羊水栓塞产妇的护理.doc

1、羊水栓塞产妇的护理一、定义：羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为 4/10 万-6/10 万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。二、发病原因羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病

2、情凶险。 羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；胎膜破裂（其中 2/3 为胎膜早破，1/3 为胎膜自破）； 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。 发 生羊 水 栓 塞 通 常 有 以 下 诱 因 ： 经 产 妇 居 多 ； 多 有 胎 膜 早 破 或 人 工破 膜 史 ； 常 见 于 宫 缩 过 强 或 缩 宫 素 （ 催 产 素 ） 应 用 不 当 ； 胎盘 早 期 剥 离 、 前 置 胎 盘 、 子 宫 破 裂 或 手 术 产 易 发 生 羊 水 栓 塞 。 三、发 病 机 制（一）急性呼吸循环衰竭羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母

3、体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素 F2、E2及 5-羟色胺等血管活性物质使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的 75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。 （二）急性弥散性血管内凝血（DIC）羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，导致 DIC。除此外羊水中还含有第因子激活物

4、质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过激活血液的外源性凝血系统而发生急性 DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。 （三） 多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭 DIC 等病理变化常使母体多脏器受累，以休克、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，M

5、SOF），此时病死率几乎达 100%。 四 、 临 床 表 现羊 水 栓 塞 发 病 迅 猛 ， 常 来 不 及 作 许 多 实 验 室 检 查 患 者 已 经 死 亡 ， 因 此 早期 诊 断 极 其 重 要 。 多 数 病 例 在 发 病 时 常 首 先 出 现 一 些 前 驱 症 状 ， 如 寒 战 、 烦躁 不 安 、 咳 嗽 、 气 急 、 发 绀 、 呕 吐 等 症 。 如 羊 水 侵 入 量 极 少 ， 则 症 状 较 轻 ，有 时 可 自 行 恢 复 ， 如 羊 水 混 浊 或 入 量 较 多 时 相 继 出 现 典 型 的 临 床 表 现 。 （ 一 ） 呼 吸 循 环 衰

6、竭 根 据 病 情 分 为 暴 发 型 和 缓 慢 型 两 种 。 暴 发 型 为 前 驱 症 状之 后 ， 很 快 出 现 呼 吸 困 难 、 发 绀 。 急 性 肺 水 肿 时 有 咳 嗽 、 吐 粉 红 色 泡 沫 痰 、心 率 快 、 血 压 下 降 甚 至 消 失 。 少 数 病 例 仅 尖 叫 一 声 后 心 跳 呼 吸 骤 停 而 死 亡 。缓 慢 型 的 呼 吸 循 环 系 统 症 状 较 轻 ， 甚 至 无 明 显 症 状 ， 待 至 产 后 出 现 流 血 不 止 、血 液 不 凝 时 才 被 诊 断 。 （ 二 ） 全 身 出 血 倾 向 部 分 羊 水 栓 塞 病 人

7、经 抢 救 渡 过 了 呼 吸 循 环 衰 竭 时 期 ， 继而 出 现 DIC， 表 现 为 大 量 阴 道 流 血 为 主 的 全 身 出 血 倾 向 ， 如 黏 膜 、 皮 肤 、 针眼 出 血 及 血 尿 等 ， 且 血 液 不 凝 。 但 是 部 分 羊 水 栓 塞 病 例 在 临 床 上 缺 少 呼 吸 循环 系 统 的 症 状 ， 起 病 即 以 产 后 不 易 控 制 的 阴 道 流 血 为 主 要 表 现 ， 容 易 被 误 认为 子 宫 收 缩 乏 力 引 起 产 后 出 血 。（ 三 ） 多 系 统 脏 器 损 伤 本 病 全 身 脏 器 均 受 损 害 ， 除 心 脏

8、外 肾 脏 是 最 常 受 损 害的 器 官 。 由 于 肾 脏 缺 氧 ， 出 现 尿 少 、 尿 闭 、 血 尿 、 氮 质 血 症 ， 可 因 肾 功 能 衰竭 而 死 亡 ； 脑 缺 氧 时 病 人 可 发 生 烦 躁 、 抽 搐 、 昏 迷 。 五 诊 断 依 据1 症 状 与 体 征 可 发 生 于 胎 膜 破 裂 后 、 分 娩 时 或 分 娩 后 ， 以 及 在 催 产 素 静 滴 引 产 或 在 中孕 钳 挟 等 情 况 下 ， 产 妇 突 然 烦 躁 不 安 、 寒 颤 、 呕 吐 、 呛 咳 、 呼 吸 困 难 、 紫 绀 、迅 速 休 克 。 发 病 急 骤 者 ， 可

9、 于 数 分 钟 内 死 亡 。 部 分 患 者 血 压 回 升 后 ， 往 往 出 现 产 后 大 出 血 ， 血 不 凝 ， 有 时 有 全 身 出 血倾 向 ， 最 后 可 出 现 肾 、 肺 、 心 功 能 衰 竭 。 2 辅 助 检 查 （ 1） 非 特 异 性 检 查 心 电 图 ： 右 心 室 ， 右 心 房 扩 张 ， 还 可 见 到 心 肌 劳 损 的 表 现 。 同 时 有 心 动过 速 。 胸 片 ： 可 能 无 异 常 表 现 ， 70%的 患 者 可 有 轻 度 的 肺 水 肿 症 状 ， 表 现 为 双侧 弥 漫 性 点 状 浸 润 阴 影 ， 沿 肺 门 周 围

10、分 布 ， 肺 部 轻 度 扩 大 。 心 影 可 能 会 增 大 。血 氧 饱 和 度 ： 突 然 下 降 往 往 可 以 提 示 有 肺 栓 塞 的 问 题 。 凝 血 功 能 的 检 查 ： 结 果 相 差 较 多 ， 其 结 果 取 决 于 患 者 生 存 的 时 间 和 临 床上 出 血 的 程 度 。 血 小 板 计 数 100109/L； 凝 血 酶 原 时 间 延 长 ， 大 于10 秒 即 有 诊 断 意 义 ； 血 浆 纤 维 蛋 白 原 1.5g/L； 凝 血 块 观 察 ， 取 正 常 产妇 血 5ml 放 试 管 内 ， 置 温 箱 中 观 察 8 12 分 钟 血

11、块 形 成 ， 低 纤 维 蛋 白 原 患者 血 液 不 易 凝 结 ， 30 分 钟 血 凝 块 少 ， 而 弥 散 显 示 血 小 板 已 相 当 低 ， 继 发 纤溶 。 出 血 时 间 及 凝 血 时 间 延 长 。 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 的 增 加 ， 血 浆 鱼 精 蛋白 副 凝 试 验 （ 3P 试 验 ） 及 乙 醇 胶 试 验 阳 性 。 （ 2） 特 异 性 检 查 母 体 循 环 或 肺 组 织 中 羊 水 成 份 的 检 测 ： 由 于 羊 水 栓 塞 的 发 生 主 要 是 羊水 及 其 羊 水 中 的 有 形 成 分 进 入 母 血 中 ， 引 起 肺 血

12、 管 栓 塞 和 痉 挛 所 致 ， 因 此 ，人 们 把 在 母 血 、 子 宫 血 管 中 和 肺 组 织 中 找 到 来 自 于 胎 儿 的 成 分 如 胎 儿 鳞 状 上皮 细 胞 、 毳 毛 、 黏 液 作 为 诊 断 标 准 ， 母 血 的 阳 性 率 在 50%左 右 ， 尸 检 的 阳性 结 果 在 73%。 母 体 血 中 查 找 羊 水 成 份 采 用 以 下 的 方 法 ： 血 标 本 取 自 右 心 室最 好 ， 临 床 上 可 利 用 中 心 静 脉 压 测 定 时 插 管 取 上 腔 或 下 腔 静 脉 血 ， 或 行 肺 动脉 飘 浮 导 管 监 测 时 采 血

13、， 或 心 跳 骤 停 时 心 内 注 射 时 取 血 。 血 液 离 心 静 止 分 成三 层 ， 为 血 细 胞 、 羊 水 ， 表 层 为 血 浆 ， 取 中 层 泖 片 染 色 进 行 镜 检 。 同 时 可 以采 用 辅 助 染 色 的 方 法 ， 譬 如 油 红 染 色 查 找 胎 儿 脂 肪 ， 用 Ayoub-Shklar 染 色角 蛋 白 。 抗 人 角 蛋 白 血 清 通 过 免 疫 过 氧 化 物 酶 方 法 能 检 测 母 体 肺 组 织 中 角 蛋白 的 存 在 。 但 是 这 一 方 法 的 特 异 性 和 敏 感 性 均 较 差 ， 同 时 不 少 学 者 对 此

14、 还 持相 反 意 见 ， Clark 等 学 者 观 察 了 大 量 临 床 病 例 和 动 物 实 验 ， 发 现 正 常 孕 妇 血中 带 有 鳞 状 上 皮 细 胞 和 其 他 羊 水 成 分 ， 而 不 发 生 羊 水 栓 塞 ， 提 出 肺 循 环 中 出现 鳞 状 上 皮 细 胞 或 毳 毛 可 能 并 非 病 态 ， 因 此 ， 单 纯 发 现 肺 循 环 中 存 在 鳞 状 上皮 细 胞 不 能 诊 断 羊 水 栓 塞 。 母 血 清 及 肺 组 织 中 的 神 经 氨 酸 -N-乙 酰 氨 基 半 乳 糖 （ Sialyl Tn） 抗原 检 测 ： 近 年 来 随 着 免

15、疫 学 技 术 的 不 断 发 展 ， 这 是 一 种 新 的 羊 水 栓 塞 诊 断 方法 。 Kobayashi 等 研 究 发 现 ， 黏 液 性 糖 蛋 白 的 单 克 隆 抗 体 TKH-2 能 识 别 羊水 中 黏 液 性 糖 蛋 白 中 的 寡 糖 结 构 ， 用 免 疫 印 迹 技 术 ， TKH-2 能 检 测 到 胎 粪上 清 液 中 极 低 浓 度 的 Sialyl Tn 抗 原 。 能 被 TKH-2 识 别 的 抗 原 不 但 在 胎 粪中 大 量 存 在 ， 同 时 也 可 出 现 在 清 亮 的 羊 水 中 。 通 过 免 疫 组 化 检 测 发 现 ， 在 胎儿

16、 小 肠 、 结 肠 、 呼 吸 道 黏 膜 上 皮 细 胞 中 包 含 有 与 TKH-2 发 生 反 应 的 抗 原 ，用 放 射 免 疫 检 测 法 在 胎 粪 污 染 的 羊 水 和 清 亮 的 羊 水 中 都 可 测 到 Sialyl Tn抗 原 ， 但 前 者 明 显 高 于 后 者 ， 现 发 现 Sialyl Tn 抗 原 是 胎 粪 和 羊 水 中 的 特征 性 成 分 之 一 ， Sialyl Tn 抗 原 大 约 占 了 胎 粪 的 十 分 之 一 。 羊 水 中 Sialyl Tn 抗 原 的 来 源 仍 不 十 分 清 楚 ， 由 于 消 化 道 和 呼 吸 道 的

17、黏 膜 上 皮 都 有Sialyl Tn 抗 原 的 表 达 ， 认 为 除 了 胎 粪 是 羊 水 中 Sialyl Tn 抗 原 的 主 要 来源 外 ， 部 分 可 能 来 源 于 胎 儿 呼 吸 道 的 黏 液 蛋 白 。 妊 娠 后 孕 妇 血 清 中 Sialyl Tn 抗 原 浓 度 有 所 不 同 ， 如 果 羊 水 中 有 胎 粪 污 染 ， 孕 妇 血 清 中 Sialyl Tn 抗原 浓 度 （ 20.315.4） U/ml稍 高 于 羊 水 清 亮 者 （ 11.85.6） U/ml。 但具 有 诊 断 价 值 的 是 在 羊 水 栓 塞 患 者 或 有 羊 水 栓 塞

18、 样 症 状 者 的 血 清 中 ，Sialyl Tn 抗 原 显 著 升 高 ， 约 为 （ 105.659.0） U/ml。 Kobayashi 等 的 研究 证 实 ， 羊 水 栓 塞 患 者 血 清 中 ， Sialyl Tn 抗 原 的 水 平 显 著 高 于 非 羊 水 栓 塞患 者 。 妊 娠 后 血 清 中 Sialyl Tn 抗 原 主 要 来 自 母 胎 屏 障 被 破 坏 或 者 胎 儿 血 清中 的 Sialyl Tn 经 过 胎 盘 到 母 体 血 循 环 。 羊 水 中 的 Sialyl Tn 抗 原 少 量 进入 母 血 循 环 ， 不 足 以 导 致 羊 水 栓

19、 塞 ， 似 乎 提 示 羊 水 栓 塞 的 发 生 与 进 入 母 血 循环 的 Sialyl Tn 抗 原 量 有 关 。 因 此 用 灵 敏 的 放 射 免 疫 竞 争 检 测 法 定 量 测 定 血清 中 的 Sialyl Tn 抗 原 ， 是 一 种 简 单 、 敏 感 、 非 创 伤 性 的 诊 断 羊 水 栓 塞 的 手段 ， 可 用 于 羊 水 栓 塞 的 早 期 诊 断 。 在 孕 产 妇 死 亡 后 的 组 织 学 诊 断 仍 然 十 分 重 要 ， 用 TKH-2 进 行 免 疫 组 化染 色 肺 组 织 ， 发 现 羊 水 栓 塞 或 有 羊 水 栓 塞 样 症 状 的

20、 患 者 ， 肺 血 管 出 现 明 显 的强 阳 性 染 色 ， 且 这 种 强 阳 性 染 色 可 被 羊 颌 下 腺 黏 液 蛋 白 完 全 抑 制 ， 表 明 它 具有 免 疫 特 异 性 。 组 织 抗 凝 因 子 的 测 定 ： 如 前 所 述 ， 羊 水 中 的 有 形 成 分 不 是 引 起 羊 水 栓塞 的 主 要 原 因 ， 而 一 些 体 液 因 子 如 组 织 因 子 样 促 凝 物 质 、 白 三 烯 等 在 病 生 理过 程 中 起 了 非 常 重 要 的 作 用 。 羊 水 栓 塞 发 生 后 大 约 40%的 病 人 出 现 致 死 性的 凝 血 功 能 障 碍

21、 。 组 织 因 子 的 凝 血 活 性 可 被 抗 组 织 因 子 蛋 白 拮 抗 ， 因 此 理 论上 可 以 通 过 检 测 母 血 中 的 组 织 因 子 作 为 区 分 其 他 产 科 DIC 的 依 据 。 肺 组 织 中 肥 大 细 胞 的 测 定 ： 近 年 来 ， 对 羊 水 栓 塞 的 发 生 机 理 有 大 量 文献 报 道 ， 认 为 羊 水 栓 塞 的 发 生 是 机 体 对 羊 水 中 的 胎 儿 成 分 产 生 过 敏 反 应 ， 导致 肥 大 细 胞 脱 颗 粒 释 放 组 织 胺 类 胰 蛋 白 酶 和 其 他 介 质 引 起 机 体 发 生 严 重 的 病生

22、 理 改 变 所 致 。 类 胰 蛋 白 酶 是 一 种 中 性 蛋 白 酶 ， 是 T 细 胞 和 肥 大 细 胞 分 泌颗 粒 的 主 要 成 分 。 Fineschi 等 用 特 殊 的 免 疫 组 化 方 法 检 测 肺 循 环 中 肥 大 细胞 类 胰 蛋 白 酶 ， 发 现 因 羊 水 栓 塞 和 过 敏 性 休 克 死 亡 者 肺 组 织 中 肥 大 细 胞 数 量都 明 显 升 高 ， 两 者 之 间 无 差 异 ， 死 于 创 伤 性 休 克 者 肺 组 织 肥 大 细 胞 数 量 明 显低 于 羊 水 栓 塞 和 过 敏 性 休 克 者 ， 存 在 显 著 的 差 异 。

23、表 明 用 免 疫 组 化 检 测 肺 肥大 细 胞 类 胰 蛋 白 酶 可 诊 断 羊 水 栓 塞 。 六 、 鉴 别 诊 断羊 水 栓 塞 容 易 误 诊 为 其 他 的 疾 病 ： 子 痫 抽 搐 通 常 有 高 血 压 、 水 肿 及 蛋 白 尿 史 ， 在 产 前 、 产 时 、 产 后 均 可 发 生 ， 无 胎膜 破 裂 因 素 ， 双 肺 听 诊 一 般 无 罗 音 。 DIC 的 检 查 一 般 无 异 常 。 充 血 性 心 力 衰 竭 有 心 脏 病 史 ， 有 心 脏 负 担 加 重 的 诱 因 ， 患 者 突 发 心 慌 气 短 ， 咳 泡 沫 状 痰 ，一 般 无

24、抽 搐 、 出 血 和 肾 衰 表 现 。 在 心 衰 控 制 后 症 状 能 好 转 。 脑 血 管 意 外 患 者 有 高 血 压 病 史 ， 有 头 痛 、 头 晕 ， 突 然 昏 迷 ， 可 发 生 偏 瘫 。 癫 痫 患 者 往 往 有 抽 风 病 史 ， 有 精 神 因 素 的 诱 因 。 患 者 一 般 无 DIC 和 肾 衰 。 其 他 非 DIC 原 因 引 起 的 产 后 出 血 一 般 可 找 到 明 确 的 病 因 ， 无 凝 血 机 制 的 改 变 。 血 栓 栓 塞 性 疾 病 患 者 往 往 有 高 凝 状 态 、 下 肢 深 静 脉 血 栓 的 表 现 ， 一

25、般 无 出 血 。 1 七 、 疾 病 治 疗治 疗 原 则 ： 羊 水 栓 塞 抢 救 成 功 的 关 键 在 于 早 诊 断 、 早 处 理 ， 以 及 早 用 肝素 和 及 早 处 理 妊 娠 子 宫 。 归 纳 为 以 下 几 方 面 。（ 1） 抗 过 敏 出 现 过 敏 性 休 克 应 该 应 用 大 剂 量 皮 质 激 素 ， 常 选 用 地 塞 米松 ， 20-40mg 静 脉 滴 注 。 但 激 素 可 抑 制 网 状 内 皮 系 统 功 能 ， 使 已 激 活 的 凝 血因 子 不 能 及 时 清 除 而 加 重 DIC， 故 反 复 应 用 时 应 注 意 ， 在 使 用

26、 肝 素 治 疗 的 基础 上 应 用 本 药 为 好 。 （ 2） 吸 氧 应 争 取 行 正 压 持 续 给 氧 ， 至 少 用 面 罩 给 氧 或 使 用 人 工 呼 吸 机 ，供 氧 可 减 轻 肺 水 肿 ， 改 善 脑 缺 氧 及 其 他 组 织 缺 氧 。 （ 3） 解 除 肺 动 脉 高 压 供 氧 只 能 解 决 肺 泡 氧 压 ， 而 不 能 解 决 肺 血 流 低 灌注 ， 必 须 尽 早 解 除 肺 动 脉 高 压 ， 才 能 根 本 改 善 缺 氧 ， 预 防 急 性 右 心 衰 竭 、 末梢 循 环 衰 竭 和 急 性 呼 吸 衰 竭 。 常 用 药 物 有 下 列

27、 ： 氨 茶 碱 ： 具 有 解 除 肺 血 管 痉 挛 ， 扩 张 冠 状 动 脉 及 利 尿 作 用 ， 还 有 解 除 支气 管 平 滑 肌 痉 挛 作 用 。 剂 量 为 0.25 0.5g 加 入 10% 25%葡 萄 糖 液 20ml，静 脉 注 射 。 罂 粟 碱 ： 对 冠 状 血 管 和 肺 、 脑 血 管 均 有 扩 张 作 用 ， 是 解 除 肺 动 脉 高 压 的理 想 药 物 。 剂 量 为 30 60mg 加 入 25%葡 萄 糖 液 20ml， 静 脉 注 射 。 阿 托 品 ： 解 除 肺 血 管 痉 挛 ， 还 能 抑 制 支 气 管 的 分 泌 功 能 ，

28、改 善 微 循 环 。剂 量 为 0.5 1mg， 静 脉 注 射 ， 每 10 15 分 钟 1 次 ， 至 症 状 好 转 。 酚 妥 拉 明 ： 解 除 肺 血 管 痉 挛 ， 剂 量 为 20mg 加 入 10%葡 萄 糖 液 250ml，静 脉 滴 注 。 （ 4） 抗 休 克 羊 水 栓 塞 引 起 的 休 克 比 较 复 杂 ， 与 过 敏 、 肺 源 性 、 心 源 性及 DIC 等 多 种 因 素 有 关 。 故 处 理 时 必 须 综 合 考 虑 。 扩 充 血 容 量 ： 休 克 时 都存 在 有 效 血 容 量 不 足 ， 应 尽 早 、 尽 快 扩 充 血 容 量 。

29、 有 条 件 者 最 好 用 肺 动 脉 漂浮 导 管 ， 测 定 肺 毛 细 管 楔 压 （ PCWP） ， 边 监 测 心 脏 负 荷 边 补 充 血 容 量 。 如 无条 件 测 量 PCWP， 可 根 据 中 心 静 脉 压 指 导 输 液 。 无 论 用 哪 种 监 护 方 法 ， 都 应 在插 管 的 同 时 抽 血 5ml， 作 血 液 沉 淀 试 验 ， 涂 片 染 色 寻 找 羊 水 成 分 ， 并 作 有 关DIC 实 验 室 检 查 。 扩 容 液 的 选 择 ， 开 始 多 用 右 旋 糖 酐 -40 500 1000ml， 静脉 滴 注 ， 伴 失 血 者 应 补 充

30、 新 鲜 血 及 平 衡 液 。 纠 正 酸 中 毒 ： 首 次 可 给 5%碳酸 氢 钠 100 200ml， 或 根 据 公 式 计 算 ： 碳 酸 氢 钠 （ g） =（ 55-测 得 的CO2CP） 0.026kg 体 重 ， 先 注 入 计 算 量 的 1/2 2/3。 最 好 做 动 脉 血 血 气及 酸 碱 测 定 ， 按 失 衡 情 况 给 药 。 调 整 血 管 紧 张 度 ： 休 克 症 状 急 骤 而 严 重 或 血容 量 虽 已 补 足 但 血 压 仍 不 稳 定 者 ， 可 选 用 血 管 活 性 药 物 ， 常 用 多 巴 胺20 40mg 加 入 葡 萄 糖 液

31、500ml 内 ， 静 脉 滴 注 ， 可 保 证 重 要 脏 器 血 供 。（ 5） 防 治 DIC 羊 水 栓 塞 诊 断 一 旦 确 立 ， 就 应 开 始 抗 凝 治 疗 ， 尽 早 使 用肝 素 ， 以 抑 制 血 管 内 凝 血 ， 保 护 肾 脏 功 能 。 首 次 应 用 肝 素 量 1mg/kg（ 约50mg） ， 加 入 生 理 盐 水 100ml 内 ， 静 脉 滴 注 ， 1 小 时 滴 完 。 可 用 试 管 凝 血 时间 测 定 法 作 监 护 ， 确 定 是 否 需 要 重 复 给 药 。 维 持 凝 血 时 间 在 20 分 钟 左 右 为好 。 羊 水 栓 塞

32、 可 发 生 在 产 前 、 产 时 或 产 后 。 应 警 惕 严 重 的 产 后 出 血 发 生 ， 最安 全 的 措 施 是 在 给 肝 素 的 基 础 上 输 新 鲜 血 ， 并 补 充 纤 维 蛋 白 原 、 血 小 板 悬 液及 鲜 冻 干 血 浆 等 ， 以 补 充 凝 血 因 子 ， 制 止 产 后 出 血 不 凝 。（ 6） 预 防 心 力 衰 竭 可 用 快 速 洋 地 黄 制 剂 ， 去 乙 酰 毛 花 苷 （ 西 地 兰 ）0.2 0.4mg 稀 释 于 25%葡 萄 糖 液 20ml， 静 脉 注 射 ， 必 要 时 4 6 小 时 重 复1 次 ， 总 量 每 日

33、1.2mg。 另 辅 以 呋 塞 米 40 80mg， 静 脉 注 射 ， 防 治 心 力 衰竭 ， 对 提 高 抢 救 成 功 率 具 有 重 要 意 义 。（ 6） 防 治 多 器 官 损 伤 羊 水 栓 塞 时 受 累 器 官 除 肺 与 心 脏 外 ， 其 次 便 是 坚肾 脏 。 为 防 止 肾 功 能 衰 竭 ， 在 抗 休 克 时 必 须 注 意 肾 的 血 灌 注 量 ， 血 容 量 未 补充 前 不 用 或 慎 用 缩 血 管 药 物 ， 当 血 容 量 补 足 后 ， 血 压 回 升 而 每 小 时 尿 量 仍 少于 17ml 时 ， 应 给 予 利 尿 药 物 治 疗 。

34、 无 效 者 常 提 示 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 应 尽 早采 用 血 液 透 析 等 急 救 措 施 。 （ 7） 及 时 正 确 使 用 抗 生 素 以 预 防 感 染 。 八 、 产 科 处 理及 时 的 产 科 处 理 对 于 抢 救 成 功 与 否 极 为 重 要 。 羊 水 栓 塞 发 生 于 胎 儿 娩 出前 ， 应 积 极 改 善 呼 吸 循 环 功 能 、 防 止 DIC、 抢 救 休 克 等 。 如 子 宫 颈 口 未 开 或未 开 全 者 ， 应 行 剖 宫 产 术 ， 以 解 除 病 因 ， 防 止 病 情 恶 化 ； 子 宫 颈 口 开 全 ， 胎先 露 位

35、于 坐 骨 棘 下 者 ， 可 行 产 钳 助 产 。 术 时 及 产 后 密 切 注 意 子 宫 出 血 等 情 况 。如 无 出 血 ， 继 续 保 守 治 疗 ； 如 有 难 以 控 制 的 产 后 大 出 血 且 血 液 不 凝 者 ， 应 当机 立 断 行 子 宫 切 除 术 ， 以 控 制 胎 盘 剥 离 面 血 窦 出 血 ， 并 阻 断 羊 水 沉 渣 继 续 进入 血 循 环 ， 使 病 情 加 重 。 对 宫 缩 剂 的 使 用 意 见 尚 不 一 致 ， 不 同 意 使 用 者 认 为加 强 宫 缩 ， 可 促 使 贮 留 在 子 宫 壁 内 的 羊 水 进 入 母 血

36、循 环 ， 导 致 病 情 恶 化 。 疾 病 预 防如 能 注 意 以 下 数 项 ， 则 对 于 预 防 羊 水 栓 塞 有 利 。 1 人 工 破 膜 时 不 兼 行 剥 膜 ， 以 减 少 子 宫 颈 管 的 小 血 管 破 损 。 2 不 在 宫 缩 时 行 人 工 破 膜 。 3 掌 握 剖 宫 产 指 征 ， 术 中 刺 破 羊 膜 前 保 护 好 子 宫 切 口 上 的 开 放 性 血 管 。 4 掌 握 缩 宫 素 应 用 指 征 。 5 对 死 胎 、 胎 盘 早 期 剥 离 等 情 况 ， 应 严 密 观 察 。 6 避 免 产 伤 、 子 宫 破 裂 、 子 宫 颈 裂

37、 伤 等 。 （ 1） 分 娩 时 勿 使 宫 缩 过 强 ， 子 宫 收 缩 过 强 使 宫 腔 内 压 力 增 高 ， 可 能 引起 子 宫 下 段 内 膜 破 裂 ， 则 宫 缩 时 羊 水 由 间 隙 进 入 母 体 。 需 适 当 给 予 镇 静 剂 及抑 制 子 宫 收 缩 剂 ， 以 缓 减 宫 缩 。 （ 2） 人 工 剥 膜 与 人 工 破 膜 ， 扩 张 宫 颈 和 剥 膜 时 均 注 意 避 免 损 伤 ， 破 膜后 羊 水 可 直 接 与 开 放 的 静 脉 接 触 ， 在 宫 缩 增 强 的 情 况 下 易 使 羊 水 进 入 母 血 循环 。 人 工 破 膜 时 必

38、 须 在 宫 缩 间 歇 时 进 行 ， 减 少 羊 水 进 入 母 体 血 循 环 的 机 会 。 （ 3） 正 确 使 用 缩 宫 素 ， 并 严 密 观 察 ， 防 止 宫 缩 过 强 ， 在 使 用 缩 宫 素 时应 专 人 看 护 。 （ 4） 对 有 诱 发 因 素 者 ， 严 密 观 察 警 惕 本 病 的 发 生 ， 如 剖 宫 产 、 前 置 胎盘 、 胎 盘 早 期 剥 离 ， 急 产 等 。 疾 病 护 理严 密 观 察 ， 加 强 护 理 专 人 护 理 ， 保 持 呼 吸 道 的 通 畅 ， 在 抢 救 过 程 中 正 确 有 效 及 时 完 成 治 疗 计划 。 留

39、 置 导 尿 管 ， 保 持 导 尿 管 的 通 畅 ， 观 察 尿 的 排 出 量 和 性 质 ， 及 时 反 映 情况 ， 采 取 措 施 ， 防 止 肾 功 能 衰 竭 。 定 时 测 量 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 ， 准 确 地 测 定出 血 量 ， 并 观 察 血 凝 情 况 ， 特 别 护 理 应 详 细 记 录 情 况 和 24h 的 出 入 量 。 防感 染 ， 在 各 项 操 作 中 严 格 执 行 无 茵 操 作 ， 正 确 使 用 大 剂 量 抗 生 素 ， 防 止 肺 部和 生 殖 道 感 染 。 配 合 做 好 实 训 室 检 查 ， 做 好 血 小 板 、 凝

40、 血 酶 原 时 间 、 纤 维 蛋白 原 定 量 、 鱼 精 蛋 白 副 凝 试 验 、 凝 血 时 间 测 定 血 样 标 本 。 在 反 复 观 察 动 态 变化 中 做 到 遵 照 医 嘱 及 时 反 复 抽 血 送 验 。 及 时 反 映 异 常 数 据 。 产 科 观 察 护 理 ，羊 水 栓 塞 在 胎 儿 娩 出 前 或 刚 临 产 而 发 生 时 ， 在 改 善 母 体 呼 吸 循 环 功 能 ， 并 纠正 凝 血 功 能 障 碍 后 ， 尽 快 结 束 分 娩 。 胎 儿 不 能 及 时 娩 出 ， 应 立 即 做 好 剖 宫 产 手 术 前 的 准 备 ， 行 剖 宫 产 结 束 分娩 。 宫 口 已 开 全 或 接 近 开 全 时 发 病 应 及 时 做 好 阴 道 分 娩 及 手 术 助 产 ， 准 备 娩出 胎 儿 。 产 后 对 无 法 控 制 的 阴 道 流 血 患 者 ， 予 以 子 宫 切 除 术 ， 做 好 腹 部 全 子 宫 切除 手 术 的 前 后 准 备 和 护 理 。 切 除 子 宫 可 减 少 胎 盘 剥 离 面 大 血 窦 的 出 血 ， 控 制病 情 不 再 继 续 恶 化 。