1、大 家 下 午 好 ！,胃 癌 (Gastric Carcinoma),概 况,发病率：全球恶性肿瘤中男性：第二，仅次于肺癌 女性：第四中国：第一死亡率：约28万/年 （中国） 好发年龄：50岁-80岁 男女比例 2：1,病 因,一、地域环境及饮食因素 日本、俄罗斯、南非等国家发病30 10万以上。而北美、西欧、印度较低 中国：西北与东部沿海高于南方地区 福建：福清、长乐、莆田 长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃） 食物中缺乏新鲜蔬菜、水果 吸烟高于不吸烟50,病 因,遗传和基因有家族史的较对照组高4倍抑癌基因P53、APC、DDC杂会性的丢失和突变,病 因,二、幽门螺杆菌：
2、引发胃癌的 重要因素能促使硝酸盐 亚硝酸盐及亚硝胺而致癌 引起慢性炎症 加速粘膜上皮的过度增值，导致畸形变毒性产物直接促癌变（CagA、VacA ）,病 因,癌前病变使得胃癌发病危险性增高的良性疾病和病理报告改变1、胃息肉2、慢性萎缩性胃炎3、胃溃疡4、胃大部切除术后的残胃,病 因,5、其他癌前病变：巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等 6、a.胃镜活检病理类型：异性增生（也称不典型增生）；重度不典型增生（癌前病变/早期癌）b.胃间变则癌变机会多c.大肠型肠化生与胃癌发生关系密切,病 因,总之，胃癌的确切病因不十分明确 目前资料表明： 胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基
3、因、凋亡相关基因与转移基因的改变。,病 理,好发部位（依次为）：胃窦 （50） 胃底 、贲门、 胃体,病 理,大体分型(传统胃癌分期)早期胃癌：癌组织仅限于粘膜或粘膜下者，不论局 部大小或淋巴结转移早期癌分三型：型:隆起性(癌灶凸向胃腔)型:浅表型 浅表隆起型、浅表平坦型 浅表凹陷型(相对比较平坦)型:凹陷型(较深的溃疡),病 理,进展期癌:a.中期胃癌:癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;b.晚期胃癌:病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌;,病 理,进展期 70转移率与癌灶浸润深度呈正相关常按区域分为16组，依据距离分为 3站,转移方式:直接浸润、血行转移、腹
4、膜种植转移、淋巴转移 淋巴转移最主要的途径,16组淋巴结分别是,第一站:1.贲门右淋巴结，2.四站十六组贲门左淋巴结，3.胃小弯淋巴结，4.胃大弯淋巴结，5.幽门上淋巴结，6.幽门下淋巴结 第二站:7.胃左动脉周围淋巴结，8.肝总动脉周围淋巴结，9.腹腔动脉周围淋巴结医学教.育网搜集整理。 第三站10.脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结。 第四站 14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。,病 理,TNM分期: T:肿瘤侵犯深度 N:淋巴结转移情况 M:远处转移情况;CTNM(术前临床分期)PTNM(术后病理分期)
5、,原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无
6、远处转移 M1：存在远处转移,分期: 0期：TisN0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期：任何T任何NM1,临床表现,早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。,早期胃癌 ：,上腹不适：
7、一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉；食欲减退或食欲不振：明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦；某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。,临床表现,进展期胃癌 ：腹痛食欲减退和消瘦恶心呕吐呕血和黑便 腹泻咽下困难,体征,早期胃癌：早期胃癌可以无任何体征，或仅有上腹部压疼；中晚期胃癌：多数上腹压痛明显。1/3患者腹部可触及肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发
8、现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。,提示可能远处转移：,上腹部肿块直肠前隐窝肿物脐部肿块左锁骨上淋巴结肿大左腋下淋巴结肿大肝大黄疸等卵巢肿大大量腹水呼吸困难等,伴癌综合征,血栓性静脉炎 皮肌炎 发热 恶病质,诊断,左锁骨上是否有肿大淋巴结 腹部体征 直肠指诊,辅助检查,血常规 大便常规 胃镜（活检病理确诊） B超（超声内镜） X线（胸片、钡餐） CT 腹腔镜,鉴别诊断,胃良性溃疡 胃息肉 胃原发性恶性淋巴瘤（0.5%-0.8%）青壮年多见 胃间质瘤（0.25%-3%）老年人多见,治疗,手术治疗化学治疗 靶向治疗 放射治疗 中医治疗
9、综合治疗,治 疗,手术治疗：主导地位，根治性手术是能达到够治愈目的重要方法适应症：无明显的远处转移，各重要脏器无严重的器质性病变剖腹探查机会有时即使有远处转移，但患者有梗阻、穿孔、出血的并发症时也可以采取手术治疗姑息性手术禁忌症：严重心肺肝肾疾病，有远处转移而无梗阻、出血者,治 疗,手术治疗,根治性手术：整块切除！包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部、清除胃周围的淋巴结，重建 消化道姑息性手术：姑息性胃切除，重建消化道,治 疗,手术方式,胃部分切除术 ：胃癌原发灶的局部部分胃切除。局部姑息性手术 对于病情危重（高龄、体弱、 出血、穿孔）不能耐受根治性手术者胃近/远端大部切除术或全胃切除术 ：切除肿瘤
10、边缘5厘米以上；胃的3/5 ；近端胃应包括3-4的食道下段；远端胃应包括幽门远侧3-4的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。,治 疗,手术方式,胃癌扩大根治术：包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除,治 疗,手术方式,联合脏器切除术：联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术,治 疗,手术方式,微创手术 ：胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除,治 疗,根治度的划分,A级 DN 切除的淋巴结站别超过有转移的淋巴结站别，切缘1厘米内无癌组织B 级 D=N 切缘1厘米内有癌组织累及C级 仅切除肿瘤和部分淋巴结，留有肿瘤残 余的切除术 为非根治性手术,治 疗
11、,胃癌的化疗,适应症：早期癌不化疗、 病理类型恶性度高，癌灶面积5平方厘米以 上、多发病灶、年龄大于40岁、进展期胃癌手术后或根治性手术后复发者、应有病理诊断、一般情况好、各脏器功能正 常、无明显的并发症,治 疗,给药方法：口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注常用口服药：替加氟、优福定、氟铁龙、西罗达静脉化疗药：5-FU MMC CDDP ADM VP-16 CF 常用的化疗方案：FAM MF ELP新药方案：含紫衫醇、奥沙利铂联合用药方案,胃癌的化疗,治 疗,胃癌的其他治疗：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药,治 疗,胃癌的预后：与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关5年生存率 期8295期55期 1530期 2,术后常见并发症,吻合口出血 吻合口漏/瘘 反流性食管炎 吻合口炎或溃疡 输入袢综合征 空肠造口处不全梗阻 倾倒综合征 十二指肠残端漏,改变预后冀望于,提高早期癌的检出率 合理治疗 更多的新药投入临床应用,预防,多吃新鲜蔬菜水果少吃腌腊制品,谢 谢,
