1、骨与关节化脓性感染 化脓性骨髓炎 pyogenic osteomyelitis 概念：化脓性细菌所致骨感染 中医“附骨疽” 感染途径： 血行（血源性骨髓炎） 伤口（创伤性骨髓炎） 临近软组织（外源性骨髓炎）,急性血源性骨髓炎 一、病因 致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌 发病条件： 体内感染、治疗不当 机体抵抗力降低 好发部位：长骨干骺端，原因可能为： 易外伤出血，抵抗力降低 该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为 终末A、窦状V、血管弯曲成襻，血流缓慢， 细菌易停留。,二、病理 病理变化：骨破坏与死骨形成，后有新生骨 儿童经关节囊，成人经软骨板 化脓性关节炎 干骺端 骨小管 骨膜下脓肿
2、破骨膜 软组织脓肿 感染灶 骨小管 破溃 (脓肿) 髓腔感染 外1/3皮质骨缺血 坏死骨吸收 内2/3皮质 骨缺血 死腔 死骨 窦道 周围骨膜 炎症剌激 新生骨 骨包壳,三、临床表现： 1、好发儿童，长骺干骺端，常有外伤史，能找到 原发感染灶不多 2、全身毒血症状，发病急骤，寒战、高热39以上。 3、局部表现 持续剧痛，俱动、皮温高、深压痛 髓腔脓肿 压痛明显、肿胀 骨膜下脓肿 疼痛减轻、红、肿、热、压痛明显软组织脓肿 脓液排出、体温下降、症状缓解窦道 关节红肿热痛 化脓性关节炎,四、临床检查： 血液：WBC10109中性粒细胞90% 血培养可有致病菌 分层穿剌脓液细菌培养，涂片 X线： 早：
3、层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏 稍后：散在虫柱样破坏，密度增高影死骨 CT：提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像。,五、诊断与鉴别诊断 疾病诊断，有下列表现均应想到有 急性骨髓炎可能： 急骤高热与毒血症 长骨干骺端剧痛、俱动 明显压痛区 WBC计数和中性粒细胞增高 MRI 局部分层穿剌有诊断价值 病因诊断：致病菌,鉴别诊断 1、蜂窝织炎、深部脓肿 全身症状轻 不常见于长骨干骺端 局部炎症明显 2、风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童的类风 湿，有高热。 3 、骨肿瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：儿童、发热。 发病不急骤，骨干居多，早期关节活动好， 表面曲张血管可及肿块，病理。,六、治疗： 1、抗菌素治疗 早期：
4、5天内运用 方法：一种针对G+球菌抗菌素，另一种广谱抗菌 素。药敏后再调整。 结局： X线片改变前，全身、局部症状消失(骨脓肿形成前已控制) X线片改变后，全身、局部症状消失(骨脓肿已控制) 全身症状局部症状(抗菌素不能消灭脓肿) 手术引流 全身症状及局部症状不消退（耐药、骨脓肿形 成或迁延性脓肿）切开引流,2、手术治疗 目的：引流脓液、减少毒血症状 阻止急性慢性 时间：早、抗菌素治疗后36 48 - 72h不能 控制症状 方法：钻孔引流、开窗引流 伤口处理 闭式灌洗引流 单纯闭式引流 伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合,3、全身辅助治疗：降温、补液、输血、清 热解毒中药 4、局部辅助治疗：肢体固
5、定,慢性血源性骨髓炎 一、病因： 1、急性感染末彻底控制 2、低毒性感染，发病即为慢性 二、病理： 死骨：坏死的密质骨脱离，不规则，密度高， 难吸收。 死腔：坏死松质骨吸收，死骨排出 骨包壳：死腔周围骨致密硬化、外周骨膜增生 窦道：脓液、死骨经软组织、皮肤排出。,三、临床表现： 不发作时：不痛、微痛，可见窦道口及分泌物 发作时：局部红、肿、热、痛、体温升高， 窦道口有较多脓液、死骨排出。 长期反复发作，肢体短缩、变形、关节挛缩、 病理骨折，窦道口有色素沉着，湿疹、疤痕、 恶变征。 X线：密度减低区内有不规则密度增高影， 密度减低区内周围骨硬化， 骨表面大量层状密度增高影、骨干粗大、变形,四、诊断与鉴别诊断 诊断： 反复发病史，经窦道有死骨排出 临床表现 X线表现 鉴别诊断： 骨结核,五、治疗： 1、手术指征：死骨、死腔、窦道 2、手术禁忌症： 1）急性发作时 2）大块死骨出现，包壳尚未充分 形成 3、术前准备：细菌培养+药敏 抗菌素运用二天以上,4、手术方法 1）清除病灶 2）消灭死腔 碟形手术 肌瓣填塞 闭式冲洗 庆大霉素骨水泥珠链、二期植骨 3）伤口闭合 一期缝合 orr疗法或肌皮瓣转移,
