1、第一章 望 诊(局部望诊、望排物、望小儿指纹 )主讲：顾红卫第二节 局 部 望 诊局部望诊 是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人某些局部进行深入、细致的观察，以测知相应脏腑的病变。内容： 望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等一、望 头 面（一）望头头为精明之府、诸阳之会，发为血之余。望头可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。1.头形 :头形过大，同时伴有智力发育不全，多是先天不足，肾精亏损；也可由于脑积水引起。头形过小，同时伴有智力发育不全，多是先天不足，肾精亏损。2.囟门 :囟陷 -囟门凹陷，均属虚证。 囟填 -囟门高突，多属实热证。 解颅 -囟门迟闭，骨缝不合，多是肾气不足
2、，或发育不良。常见于小儿佝偻病。3.头的动态 :头摇 -头摇不能自主，多为风证。无论成人或小儿，多为肝风内动之兆。 4.望发青壮年脱发或头发稀疏易落，干枯不荣，多属肾虚，或血热。斑秃 -突然出现片状脱发，多为血虚受风。小儿发结如穗，干焦稀少，生长缓慢，容易脱落，为 疳积 的表现之一。多属脾病，消化不良。（二）望面部1.面形异常（ 1） 面肿 水肿病：分阳水和阴水。阳水 -肿起较速，眼睑头面先肿，上半身肿甚；阴水 -肿起较缓，下肢足部先肿，下半身肿甚。抱头火丹：面部红肿热痛，色如涂丹，多由风热火毒上攻所致 ;大头瘟：头肿大如斗，面目肿盛，目不能开。多由天行时疫，瘟毒上攻所致。（ 2） 腮肿 痄腮
3、： 一侧或双侧腮部突然肿起疼痛，以耳垂为中心，边缘不清，按之有柔韧感，为感受风温毒邪，壅阻少阳所致 ;发颐： 颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分发疽。多为阳明经热毒上攻，气血凝滞而成。多为难治之证。痄腮 例图 2.特殊面容1）惊恐貌： 多见于小儿惊风、狂犬病、瘿瘤等病。2）苦笑貌： 多见于小儿破伤风等。二、望五官（一）望目五轮学说： 两眦血络属于心 -血轮；白珠属于肺 -气轮；黑珠属于肝 -风轮；瞳人属于肾 -水轮；眼泡属于脾 -肉轮。 望眼神： 有神 -明亮光彩，转动灵活，黑白分明，视物清楚，表示无病，或虽病而易治。无神 -晦暗无光，目光呆滞，视物不清，说明病重难治。望目色： 目赤：为热为火；
4、目眦赤 -心火；白睛赤 -肺火；眼泡皮红肿湿烂 -脾火；全目赤肿多眵，迎风流泪 -肝经风热；目眦淡白：血虚；白睛发黄：多为黄疸。 目眦赤 例图 望目形： 目窠肿：见水肿。老年人肾气虚衰，也多见下睑肿。目窠凹陷：多为伤津耗液，或气血不足。望目态： 睑废 -上睑下垂，掩及瞳神，无力提起，多属脾虚气陷。瞳孔散大 -多为肾精耗竭，心神耗散，属濒死危象；也可见于肝胆风火上扰的绿风内瘴；及某些中毒。瞳孔缩小 -肝胆火旺，或为中毒。目窠肿 例图 （二） 望耳色泽色白 -寒证；色青黑 -痛证；焦黑干枯 -肾精亏极；小儿发热，耳根发凉，耳背有红络，为麻疹先兆。形态：耳瘦小 -肾精亏虚；耳轮萎缩 -肾气竭绝，多属
5、死证；耳内病变：脓耳，耳内流脓，为肝胆湿（三） 望鼻 酒渣鼻 -多因肺胃积热上蒸，复遇风寒外束，血瘀凝滞而成；鼻柱塌陷，眉毛脱落 -见于麻风病； 鼻翼煽动 -新病见之为肺热壅盛；久病见之为肺绝之征。 （四）望口唇1、 色泽：樱桃红 -煤气中毒。2、形态：口糜 -脾胃积热，热邪灼伤；鹅口疮 -婴儿满口白斑如雪片，为心脾积热；3、动态： 1）口张，属虚证； 2）口噤，属实证； 3）口撮，属正邪交加所致。 4）口涡：多为风痰阻络。 5）口振：多为阳衰寒盛。 6）口动：多属脾虚生风。（ 五）望齿龈 齿 ：牙齿干燥 -热伤津液，如牙齿干燥如石 -胃热炽盛 ，津液大伤；如牙齿干燥如枯骨 -热盛，肾阴枯涸。
6、牙齿松动，齿根外露 -属肾虚；牙齿有洞、腐臭 -龋齿。龈 ：龈色淡白，多是血虚不荣；牙龈红肿，多是胃火上炎；龈淡不肿而出血，多为脾虚不能摄血； 牙龈腐烂，流腐臭血水，甚至穿腮蚀唇，牙枯脱落，为牙疳病，病情凶险，称走马牙疳。 （六）望咽喉：咽喉红肿疼痛 -肺胃积热；咽喉红肿溃烂，有黄白腐点 -肺胃热毒壅盛；咽喉色鲜红娇嫩，疼痛不甚 -阴虚火旺；有灰白色假膜，擦之不去，重擦则出血，而且随即复生者 -白喉 ，为肺胃热毒伤阴所致；咽部两侧红肿突起，称 乳蛾 -肺胃热盛，外感风邪所致三、望躯体（一）望颈项：瘰 -发于颈侧颌下耳后的慢性感染性疾患，皮色不变，不热不痛，难消难溃难敛，其形结核如垒，少则一个，
7、多则结核累累如串珠。多为肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核或肝气郁结，郁久化火，火热炼液为痰，结成痰核。瘿瘤 -颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，不痛不溃，缠绵难消，随吞咽移动，为肝气郁结，气结痰凝所致，或与地方水土有关。 （二）望胸胁1.异常外形：1） 扁平胸 ：常见于肺肾阴虚和气阴两虚的病人。 2） 桶状胸 ：多因久病咳喘，肺肾气虚。 3） 鸡胸：多见于佝偻病。 4）胸廓两侧不对称：多见于肺痿、悬饮后遗症和肺部手术后等病人。2.呼吸：常见呼吸异常有： 1）呼吸形式异常。 2）呼吸时间异常。 3）呼吸强度异常。 4）呼吸节律异常。（三）望腹部异常外形：(1)腹部膨隆 :指仰卧时腹壁明显高于胸耻连线
8、 .(2)腹部凹限 :指仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线 .(3)腹壁青筋暴露 :即腹大坚满 ,腹壁青筋怒张 .（四）望腰背部1.异常外形：(1)脊柱后突 -多有肾气亏虚或脊椎疾患所致 .(2)脊柱侧弯 -多由小儿发育期坐姿不佳所致 .(3)脊疳 -多见于脏腑精气极度亏虚 .2.异常动态：(1)角弓反张 -多见于肝风内动 ,筋脉拘急 .(2)腰部拘急 -多见于寒湿内侵 ,腰部脉络拘急 .四、望四肢以诊察五脏和经脉的病变 .异常表现 :(1)肌肉萎缩 -多因气血亏虚所致(2)四肢肿胀 -多见于水肿病(3)膝部肿大 -热痹：症见膝部红肿热痛，屈伸不利。“ 鹤膝风 ”： 症见鹤肿大而股胫消瘦，形如鹤膝。
9、(4)下肢畸形 “ 膝内翻 ” “ 膝外翻 ” “ 足内翻 ” “ 足外翻 ”(5)青筋暴露 -为寒湿内浸、络脉血瘀所致。(6)手指变形 “ 杵壮指 ” -多由久病心肺气虚，血瘀湿阻而成。五、 望下窍：阴挺 -妇人阴中突出如梨状，为子宫脱垂，多因中气下陷，或产后用力过早，努伤所致。脱肛 -即肛门脱出，多因中气下陷所致。六、望皮肤（一）异常色泽：黄疸 -皮肤发黄，两目、皮肤、小便、爪甲皆黄。又分阳黄和阴黄；黑疸 -皮肤黄中带黑，黑而晦暗，多由色欲伤肾所致，故又称女劳疸。（二）外形：水肿 -全身皮肤浮肿，或只见眼睑、足胫浮肿，按之凹陷；臌胀 -头面四肢不肿，只腹部臌胀；肌肤甲错，皮肤干枯粗糙，状如
10、鱼鳞 -为淤血内停。（三）斑疹1.斑疹： 斑 -点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手，压之不褪色，多因热郁阳明，内迫营血，从肌肉而发。 疹 -点小如粟，色红，高出皮肤，扪之碍手，压之褪色，多因风热郁肺，内窜营分，从皮肤血络而出。 疹常见的有麻疹、风疹、隐疹。 麻疹 -先见咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝，发热 3、 4天，开始出疹，从头面到胸腹四肢，疹色桃红，形如麻粒。 风疹 -疹色淡红稀疏，时隐时现，搔痒，或伴有轻度发热。 隐疹 -其疹时隐时显，肤痒，搔之则连片成大丘疹，色淡红带白，不时举发。2.水疱：白疹 ：皮肤上出现的一种白色晶莹如粟的透明小疱疹，多见于胸颈部，偶见于
11、四肢，不见于头面部 -湿郁肌表，汗出不彻所致。 湿疹 ：周身皮肤出现红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂，渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久自行消退。多因风湿热留于肌肤所致。 湿疹 例图 3.疮疡 ： 痈、疽、疔、疖：痈 -红肿热痛，浅而高大，易溃易敛，为热毒熏蒸，气血凝滞而成。疽 -漫肿无头，肤色不变，边界不清，无热少痛，为 寒邪郁结，气血凝滞所致。疔 -初起如粟，根深形小，其状如针，顶白而痛，或痒或麻或木，为邪毒侵袭，气血凝滞所致。疖 -浅表局限，形小而圆，红肿热痛不甚，易溃易敛，但易反复发作，为湿热蕴结所致。 第三节 望排出物概述望排出物是观察病人的分泌
12、物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法 .色白、质稀多属虚证、寒证 ;色黄、质稠多属实证、热证一望痰痰： 寒痰 -痰色白而清稀，或夹有灰黑点；热痰 -痰黄粘稠而结块；燥痰 -痰少而极粘，难以咳出；湿痰 -痰白易咯而量多；风痰 -痰白清稀而多泡沫；脓血痰 -肺痈，为热毒蕴肺，血肉热腐成脓所致；痰中带血 -热邪犯肺，或阴虚火旺，热邪灼伤肺络，络破血溢所致。二望 涎涎： 涎清稀 -脾胃虚寒；涎粘稠 -脾胃湿热；涎自口角流出而不知 -脾虚不摄，或小儿胃热虫积。 。 三 . 望大、小便小便： 膏淋 -尿如脂膏，排尿困难而痛； 石淋 -尿有砂石，排尿困难而痛； 血淋 -尿
13、中带血，排尿困难而痛； 尿血 -尿中带血，排尿不痛；淋病皆由下焦湿热所致。 大便： 近血 -先便后血，其色黑褐。是血从胃中来，病在脾胃。如胃溃疡。远血 -先血后便，其色鲜红，是血从肛门附近来，病在大肠与肛门，如痔疮。 第四节 望小儿指纹望小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络。是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。食指络脉显现的部位，可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。临床意义： 浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。
