睡眠及睡眠障碍.doc

1、良好的睡眠对于人的工作和生活至关重要，睡眠障碍可带来很多不良后果，备受患者及医护人员瞩目。本课件阐述了睡眠及睡眠障碍有关研究，并详细介绍了失眠的流行病学及病因，为减少失眠的不良预后提供了有力帮助。一、睡眠生理和心理的有关问题（一）问题一 睡眠是一个主动的生理和心理过程，而不是一个被动的过程。1953 年发明了多导睡眠图，从六十年代开始，多导睡眠图就逐渐用于人的正常睡眠的观察。目前发现睡眠基本上划分为两大部分，即非快眼动睡眠（NREM）和快眼动睡眠（REM）。人的正常意识状态可分成三个部分，即人的觉醒状态、非快眼动睡眠部分及快眼动睡眠部分，而且非快眼动睡眠和快眼动睡眠有较为固定的比例。上图显示的

2、是正常人的基本睡眠结构，其中红柱形表示快眼动睡眠阶段，从图中可以看到人的睡眠总是通过非快眼动睡眠到快眼动睡眠，继而周而复始的重复，这种从一个非快眼动睡眠到一个快眼动睡眠的一个时期称为一个睡眠周期，正常的成人一般睡眠过程经历了四到五个睡眠周期。而失眠意味着睡眠结构的紊乱，而不仅仅是睡眠绝对时间的缩小。（二）问题二 NREM 睡眠又可根据脑电、眼电、机电的变化分为阶段一（S1）、阶段二（S2）、阶段三（S3）、和阶段四（S4）。睡眠各阶段的大致比例是S1%：5%、S2：50%、S3 和 S4 各 10%，REM 睡眠占 25-30%。NREM 睡眠上图为多导睡眠图所记录的内容。多导睡眠图主要从三个

3、电活动即脑电、机电和眼电来判定睡眠。由图可看到非快眼动睡眠的脑电、机电、眼电变化是有一定规则的，脑电变化是一个混合几率，而机电是降低的，肌张力水平是降低的。而眼电的变化中可以发现快眼动活动消失而慢眼动活动之间的存在，这就是睡眠阶段一到睡眠阶段二的非快眼动睡眠。睡眠阶段二的特点是眼球运动完全消失，即慢眼球运动和快眼球运动完全消失，肌张力进一步下降，而脑电活动呈现出一个混合几率，由特殊的几率组成的睡眠。 上图为睡眠阶段三，此阶段的脑电变化的特点是不断出现一个超慢的几率，即每秒 0.5 到每秒 2 次的几率，达到正常背景脑电活动的 20%到 50%之间。这种活动更进一步改变，达到了脑电背景活动或慢活

4、动达到了 50%以上，即成为了睡眠阶段四，眼电变化同之前所述。这是快眼动睡眠的多导睡眠图，这种快眼动多导睡眠图的特点是快眼球活动再次出现，肌张力降到最低，而脑电又出现一个混合几率。由此可见，多导睡眠图把睡眠的阶段划分的比较清楚，便于临床上观察药物对睡眠的影响。（三）问题三 快眼动睡眠和非快眼动睡眠是一个连续的过程，且快眼动睡眠和非快眼动睡眠之间的转换有一定规律，例如人类的睡眠总是首先由非快眼动睡眠进入到快眼动睡眠，如果中途把一个人唤醒，使之重新入睡，不管在哪个阶段把他唤醒，仍然是由非快眼动睡眠进入睡眠，然后过渡到快眼动睡眠。快眼动睡眠和非快眼动睡眠有着不同的功能，非快眼动睡眠的主要功能和人的生

5、理功能关系更密切。曾有学者做了相关的动物实验，用特殊的方式剥夺一只猫或者一只狗的非快眼动睡眠，结果在这种情况下这只猫或者狗的生长速度比对照组明显减慢。在人类的研究当中发现，在非快眼动睡眠特别在睡眠阶段四当中生长激素的分泌是整个 24 小时的最高点，所以根据这些可得出一个间接的结论，即非快眼动的功能主要是和生理功能相关，特别是和生长发育的功能相关。而快眼动睡眠和心理功能密切相关，特别是和学习、记忆以及情绪的调节有关。已知必须要经过非快眼动睡眠才进入快眼动睡眠，如果借助于仪器的检测，就可剥夺一个人或者一个动物的全部的快眼动睡眠而使他总的睡眠时间不变。例如在多导睡眠图的检测下，当一个动物或者人进入睡

6、眠以后，当他从非快眼动睡眠进入到快眼动睡眠以后，马上把其唤醒，之后使他继续睡觉，便又进入非快眼动睡眠，当他进入快眼动睡眠以后再把其唤醒，所以这样通过快眼动睡眠的剥夺实验可以把整夜的快眼动睡眠基本剥夺，而保持整个睡眠时间不变。研究发现在动物的学习中，当把一个狗熊的快眼动睡眠剥夺以后和没有剥夺快眼动睡眠狗熊比较操作技巧，剥夺快眼动睡眠的狗熊走钢丝学习能力比没有剥夺快眼动睡眠走钢丝的狗熊学习能力晚了一周，所以这表明它的学习能力受到了影响。第二个例子在人类实验当中发现剥夺快眼动睡眠以后人的情绪显得亢奋，但是注意力不集中，做事情有始无终。第三个实验，七十年代后期曾经有学者提出剥夺快眼动睡眠可使人的情绪得

7、到提高，所以采用剥夺快眼动睡眠连续三周到四周的方式来治疗抑郁障碍。这些例子来表明快眼动睡眠主要和心理功能的关系更密切。那么从学习的角度上来讲是早睡好还是开夜车好呢？结论是开夜车比早起早睡对学习更有利。原因是虽然睡眠周期在周而复始的进行，一个人的睡眠周期在整夜当中有四到六个周期，但是周期是不均等的，在前一两个周期中结构是快眼动睡眠为辅，而后半夜随着睡眠的进展后几个睡眠周期的快眼动睡眠成分不断增多，即人类睡眠到了后期快眼动睡眠成分要多一些，如果假设是早睡早起的习惯，早起便意味着快眼动睡眠部分的剥夺，虽然精力很旺盛，但对前一夜的学习内容可能会有部分遗忘，所以早起学习并不是提高学习效率的好办法。当然要

8、综合看问题，最好要保证一定的睡眠几率不变，但有些时候如高考时必须要花更多的精力占用睡眠时间，此时晚睡比早起更有利。（四）问题四以下示意图表明人的睡眠的总时间随着年龄的增长是变化的，总的趋势是随着年龄的增长，总的睡眠时间不断的下降，特别是在进入老龄期以后睡眠时间是减少的。（五）问题五上图显示了非快眼动睡眠和年龄关系的变化，以睡眠阶段三和睡眠阶段四为主要的指标，可看出随着时间的推移，睡眠阶段三、四的时间逐渐减少。从我们的实验室的例子来看，在 50 岁以上的人很难发现有睡眠阶段四，主要是睡眠阶段三，即使有也远远不到 10%，而到 60 岁左右基本上睡眠阶段三的比例也只占 3%到 5%左右，没有睡眠阶

9、段四。这表明随着年龄的增长非快眼动睡眠时间逐渐的减少。（六）问题六上图显示了快眼动睡眠时间和年龄的关系，可见与非快眼动睡眠时间有明显的不同。快眼动睡眠在婴幼儿或者青春期占的比例非常高，到成年期趋于稳定，而到了老年以后明显下降，这是和总睡眠时间下降明显有关。（七） 问题七人的睡眠需要量根据各人有所差别，把每 24 小时睡眠需要到 8 小时甚至 9小时以上的个体称为长睡眠者，而 24 小时以内睡眠需要量少于 3 小时的个体称为短睡眠者，随着时间、环境变化、心情变化睡眠时间需要量变化的个体称为变异睡眠者。环境包括社会环境和自然环境，社会环境的变化如考试、应急、跟人发生冲突等等，自然环境变化包括春夏秋

10、冬，冷热等等，变异睡眠者的睡眠需要时间一般是 3 到 9 小时之间。变异睡眠者在人群当中占比较多的数量，而长睡眠者、短睡眠者的比例都比较小。长睡眠者、短睡眠者对生理、心理功能有何意义目前尚不明确，个别学者认为需要体力劳动性的个体趋向于短睡眠者，而脑力劳动的个体更趋于长睡眠者，但并没有经过系统的观察，故结论并不可靠。可见人的睡眠因人而异，健康宣传中的“成人应睡够 8 小时，儿童应睡够 10 小时”只是一个平均值，并不代表个体对睡眠的需求，如果片面强调 8小时和 10 小时就会造成一元性的问题。如有患者就诊原因就是睡眠不够 8 小时，无其他症状，这种患者就存在对睡眠的焦虑。 短睡眠者是指 24 小

11、时以内睡眠需要量少于（ ）A. 3 小时 73.7%B. 4 小时 15.8%C. 6 小时 5.3%D. 8 小时 5.3%正确答案：A解析：人的睡眠需要量根据各人有所差别，把每 24 小时睡眠需要到 8 小时甚至 9 小时以上的个体称为长睡眠者，而 24 小时以内睡眠需要量少于 3 小时的个体称为短睡眠者，随着时间、环境变化、心情变化睡眠时间需要量变化的个体称为变异睡眠者。二、睡眠所涉及到的中枢神经系统结构和神经介质 睡眠结构和睡眠中枢是几十年来电生理学界或者是生理学界一直探索的问题，但探索尚未成功，原因在于思维方法的问题，人们原以为如大脑运动区、感觉区、语言中枢一样，也存在睡眠中枢控制人

12、的睡眠，之后根据这个假设来进行研究。结果示研究失败，原因在于这本身便不是一个结构、一个功能的问题，而是很多结构共同完成一个功能，或者一个结构有多个功能，应用多元化的思维来分析问题。最先的研究是采用大体切断的方式，在延髓以下切断，发现动物整个睡眠结构仍保存，故推测整个睡眠中枢在延髓以上，之后又从中脑平面切断，结果发现动物不再睡觉，故又推测睡眠中枢在小脑部分，再从中脑以上平面切断，从此动物一睡不醒了，这表明催醒中枢在中脑的平面或者小脑、中脑以上的平面，这是一个初步的研究，最终研究失败。目前认为是多个结构决定了睡眠功能，决定快眼动睡眠功能的基本结构是脑干的蓝斑，蓝斑和去甲肾上腺素神经介质有密切关系，

13、还包括了大脑脚、背盖背侧核等等。非快眼动睡眠主要是孤束核以及脑机理部的一些结构如丘脑、丘脑下部等区域，这些区域的神经介质主要是五羟色胺。 睡眠所涉及到的中枢神经系统 神经介质即诱导睡眠的神经介质主要是五羟色胺和去甲肾上腺素，主要是在孤束核等区域，其中五羟色胺主要诱导的是非快眼动睡眠，而在蓝斑核附近主要是去甲肾上腺素，它诱导的主要是快眼动睡眠。觉醒的神经介质有乙酰胆碱和多巴胺，其中多巴胺主要是阻断快眼动睡眠，乙酰胆碱主要是阻断非快眼动睡眠等等，还有其他睡眠因子如诱导肽、白介素- 1 、肿瘤坏死因子、 腺嘌呤核苷、前列腺素 -D 等等，但这些物质和功能之间的关系尚不清楚清楚。 此示意图表明了快眼动

14、睡眠和非快眼动睡眠的发动机制以及转化。中缝核头部的五羟色胺发动非快眼动睡眠，同时中缝核的尾部和蓝斑核之间有交互的作用，所以在发动非快眼动的同时激活蓝斑核，激活到一定程度，蓝斑核就发动快眼动睡眠而同时终止非快眼动睡眠。 三、睡眠周期 人类如果排除了环境因素的干扰，自然睡眠周期是 25 小时左右，即每隔 25 小时出现一次睡眠，但是目前人们的睡眠周期的间隔是 16 小时，即 16 小时有一次睡眠，产生这种差别是因为有环境的影响，和日月星辰的变化有关，具体变化是视上核有一个睡眠周期的发生器， 光线对“发生器”的启动和运行作用较大。松果体所分泌的退黑素参与睡眠 - 觉醒周期，在强光的作用下，松果体分泌

15、退黑素受到抑制。 人们白天不容易睡觉而晚上容易睡觉就和退黑素分泌的周期有关，这种周期和日出日落和白昼黑夜的这种周期连在一起。世上有一种保健品就是退黑素为主，但是因为睡眠机制很宽泛，退黑素并不能决定全部过程，所以作用有限。睡眠障碍的定义是什么？可分为哪几类？四、睡眠障碍 （一）睡眠障碍的定义 睡眠障碍 是 由于生物、心理、药物、精神活性物质、躯体疾病、神经系统疾病、精神疾病等因素所导致的睡眠发动与维持、睡眠时间的绝对值增加、睡眠与觉醒节律障碍以及睡眠某些特殊阶段异常情况的总称。由此看出， 睡眠障碍产生的原因是复杂的，既有生物因素，又有心里因素、药物因素以及其他因素。此外，睡眠障碍不等于失眠，睡眠

16、障碍包括很多方面的问题，而失眠属于睡眠障碍的一种，睡眠障碍不等于失眠。（二）睡眠障碍的分类 按国际睡眠协会可把睡眠障碍分成四大部分，即 1. 睡眠发动与维持障碍 （ disorders of initiating and maintaining sleep-DIMS ） ，即俗话所说的失眠。 2. 过渡睡眠障碍 （ disorders of excessive somnolence-DOES ） 3. 睡眠觉醒节律障碍 （ sleep-wake schedule disorders ） 例如我们的睡眠节律是以 24 小时范围内为睡眠的基本节律，如睡 8 小时，活动 16 小时，那么睡眠节律是

17、16 小时间隔要有一次睡觉。假如有些个体睡 12 小时、觉醒 24 小时，整个睡眠节律是以 36 小时为背景，这个问题就是睡眠节律障碍的一种，称之为睡眠延迟障碍。又如如果一个个体间隔 8 小时睡一次觉，而只睡 4 小时，整个节律在 12 小时之内展开，这称之为睡眠提前综合症。还有一些患者是昼夜节律的颠倒，同样也属于睡眠节律障碍。 4. 与特定睡眠阶段有关的睡眠障碍，例如和快眼动睡眠特定节律有关的最常见的是儿童睡眠障碍的梦魇，和非快眼动睡眠阶段有关的睡眠障碍如发生在睡眠阶段三的儿童夜惊，又如睡行症等等，这些就是和特定睡眠阶段有关的睡眠障碍。 各科的医生都应注意到睡眠是一个比较复杂的问题，睡眠障碍

18、分类复杂，可以分出 50 多种型，根据不同的亚型进行相应的处理是治疗的关键，而不是说将所有的睡眠问题都当失眠去处理。 五、失眠 （一）失眠的流行病学 流行病学显示， 三分之一的美国人受失眠的困扰，这个比例很高。 各国失眠的发生率，中国发病率是 45% 左右，巴黎是 29.3% ，圣地亚哥是 39.5% 等等，这说明失眠已成为成一个公共卫生问题。 流行病学显示，美国有 36% 的成人经历过一过性失眠，中国有 46% 的成人经历过一过性失眠。在女性中多见，发病率是男性的 2 倍。此外，失眠与患者的年龄、身体状况、心理状况以及药物滥用相关。 由上图可以看出，无论在哪个国家失眠都是一个公共卫生问题。

19、上图示有失眠的人群只有 20% 与医生谈论睡眠障碍的问题，甚至还不包括完全去治疗。出现这种情况的原因有很多种，第一个原因是重视程度问题，有些个体认为睡眠好不好仅仅是一个现象，或者有些采取自己的特有的办法，即所谓的自我调整，并不认为是一个应该就诊的疾病。曾有患者想通过饮酒来改善失眠，这种理解显然是健康知识的误区，因为酒精引起的意识改变并不是正常意识的改变。睡眠是一种正常的心理过程，人的正常意识状态包括觉醒阶段、非快眼动睡眠阶段和快眼动睡眠阶段，而饮酒是导致中枢神经系统机能状态发生改变。醉酒可分为几个时期，第一个时期微微有些兴奋，而这种兴奋的标志是警觉性的下降，最典型的例子是酒后驾车，并且话语多起

20、来，称为甜言蜜语期；如果兴奋性进一步加强，中枢的作用加强，自信心进一步加强，警觉性进一步下降，此时患者的胆子更大，可做出没有饮酒时不敢做的事情，这称为豪言壮语期；如果兴奋性进一步加强，思维结构造成混乱，此时前言不搭后语，即为胡言乱语期；之后进入完全失去意识的状态，称为不言不语期。醉酒这种意识障碍和正常睡眠不同，所以通过饮酒来改善睡眠是一个不正常的方法。此外，想通过加强体育锻炼来改善睡眠也并非好办法，因为睡眠是一个主动过程，而不是一个被动过程。第三个原因是有些群体因为对改善睡眠的药物有一些顾虑和恐惧，故拒绝就诊，这是一个医学界值得关注的问题。 此图显示的是近期发生失眠年龄、性别的分布，可以看到随

21、着年龄增长，睡眠问题是增长的。比较值得关注的年龄是在青壮年或者中年，因为这个时期是社会劳动力发挥极大作用的时期，这个时期出现这个问题可影响社会劳动力。 本节课首先简要介绍了睡眠生理和心理的有关问题，之后介绍了睡眠障碍的定义和分类，接着详细阐述了失眠的流行病学、原因，为减少失眠的不良预后提供了有力帮助。通过这些详细讲解，帮助学员准确掌握睡眠障碍的定义和分类。2睡眠与健康息息相关，良好的睡眠对于人的工作和生活至关重要，因此，国际精神卫生组织将每年的 3 月 21 日定为“世界睡眠日”，备受患者及医护人员瞩目。本课件阐述了睡眠及睡眠障碍有关研究，并详细介绍了失眠的临床表现、诊断及各种治疗方法，为减少

22、失眠的不良预后提供了有力帮助。一、失眠的临床表现失眠最常见的临床表现是入睡困难，标准是卧床时间超过半个小时不能入睡；第二种表现是早醒，即现在和过去比较，觉醒的时间比平时提前了 30 分钟，并且持续存在；第三个表现是缺乏睡眠感，估计的睡眠时间和实际睡眠时间存在明显差异。例如上世纪六十年代中期，一名二十一、二岁做文艺工作的患者来就诊，她强调三年没合过眼，但入院后其他人发现该患者每晚鼾声如雷，但仍每天抱怨不能入睡。当时国内政治气氛突出，且心理专业水平低，故认为该患者属于思想问题，予教育及生产劳动锻炼，于是患者之后不再申辩，再次就诊时已接近 50 岁。失眠还有一些其他的表现，如梦的困扰、小便的困扰等，

23、临床上要掌握患者所有的临床表现，这些表现和诊断有关。 失眠的患者可采取哪些检查方法？二、 失眠的实验检查 1. 生理心理性失眠 生理心理性失眠又叫做单纯失眠，多导睡眠图检测发现患者睡眠阶段一的比例增高，睡眠阶段三、四的比例下降，甚至有些患者缺乏睡眠阶段四，睡眠阶段三的比例普遍低于 5% ，甚至有些患者为 3% 。实际的睡眠时间与卧床时间的比值叫做睡眠效率。此病患者睡眠效率下降或改变不明显，可为 70% 左右或者 80% ，（正常为 90% 以上）。此外患者睡眠阶段三和四期间的生长激素分泌高峰消失。 2. 抑郁障碍的睡眠障碍 对于抑郁障碍的患者，失眠只是一个症状，这种失眠有特殊的改变，失眠的指标

24、主要集中在快眼动睡眠方面：快眼动睡眠潜伏期缩短； RA （快眼动睡眠活动度）、 RI （快眼动睡眠强度）、 RD （快眼动睡眠密度）这三个指标以及快眼动睡眠的周期数增高，有些患者升高非常明显，这组指标是抑郁障碍的特征性的快眼动睡眠指标，若有失眠症状并检测出这一组指标的异常，那么就需考虑是否抑郁障碍的失眠。 2000 年以后抑郁的神经内分泌研究取得了很大的进展，部分患者 HPA 轴（丘脑下部垂体肾上腺轴）活跃过度，并且甲状腺轴功能不足，若这些指标都满足则更说明是抑郁障碍的失眠。3. 强迫障碍 强迫障碍的特征性的改变体一些特殊的指标方面，主要有两个指标，第一是快眼动睡眠的潜伏期缩短，第二是睡眠阶段

25、二的睡眠纺锤增加，睡眠纺锤增加一直延续到睡眠阶段三，以至于睡眠阶段二、睡眠阶段三界限不清。如上所述，睡眠阶段二主要体现为混合的脑电几率，其中出现一个特殊的改变是睡眠纺锤，里面含每秒 12 到 14 次的节律的波形，整个形状像纺锤，所以叫睡眠纺锤，这是睡眠阶段二的特殊标志，它和五羟色胺的功能有明显的关系。睡眠阶段三超慢波的比例较高，达到每秒 0.5 到每秒到 2 次的慢波，达到背景活动的 20% 以上和 50% 以下，不应有睡眠纺锤，而强迫障碍的患者睡眠纺锤一直延续到既有脑电体现了睡眠阶段三的特点，同时又有睡眠纺锤的出现。4. 精神分裂症 此病主要是快眼动睡眠插入。快眼动睡眠插入指的个体由觉醒直

26、接进入到快眼动睡眠，而正常睡眠是先发动非快眼动睡眠，然后再从非快眼动睡眠进入到快眼动睡眠，无论从哪个阶段把受试者唤醒，也只能从非快眼动睡眠开始进入睡眠。这种快眼动睡眠插入说明中枢神经系统的一些神经介质的功能混乱，特别是多巴胺功能的异常，这和分裂症的发病机制联系在一起。5. 睡眠呼吸窘迫综合征 睡眠呼吸窘迫综合征的治疗是一个多学科的治疗，有些人强调手术治疗，而有些人强调药物治疗。手术治疗的原因是睡眠呼吸窘迫症的出现是局部结构的改变，特别涉及到呼吸道有结构的异常，故需要手术治疗。但从精神医学角度看，睡眠呼吸窘迫综合征实际上是快眼动睡眠的异常，此时快眼动睡眠的频度增加，且快眼动睡眠的密度增加，故可用

27、抑制快眼动睡眠药物治疗。睡眠呼吸窘迫的原因多样，处理也应该多样化，不要认为凡是睡眠呼吸窘迫综合征都应行手术治疗。6. 发作性睡病 发作性睡病是快眼动睡眠发作，也是一种快眼动睡眠结构的异常，不可抑制的睡眠是发作性睡病的特点，而它的睡眠主要是快眼动睡眠。实验室检查可以把各种不同的睡眠问题区分出来。 三、生理心理性失眠的原因 生理心理性失眠即所谓单纯失眠可能的原因是什么？可能的原因有以下几种： 1. 睡眠结构的改变 生理心理性失眠的特点是睡眠阶段一的增加。研究证实，多数患者睡眠绝对时间并没有下降，至少和正常对照做两组没有显著性的差异，但生理心理性失眠患者的睡眠阶段一的比例增高，睡眠阶段三、四的比例下

28、降。为了进一步说明这个问题，把睡眠阶段一作为自变量，而把睡眠的体验作为因变量，研究发现睡眠阶段一的比较越高的患者失眠的体验越明显，由此可见，睡眠结构的改变是失眠的原因之一。2. 个性和遗传素质的影响 曾有试验让一组正常受试者在睡眠实验室里睡觉，结果有一部分人换了环境以后难以入睡，这叫境遇禁欲性失眠。通过研究发现，这种人的个性一般有两种情况，第一种情况是有一个抑郁的人格基础，第二种情况是焦虑和强迫人格基础。由此看来，个性和遗传素质是影响个体的睡眠状态的。3. 个体睡眠习惯和睡眠卫生问题的影响 人的作息时间要有规律，这样人类每一个个体才能适应这种规律。如一个人的睡眠习惯是晚上 11 点多，第二天早

29、上九点起床，或者八点起床，如果这样维系下去，便形成了个人的睡眠习惯和规律。若只能 3 点睡觉，那就每天 3 点睡觉，这样也可形成睡眠习惯。若随意变更睡觉的时间，便会造成睡眠习惯的混乱，个体对不断变换的习惯不能适应，所以造成失眠。4. 个体本能的问题 从一般的理解来看，人类的本能行为有两种情况，第一是个体保存的本能，即食欲问题，第二种本能是种系保存问题，即性欲问题。食欲可保持个体，性欲可繁衍后代，但它们的功能不仅仅如此，人们通过可满足本能获得快感，如进食除了满足生理需要以外更重要的是满足自我的口感，而性行为是同样的。在这个物质生活逐渐发展的今天，进食行为满足填饱肚子已经是次要问题，满足口感才是最

30、主要的，而人类性行为满足愉快感和交流、享受亲密关系是主要的，繁衍后代则问为次要。曾有美国人做了一个实验来测试一个个体到底能耐受多少长时间不睡觉，结果受试者持续了上百个小时没有睡觉，测生理、心理指标都保持正常，可看出人类对睡眠的耐受能力非常强，但为什么失眠的个体几小时不睡觉便感觉不适呢？这可用心理学的观点即本能行为来解释。虽然基本生理心理功能保持，但是没有获得快感，所以引起患者的焦虑，而这种焦虑就形成了睡眠和失眠的核心。失眠体验的痛苦不在于少睡几个小时的痛苦，而是对睡眠问题焦虑引起的痛苦。有的人由于有更愉快的事情而放弃睡眠，这种主动失眠的个体并没有为这种少睡觉而痛苦。这种本能行为实际上是说患者失

31、眠影响患者生活质量的原因不在于睡眠时间绝对时间的减少，而重要的是患者对睡眠问题的焦虑。5. 不正确的健康教育所产生的医源性的问题 健康教育强调成人睡够 8 小时，儿童睡够 10 小时，而现实情况是人的睡眠需要量因人而异，由于这两种情况的反差，健康教育若深入人心，每一个个体都照这个规律去要求自己，这便会带来医源性的问题，产生了一种对睡眠的过度关注和焦虑。 四、失眠的常见情况 从传统意义理解看，失眠仅是一个症状或者一组症状，而不是一个单纯、单元的完整疾病，所以失眠的问题鉴于各种情况，常见的有以下几种情况： 1. 生理心理性失眠 既有心理原因，也有社会原因，故称为生理心理性失眠。它又可分为两种，一种

32、为短暂性失眠或者称境遇性失眠，环境指的是自然环境和社会环境，自然环境包括换床铺、春夏秋冬、气侯影响等等，社会环境包括人际关系的冲突、考试压力、晋升压力等等。另一种为慢性失眠。 2. 精神疾病所致的失眠 例如包括精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍、双向情感障碍、偏执性障碍以及其他的一些精神问题。 3. 精神活性物质引起的失眠 国内常见到的精神活性物质有鸦片类物质、中枢性兴奋剂、酒精、烟草、镇静催眠药、致幻剂等等。 4. 与呼吸损害有关的失眠 即睡眠呼吸窘迫综合征、小泡性通气不良综合征等等。 5. 与运动性系统有关的失眠 例如夜间肌阵挛综合症、“不安腿”综合症。 6. 其余种类 包括其他药物毒物有关失

33、眠、儿童期的特殊睡眠问题所导致的睡眠例如梦魇、夜惊、睡行症等。 对失眠问题应该首先诊断明确，之后再做处理。 这张图说明任何睡眠问题与任何心里问题之间的交叉比较高，现代语言来讲也就是睡眠障碍的共病。 五、 失眠的疾病负担 目前评价疾病的严重性是以疾病负担作为标记的。 上图可以看出慢性失眠发生率高于偶然性失眠，无失眠者较少。 上图所示为严重失眠和其他高危人群严重事故发生的比例问题，从中可看出失眠对社会功能、社会其他人员和社会整个秩序有很大的影响。 上图所示失眠可导致活动受限、活动障碍、卧床时间延长。 上图所示为患者对医疗资源的消耗问题，可看出失眠者的医疗需求以及特殊的精神卫生服务需求均大于无失眠者

34、。这是来自美国的资料。 失眠是一个值得关注的公共卫生问题，它涉及到临床和各科，而不是精神专科或神经专科的一个专业问题，所以临床各个学科都应该加以重视。六、生理心理性失眠的诊断 因为其他的失眠种类都强调了其和疾病的关系，故诊断明确后失眠只是一个症状，而生理心理性失眠单独列出，所以现在主要讨论生理心理性失眠的诊断。 国际诊断分类第十版精神障碍中生理心理性失眠的诊断标准是： 有失眠的表现或体验之一；每周发生至少 3 次，并持续 1 月；造成个体明显的苦恼或影响个体的社会功能。以患者的主观体验为主，实验检查的结果为辅。 社会功能包括四个方面即工作学习能力、社交能力、生活自理的能力和遵守道德法律法规的能

35、力，可见精神病学对社会功能的一个全方位的定义。如上述案例，一个个体只睡 6 小时，没有睡够 8 小时，他就诊的目的是想把自己的睡眠延 8 小时，如果他没有明显的关注，则对他不构成影响，仅是一个睡眠健康知识了解不够的表现，但是如果他当成很严重的事情，造成了明显的痛苦，这就构成了失眠的诊断。所以患者的主观体验比实验室检查更重要，这是临床各科医生掌握临床各科工作失眠问题的诊断需要注意的一个方面。举例曾有一个睡眠一塌糊涂的受试者，他的睡眠阶段三、四基本没有，快眼动频率很高，睡眠周期可达九个周期以上，即快眼动睡眠和非快眼动睡眠频繁交替，从临床表现来看应该是一个焦虑背景的睡眠或者是抑郁障碍背景的睡眠，且推

36、测受试者应该是睡眠不满意，但结果受试者诉其睡眠很好，这种情况便不能把他作为失眠者，因为他主观体验并没有失眠。另外，曾经有个焦虑障碍缺乏睡眠感的患者就诊，患者自诉基本上一夜只能睡几十分钟，结果睡眠图观测其睡眠结构完全正常，这种情况下不能以实验室的标准为准，而要以主观体验为准。 国际诊断分类第十版精神障碍中生理心理性失眠的诊断标准是（ ）A. 有失眠的表现或体验之一；每周发生至少 4 次，并持续 1月 12.5%B. 有失眠的表现或体验之一；每周发生至少 3 次，并持续 1月 81.3%C. 有失眠的表现或体验之一；每周发生至少 2 次，并持续 2月 6.3%D. 有失眠的表现或体验之一；每周发生

37、至少 3 次，并持续 2月0%正确答案：B解析：国际诊断分类第十版精神障碍中生理心理性失眠的诊断标准是：有失眠的表现或体验之一；每周发生至少 3 次，并持续 1 月；造成个体明显的苦恼或影响个体的社会功能。以患者的主观体验为主，实验检查的结果为辅。七、 生理心理性失眠的鉴别诊断 在失眠的分类系统中有一个有争议的问题，即是否要把生理心理性失眠即单纯的失眠单独分出来。我们认为单纯性失眠若是境遇性失眠则是存在的，比如换床铺睡不好觉、倒时差睡不好觉，但是慢性失眠单纯失眠的情况很少，一般作为其他疾病的症状窗口。尤其要特别要关注失眠超过 3 个月以上的患者，要注意患者有没有焦虑障碍（焦虑障碍有第二级分类，

38、包括广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫障碍、创伤后应急障碍）、抑郁障碍、双相情感障碍、躯体疾病（如高血压、结核）导致失眠的可能性。若患者睡眠时间非常少，但二天精神很好，这种情况应注意鉴别是否为睡眠需要量减少而非真正的失眠，这种情况下患者的精力、认知能力毫不受影响，所以不能当做失眠去治疗。 临床上一旦确诊为失眠，有哪些治疗方法？八、生理心理性失眠的治疗 失眠的治疗方法有药物治疗、心理和行为治疗以及其他类型的治疗，具体的治疗方法因人而异，本文章主要讲述单纯失眠的治疗。 1. 失眠的药物治疗 （ 1 ）概论 治疗失眠的药物主要有以下几种：抗焦虑药；镇静催眠药物；三环类抗抑郁剂 （ TCA ） ； 选择性 5

39、-HT 重吸收抑制剂（ SSRI ）；选择性 5-HT 、 NE 重吸收抑制剂（ SNRI ）； 其他药物，包括安慰剂性质的药物和其他调整植物神经功能的药物以及非典型抗精神药物，这些药物治疗的机制非常复杂。 对单纯性失眠问题的药物治疗原则是境遇性失眠用非药物治疗手段无效的情况下才用药物治疗，非药物治疗有行为指导，例如电视台的工作者生活相当没规律，指导其努力做到有规律，设定好睡觉和工作的时间，形成一定的规律，从而避免境遇性失眠。又比如有人卧床时间过长或者躺在床上零星睡眠，这对睡眠卫生相当不利，指导其不许零星睡眠。这些情况无效时才用药物治疗。对于持久性的失眠即前面提到的慢性失眠的患者必须用药物，而

40、用药物强调最好是单一用药，第二个强调逐剂量短疗程，以免产生停药后的症状反弹或者以免引起药物的依赖问题。这仅仅指的是单纯失眠，慢性失眠者很少有单纯失眠，所以对于慢性失眠者的治疗一般是选用催眠药物和抗焦虑药物、催眠药和抗抑郁配合、催眠药和非典型抗精神药物配合或者催眠药物甚至和内科疾病、躯体疾病的药物药物配合。 （ 2 ）抗焦虑药物的应用 抗焦虑药是苯二氮卓类药物，现在常用的 主要药物有利眠宁（ chlordiazepoxide ）、安定（ diazepam ）、舒乐安定（ estazolam ）、阿普唑仑（ alprazolam ）、劳拉西泮（ lorazepam ）和氯硝西泮（ clonazep

41、am ）。需要注意的是 苯二氮卓类的药物并不属于催眠药物而属于抗焦虑药物，不同药物的半衰期不同，并可根据半衰期的不同将其分为短半衰期、中等半衰期和长半衰期的药物，其中短半衰期的药物以劳拉西泮为代表，它的半衰期是低于 24 小时的。阿普唑仑代表中等半衰期的药物，氯硝西泮也叫氯硝安定则是长半衰期的药物。短半衰期的药物代谢很快，不良反应很少，但是短半衰期的苯二氮卓药物容易引起患者的依赖。长半衰期药物的特点是浓度维持时间比较长，作用比较稳定，作用比较强，但是它的后效应比较大，所以患者容易产生嗜睡的症状以及认知功能的症状或者共济，临床上医生要根据情况用药，中老年多数是阿普唑仑为代表的药物，但是对于青壮年

42、或者焦虑症状或者失眠症状很重的患者多选用长半衰期药物。短半衰期药物一般用来催眠的效果不理想，一般用来抗焦虑情绪。 苯二氮卓药物的滥用可造成不良后果，一是不良反应，二是影响治疗效果，三是产生患者对药物的误解，这可加深医患之间的矛盾。苯二氮卓类药物的应用原则是足剂量、短疗程、维持稳定的血药浓度，所以一天三次给药。若只把苯二氮卓的药物用来做辅助催眠则在晚间用一次。 苯二氮卓的药物长期服用主要的不良反应是近记忆障碍，如常用的药物艾斯唑仑是长半衰期的药物，其作用比较弱，故许多患者长期服用，安全性比较高，但是带来的问题便是近记忆不好。第二个问题是过度抗焦虑率，一般人有正常的焦虑，这是维系人自我保护必不可少

43、的基本情绪。如人们看见一条狗，这条狗对陌生人不断的狂吠，这说明他怕陌生人对他构成伤害，此时若人逃跑，狗便会认为陌生人不如它，故而由恐惧转化成愤怒，开始真正的攻击，这是狗的警觉性高的表现。人类也有同样的表现。例如街上两个汽车擦刮、自行车相撞，两个人之间互相不让，如上述两条狗的反映，可见人的警觉性是有的，人的更重要的警觉性在于他对社会环境的敏感性，若感觉不安全，他就主动降低速度。而过度抗焦虑的结果就使人失去了保护性的反映。曾经有例子有患者用氯硝西泮以后开车时的体验和饮酒以后的体验相似，总觉得速度不快且并没有安全问题。曾有大学做了实验，两只老鼠都处在饥饿状态并放在笼子的一端，笼子的另一段放了一块肉，

44、笼子的中间有一块电极板，通电之后没打安定的老鼠宁愿挨饿也不敢于通过电极板，而打了安定的老鼠大摇大摆的走了过去，这就是过度抗焦虑对人类的影响。第三个不良反应是依赖性，特别是短半衰期的药物更容易产生依赖，所以苯二氮卓类药正确的使用的目标有两个，一个是慢性失眠且判定患者明显存在焦虑问题情况下，足剂量、短疗程用药，而且用药是分三次给药，如果当成是辅助催眠药物则晚上一次给药，且一般镇静催眠药的使用建议不超过两周，如果超过两周其不能解决问题，就证明单一用药不能解决问题，就要重新审视患者的失眠有无其他疾病的原因如抑郁、焦虑等，若有则以抗抑郁、抗焦虑治疗为主，催眠药的使用是为辅，之后再逐渐停用催眠药。 非苯二

45、氮卓药物有扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、 丁螺环酮、谷维素 等等，这些药物更强调催眠的一面，尤其对一些短暂性失眠有效，因为首先多数药物使用医治不能超过两周。其次它不强调剂量的滴定，最先使用量同维持剂量相同，所以一般来讲属于每个学科都可用的药物。用药对象方面，境遇性失眠用此药效果最好，如学生考试、临时有事情时可以使用，但若两周以后仍然无效则要重新审视失眠的原因，并重新作出判断和给予治疗方案，而并不是持续用药。 一般根据具体药物决定用药方法，一般可以较长时间维持用药。不良反应因药而异，主要表现在消化道反应、过度镇静等。 2. 失眠的心理治疗 失眠是可以进行心理治疗的，常用的方法有限制卧床时间的治疗方

46、法。这种治疗方法最先报告于 1998 年美国的斯力普杂志，理论基础是想把复杂的生物学问题转换成简单的数学问题。人的睡眠质量、睡眠体验和睡眠效率直接有关，睡眠效率是由两个因素组成，一个因素是卧床时间做分母，一个是绝对睡眠时间做分子，如果要保持睡眠效率在 90% ，可以扩大分子即增加睡眠时间，或缩小分母即限制卧床时间。选用的受试者中有精神病分裂症患者、单纯失眠患者、抑郁障碍患者、焦虑障碍患者以及其他的躯体疾病引起的失眠患者，首先检测患者实际睡眠时间可是多导睡眠图检测加上患者自我评价相结合得出来的数据。比如总睡眠时间一天只有两小时，则就以这个时间作为患者的起始睡眠时间做分子，反过来算卧床时间只能有两

47、个半小时，所以到两个半小时就把患者唤醒去做各种活动，到了实验的第三天，受试者也许就相当疲劳，从而睡眠效率可升至 100% ，但此时现在的实际的睡眠时间为两个半小时，再根据这两个半小时作为分子反算分母，这样连续治疗两到四周，或者四到六周，患者的睡眠节律就可调到正常，当调到了过去的实际睡眠时间相近的时间，此治疗宣告结束，这种方法称为限制卧床时间的治疗方法。这种方法的优点在于能够使患者重新建立一个睡眠的节律，但缺点是耗费的人力资源太多。此外还有松驰治疗和睡眠卫生教育问题，严格说这不属于标准的心理治疗的范围，而是属于健康教育范围，但它和心理睡眠的认知的治疗有关。 本节课详细阐述了失眠临床表现、诊断、鉴

48、别诊断及各种治疗方法，为减少失眠的不良预后提供了有力帮助。通过这些详细讲解，帮助学员准确掌握失眠的诊断和治疗。3. 一、前言失眠（ insomnia ）是一种症状，是指睡眠的起始和 ( 或 ) 睡眠的维持发生障碍，导致睡眠时间或睡眠质量不能满足个体生理需要，并影响社会功能。失眠可以是原发性的，也可以继发于某些身心疾病。 原发性失眠（ primary insomnia ）表现为持续相当长的时间对睡眠质和量的不满意 , 患者因此产生忧虑或恐惧心理 , 并形成恶性循环 , 从而使症状持续存在。急性失眠病程小于 4 周 ，亚急性失眠病程大于 4 周小于 6 个月，慢性失眠病程大于 6 个月。 多导睡眠

49、脑电图（ polysomnogram ， PSG ）是睡眠生理学和脑电图学结合的产物，是当今睡眠医学研究的热点之一。 Dement 、 Kleitman 于 1957 年在睡眠时相的基础上创建了 PSG ， Kleitman 和 Aserinsky 于 1957 年通过早期的 PSG 发现人类的睡眠是由两个不同的时相周期交替形成。 1968 年美国 Rechtschaff 和 Kales 编制了人类睡眠阶段标准化术语、技术及划分系统手册，其推荐的记录技术和划分准则，至今被多数睡眠研究机构和临床应用普遍遵循。 诱发电位（ Evoked Potentials ， EPs ）始于 1950 年代应用于神经系统疾病研究，但直到 1970 年代才有了肯定的临床实用价值。事件相关电位 (Event Related Potentials ， ERPs) 由 Sutton 始创于 1965 ，直到 1978 年才有了真正的实用意义。 ERPs 是 EPs 技术与心理科学结合发展起来的电生理技术，可用于大脑高级功能评估。近来研究表明，失眠症患者不仅存在 PSG 异常，也存在 ERPs 异常，从而为从生理和心理学途径研究失眠症的成因提供了新的探索工具。 二、多导睡眠脑电图概论 现行 PSG 监测除脑电图（ EEG ）外，还包括心电图 (ECG) 、肌电图 (EMG) 、眼动图 (EOG)