1、制度管理规范第一章 总则第一条 为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。第二条 制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。第三条 本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。第二章 组织第四条 医院质量与安全管理委员会（成员见医院质量与安全管理委员会，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。第三章 制度制定第五条 制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对
2、相关员工提供指引和进行约束；第六条 所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条 制度编制流程如下：1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制；2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲；3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章 制度审核第八条 委员会会议审查的主要内容包括：1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要；3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确；4、征询意见是否全面，重大分歧意
3、见是否协调一致。第九条 所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。第五章 制度发布与解释第十条 制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。第十一条 制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。第十二条 制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同；第十三条 属于制度的具体实施细节问题，由该制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进
4、行解释。制度解释与制度具有同等效力。第六章 制度推行第十四条 委员会应统筹作好制度推行工作，包括制度实施基础工作的落实、必要的制度解释和培训、以及制度执行情况的督导检查等；第十五条 各职能部门/下属科室应自觉严格按医院各项相关制度要求开展工作，各单位负责人应建立好内部的制度推行与督导检查体系；第十六条 委员会不定期对每个科室进行督导检查，根据实际情况作好督导检查记录，对存在问题进行整改。第七章 修改、废止和编纂第十七条 制度有下列情形之一的，需要修改：（一）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（二）因有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；（三）规定的分管部门或者执行部门发生变更的；（四）同一事项在两个以上规章中规定且不相一致的；（五）其他需要修改的情形。制度修改的程序，参照本规定第三章、第四章的规定办理。第十八条 规章有下列情形之一的，应当予以废止：（一）规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的；（二）因有关法律、行政法规已经废止或者修正的；（三）同一事项已由新规章规定，并发布施行的。废止制度，应当由委员会提出报告，经分管领导审查批准。第八章 附则第十九条 本办法由医院管理委员会制定、解释和修改。第二十条 本办法自颁布之日起执行。
