想一想你的病人在你度假期间生病找你怎么办？当然，病人可以找其他医生，但是很可能你就永远失去这个病人，你就失去可能的经济来源。你得找其他医生在你不在诊所期间 cover（代看）你的病人，那你就得付出更高的报酬。想加入一个 group 吗?可以啊，但是首先这个 gr
8、oup 有足够的病人来源，忙不过来了，或者有人退休了，找人吧。可是人家已经经营了那么多年，不能让你一来就和其他医生一样分红吧？先做几年 employee 吧。这几年也是被剥削的，赃活累活你先干吧。最省事的是一头扎进医院当 hospitalist，就在这医院干了！不担忧破产，多省事。你如果这么想，错了，回头我再说。其他的中国没有，或者说不是主要的去向，不谈了。再谈谈美国的医疗体制。美国人看病，都要先看自己的家庭医生，就是我说的 primary care physician,包括 family practice, general internal medicine, pediatrics。如果你的
9、家庭医生觉得他处理不了，他会将你转去相应的专科医生那里，如果你需要住院，他会介绍你进入相应的医院。所以专科医生要开自己的诊所很不容易，一个专科医生必须要有至少 7，8 个家庭医生支持。家庭医生的收费比专科医生低，当然了，不然专科医生为什么多学几年？由于有保险公司把关，同一种病，在不同的家庭医生看是收费一样的。专科医生也是，比如说你做个胃镜，任何一个专科医生做都是同样的钱，不会说你资格老的医生就能多收费。那名牌医生凭什么多挣钱？我下面再谈。在大多数情况下，一般的疾病，家庭医生都可以对付，家庭医生能够处理的病人如果要转去看专科医生，保险公司会调查，如果是家庭医生滥用，那么很可能这家保险公司会取消和
10、这个家庭医生的合约，这个家庭医生就会失去这家保险公司的病人。但是有正当理由的，家庭医生还是愿意给专科医生看看，这样也有人帮助负担风险。比如，你被家庭医生发现有高血压了，他会介绍你去看心血管专科，定下一个治疗方案，以后你如果没有什么大的变化，就会一直在家庭医生那里看。没有家庭医生的转诊介绍，保险公司不会支付病人专科医生的费用（当然，有些公司对某些专科，比如妇产科，是允许病人在没有家庭医生的转诊介绍就去看的） 。这样，其实在病人，家庭医生，专科医生，保险公司，医院之间是互相联系，互相制约的。病人可以挑选自己喜欢的家庭医生，如果不喜欢这个家庭医生，通知保险公司，换另外一个。反过来，家庭医生也可以挑选
11、病人，我不喜欢这种病人，我可以不看（家庭医生一般不看急诊） ，我不喜欢这家保险公司（比如因为报酬太低） ，我就不接受这家保险公司的病人。可是医生太挑剔，你的病人来源就少，很可能你挣不到钱。但是大部分病人轻易不换家庭医生，因为他对你的病情比较了解，很多人一家人都是一个家庭医生。而家庭医生也轻易不换地方，因为建立一个稳定的病人来源很不容易。所以某一个医生在一个社区时间长了，很可能大部分居民都认识他，是他的病人。这是一种相互制约。这个病人太过挑剔，有可能找不到家庭医生看病，这个家庭医生态度不好或者医术不好，有可能没有足够的病人，就挣不到钱。家庭医生和专科医生之间也是互相制约。比如，病人在那个专科医生
12、那里由于医生态度或者医疗水平而的不到满意的治疗，下次他的家庭医生就会介绍病人到另外的专科医生。医生和医院也是相互制约。病人满意哪家医院，下次他的家庭医生就会继续介绍病人到那家医院。这还用得着我们的政府来评价医生，医院的服务态度，医疗水平吗？病人心中清楚得很！ 当然，很多地区每年都有一些机构，或者是杂志让病人，医生，保险公司评选本地区的优秀医生。得到这一荣誉就表示你得到病人和同行的认可，你的病人来源就多，你就财源滚滚来了。保险公司和医生，医院之间也是相互制约。保险公司是尽量挑医生和医院收费的不合理，尽量少付钱给医生和医院。医生和医院也尽量在合理的范围内多收费，大家斗智斗勇。这就是有规矩的游戏。大
13、家可以尽量的利用游戏规则，但是你不能破坏规则。由于医生和医院是和保险公司打交道，病人就不必像中国那样拿着发票到保险公司或者是公医办，或者是单位去求爷爷求奶奶的。现在看看中国的情况吧。从学校一毕业就进入医院某一个专科（前面找不到工作的就不算了） 。举个例子，进入内科。大的医院，可能在开始 3 年在各个专业轮，然后定某一个专业，比如消化专科。这时候就是专科医生了，可以看专科门诊了。有的医院没有轮科制度，进去就是专科医生。到现在为止，中国还没有类似美国的各个专业的 Board 考试和认证，所以也有从某一个专业空降到另外一个专业的，甚至去另外一个专业去当主任的。按现行规定，毕业 5 年可以晋升主治医生
14、或者讲师，再 5 年副主任医师或者是副教授，然后是正高。大医院里副高，中小医院主治以上就可以独立山头，在病房里有自己的病床，独立一个小组，手底下有人使唤了。病人没有自己的家庭医生，病人可以任意看某一个专科医生。而且专科医生之间还分住院医生，主治医生，副高，正高。挂号费不一样。看起来很合理，其实这样是医生自己贬低自己。病人之所以来看专科，就是因为她认为只有这个专科医生才能看好他的病。按道理来说，应该是该专科的所有医生都可以胜任本专科疾病的诊疗才算是本专科的医生，个别特别疑难的病例外。可是这个专科医生之间还分 369 等，到底哪个医生可以看好我的病？如果挂号是敞开的，病人当然是选择职称最高的了，因
15、为挂号费不外乎就差那么一点嘛。瞧，职称上不去的医生委屈了吧。但是职称高的不满意了，你看，病人都喜欢挂我的号，你得提高收费，拉大档次，或者是限制挂号。好了，高级职称的满意了，可低职称的不满意了，特别是年资都一样职称不一样的：都是看的一样的病，都是用同样的药，看同样的数量，你凭什么比我收入高？久而久之，病人只信任有高级职称的医生，其他中低级的都是垃圾。这不是自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我，贬低过去没有高级职称的我。回过头看看现在的高级职称评选，不是根据你受病人的欢迎程度，你的医疗水平（正常情况下这两者应该是相关的） ，你给医院带来的效益等来评比，而是你的论文，研究基金的多少。所谓的临床
16、考核不外乎是某一个操作，或者某一个病例，有几个是不及格的？而且论文的发表，基金的获得，有很多的诀窍。后面再谈。所以，得到高级职称并不等于实际医疗水平比别人高。但是病人怎么了解？大部分是从医院的宣传栏里。宣传的东西，大家应该很熟悉了。但是，职称确实带来很多的实惠啊，大家只好拼命地去争了。医生晋升了正高，可以不写病例了，可以不值夜班了或者是在家里值班了，屁股后面有一大班人跟着了，威风凛凛了。医院的档次也上去了，收费也可以增加了。30 来40 岁就晋升高级职称已经是相当普遍了，现在很多医院病房里面高级职称的人比初级职称的人还多，医生值夜班本来是医生的职责，可是大部分的高级职称医生都不值夜班，怪事不？
17、值夜班的人少了，怎么办？你总不能让一个高级职称的人当光杆司令吧？只好一是招新人，二是招研究生，三是招进修医生。可是人多了，如果利润没有上去，效益自然就下来，高级职称的当然首先得维护自己的利益，高级职称的利益得到维护了，初级职称的利益当然就得不到维护了，可是这不都是医生自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我贬低过去没有高级职称的我。你能怪谁？大家都想增加利润，可是床位没有办法增多，那就只好在每个病人身上想办法多收点了。下面有人说， “病人对医生应该存在绝对的信任，这样才能获得最大的医疗结果。 ”那么，病人凭什么对你绝对的信任？应该是医生首先让病人觉得你值得他信任吧？那么病人从什么地方可以了解
18、到你是值得他信任的呢？从医院的宣传栏里？从你的职称牌？还是从在你那里诊疗过的病人口里？中国和美国不同，没有相互制约的机制，也没有正常的反馈途径，基本上没有办法了解这个医生如何。所以，当某人生了病，第一件事是找熟人，送礼，让熟人介绍医生，这当中如果拐了多少湾，消息来源的正确性多少就很难判断了，在现在这样的社会环境下，你让病人怎么对医生绝对信任？所以，中国应该建立美国这样的家庭医生制度。可是，现在在中国一提到家庭医生，就好像下三烂似的，包括很多医生自己，总觉得家庭医生和自己不是一个队伍，很幸运没有沦落为家庭医生。如果本行业的人都看不起本行业的人，别人又会看得起你吗？其实大部分的医疗诊治一般的医生都
19、可以胜任了。看看美国的家庭医生，正是他们让病人了解我们，我们做专科医生的都要讨好他们，不然谁给你介绍病人？同时，他们也分担了我们很大的负担。好了，前面有人说，中国的医生有收益的指标，达不到指标就扣奖金，而美国医生没有这样的负担。我告诉你，你错了！美国的医生同样有收益指标，不过不是中国那样的算法而已。自己开业的我前面谈过了，在医院做 employee 的，首先是医院有这么多病人，需要多一个医生才雇用你，如果你不能保持有一定的病人量，医院有什么理由还留你在这里？没听过医生被解雇的？多了，因为医院里的医生本来就不多，解雇了也是不声不响的，再说了，医生行业由于供求基本平衡，在这个医院被解雇了很快能找到
20、另一份工作，但是，我前面所提到的，在新的地方重新建立你的病源很不容易啊。好了，我们看看美国的医生如何多挣钱。先看看门诊。任何一个行业要生存下去，首要的就是挣钱。医疗行业也是。我前面说了，同一种病或者是同样一台手术，保险公司给医生的钱是一样的，那么，任何医生想要赚多点钱，就必须多看病人和延长工作时间。多看病人不免减少对每个病人的诊疗时间，但是如果你对病人的时间太短，让病人觉得你对他不负责，你很可能就失去这个病人。竞争是很剧烈的。所以，你必须在两者之间找到比较好的平衡方法。所以不可能无限地增加病人数量。做一些操作也是增加收入的办法，但是也不是那么容易的，而且保险公司盯着哪。对住院病人，医生的诊金和
21、住院费用是两回事，医生主要是吸引病人入院，主治医生定好治疗方案后由住院医生管，对内科医生来说，很少医生是整天在病房而不出去门诊的。外科医生要增加收入，主要还是靠增加手术数量，这样不免就必须增加工作时间。2004 年美国外科医生的平均每周工作时间是 110 小时，内科也是 90 多个小时。医院要请医生，首先要考虑你能不能带来利润，也就是能不能带来病人。如果你有大批的病人，每天都看不完，医院肯定待你上宾，给你合理的薪水。不过这样的大牛多数有自己的诊所，然后在医院兼职。那么那些名牌医生怎样比一般医生多挣钱？其实名牌医生因为信誉好，病人多，就已经比别人挣得多了，如果他真的太牛，他还可以请多几个医生，或
22、者是医生助理，这样他的利用率高了，收入也高了。但是你必须在数量和质量上找到平衡，否则病人照样离开你。所以，越是名牌的医生工作时间越长。还有些更牛的大牌医生，比如在好莱坞附近有些整形外科医生，不收保险，只收自费病人，当然，费用远远比保险公司的高多了。但是你得是有那么大的名气，能够不收保险也有足够的病人。美国医生基本上不会收受病人的钱财，顶多是节日一张贺卡。让病人请吃饭？不敢。药物回扣？拿不到，因为美国医生不卖药。那么药厂代表有看医生吗？有，也有送样品的，这些样品往往都标有非卖品，希望医生多开他们的药物。医生大多数情况下是送给病人了。比如你刚好需要这种药，医生手里有样品，顺手就给你了，病人省了钱，
23、厂家又卖了广告。厂家赞助医生旅游？其本没有。State Board of Medicine 不是用来评选名医，评选先进分子的，他们除了管发行医执照以外，就是监督医生有无违反规定的行为，小心他调销你的行医执照！回头看看中国的情况。很多医院规定医生要完成经济指标。这想法没有错啊，美国也有类似的要求嘛，否则医院不成了养老院了？可是这想法到实施的时候就走样了。我一直想不通医院是如何进行成本核算的，因为我从来没有见到过医院发表经济收益报告。中国的医院一直到现在仍然、是香饽饽，因为不管怎样，经济效益虽然不能说一流，但起码也是当地的平均水平以上啊，因此，没有本事但是有后台的人，往往就想到了医院。这样往往是非
24、医疗人员比医疗人员多。奖金制度是中国的特色，工资是有差别，但是那差别才是多少啊？经过奖金的分配，医生和工会干部的收入就差不多了。可是医院的院长绝大部分也是医生出身啊，他怎么想的？你最好问他吧。既然是医生，本文当然得把他包括进去。建议中国的医生推翻奖金制度，明明就是工资的一部分，还非得用奖金这样的遮丑布挡着。不过奖金制度没有了，领导用什么去卡人啊？不行吧。但是非医疗人员占用大量的工资额，你医生怎么长工资啊？如果不延长工作时间，看病人，多做手术，那只好多收病人的钱了。那就收吧，这样一来，虽然很多收费有物价局规定了，但是我打擦边球，空调费等各种名目的额外收费就出台了。医生说，我没有办法啊。对，我很同
25、情。但是除了多收病人的钱以外就没有其它办法了？少些为了回扣胡乱买些效益很低的仪器，提高现有仪器的效率，少一些公费旅游，不也可以省钱吗?有人说，现在的医院是靠自己挣钱养活自己了，有人说 “中国的医疗收费制度是按建国初期就定下的方针，主要面对广大人民. 要让人民都看得起病。所以长期医疗服务低于成本。这个制度本身是不错的，应该让穷人也有得到救助的权利。但是，随着目前生活水平的提高，已经和目前的形势不相适应了。 ” 我想问问是怎么的和目前的形势不相适应了？是你付出的代价比50 年代的医生大了？还是因为你工资和当地平均居民收入的差距不够大了？所以需要灰色收入来补充？且不说医疗收费调整过多少次，大家不要忘
26、记了，中国到现在为止，公立医院还是有国家投资的，虽然不是全部，但是至少还是有吧？至少你工资的一部分仍然是由国家财政拨下来的吧？看看北医有多少国家投资？你可以说，北医没有代表性，对，我同意，可是北医也是属于医疗界吧？我同意，中国的医疗环境确实不好。可是，既然医疗环境不好，作为医务人员主力的医生应该更努力的去维护现有的好环境，改善不好的环境吧？可是看看以下医生们的作为，你是在努力建立，或者说，维护好的环境吗？为人诟病的红包问题，应该是中国医生的毒瘤。你想让病人对你“绝对的信任”？开玩笑吧，我在生病的时候，或者是我的亲人在经受痛苦的时候，我已经为你的劳动付出了规定的报酬，你却趁火打劫，索要红包，你让
27、我信任你？我相信很多医生是不主动收红包的，大多数往往是羞羞答答，装模作样的推托一番，然后收下了。当然，如果不给红包，也无妨病人得治疗，但是作为病人，同一个病房的病人给了，你不给，能放心吗？再说，你看到给红包和不给红包医生的脸色都不一样，你能不给，你敢不给吗？也有不少医生如果见不到红包，如果是外科，手术一推再推，如果是内科，则三番五次请不来看。这些人，是不是应该清除出医生队伍？可是大家看到几个？也有些医生，让介绍人去暗示病人给红包。 当然，也有些医生是完全不收红包不收回扣，不收病人财物的。我朋友有一个老师，一个资格非常老的外科老教授，就是一个例子。可是他在退休前，他科里的中高级职称的医生都对他又
28、恨又怕，因为他阻止他们收受红包，礼物，回扣，请吃。等到他退休生病，几乎没有人去看他。我对那些从不收受红包不收回扣，不收病人财物的医生，特别是一直到了高级职称都完全不收红包的医生致以崇高的敬意！可是我相信这样的医生是极少数。有些人举例说，你看，我实习的时候就没有收到过红包。我只能说，如果你实习就开始收红包，我建议学校开除你！ 不少人说，我没有收过红包，我情愿相信你说的是真的。因为这样说明医生队伍还是有好医生的。可是你们也不能否认红包问题已经是严重影响到医生的声誉了吧？否则那些病人送出去的红包都到哪里去了？无风不起浪，苍蝇不叮无缝的鸡蛋，送红包的病人不是少数，病人他们应该心里有数。我对让病人家属请
29、吃饭深恶痛绝。请医生吃饭，大家应该很熟悉了。如果你的亲人刚刚经历手术的痛苦，你不能再旁边陪伴着他，却要陪着医生吃吃喝喝，莺歌燕舞，你说，你会信任她吗？有些医生中午让病人请吃饭，下午满口酒气地看病人，这不是正常医生的行为吧？收受病人的礼物，对医生来说是很普遍的，连 Aaron 医生也不否认。不管你收受多少，不可否认，这也不是正常的医生行为吧？药物回扣也是中国医生的慢性毒药。药物回扣有几种方式，给医院，给科室，给医生本人。不同的厂家，不同的药物，回扣的方式不同，但是大同小异。无论哪种方式，医生都是收益者，至少是收益者之一部分。受益的方式有不同，直接拿钱是一种，由厂家赞助旅游，开会，吃饭是另一种。科
30、室统一收下，然后再分的又是一种。你总不能说，回扣的收益者是病人吧？大家认为这是医生的正常行为吗？有医生说“药费和医生没有关系”，大家相信吗？那些医药代表都笑了，那些药厂都笑了。全国人民都笑了。其实连医生自己都不信，不然，他为什么说“医院如果要生存，只能靠药品”？这不是自己掌自己的嘴巴吗？还有，现在医院的一次性消耗品有什么品种是没有回扣的？为什么中国的医生一谈到红包，请吃饭，药物回扣，服务态度就暴跳如雷呢？其实大可不必这样。掩耳盗铃不会解决问题。俗话说无风不起浪，如果真的完全没有这样的事情，或者说只发生在极个别人身上，那确实没有代表性。但是这样的事情已经不是个别，而是相当普遍了，你还这样极力地否
31、认，能不让人反感吗？美国的医生也不敢否认有医疗事故，他们只敢抱怨医疗事故的赔偿太高，医疗事故保险费太高。如果中国的医疗界老老实实承认这些不良现象已经严重地影响到医生，医疗界的声誉，大家努力建立有效的监督，制约机制，加强自身的修养，清除害群之马，这样才能挽回失去的声誉。另外，收红包，请吃饭，药物回扣，这些都不是一个医生，更不是一个社会精英分子所应有的行为。美国的医生是社会精英分子吗？不一定，但是美国的医生如果有这些不良行为，肯定在本行业无法立足。再重复一遍，我对那些从不收受红包不收回扣，不收病人财物的医生，特别是一直到了高级职称都完全不受红包的医生致以崇高的敬意，毛主席说过，一个人做一点好事并不难，难的是一辈子做好事。我引伸出来说，一个医生一次两次不收受红包不收回扣不收病人财物并不是难事，难得是一辈子不受红包不收回扣不收病人财物。如果你能做到这样，社会上还有人不认为你是好医生吗？你就是社会的精英分子！但是如果你们极力地否认在你们的同行中确实有太多的害群之马，不想方设法地把这些害群之马清除出去，你们也会得不到尊重，而那些害群之马更是掩嘴偷笑：SB,我卖了你你还给我数钱.
