1、肋骨骨折合并血气胸的护理 多发肋骨骨折 肋骨骨折常见于低 4-7肋，因其长而薄，最易于骨折； 【病因和病理 】 1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。 2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果 . 4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质
2、虚弱、骨质 疏松患者。 胸壁软化区的反常呼吸运动 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生 浮动胸壁（亦称连枷胸）， 吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为 反常呼吸 常见并发症 血胸 气胸 血气胸 定义 因胸部损伤造成 胸膜腔 内积气积血，称为外伤性血 气胸 。多由于严重的胸部外伤引起 胸膜 、肺或 支气管 的损伤而 发生 。多因胸部挤压伤、 肋骨骨折 、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中 仅次于 肋骨 骨折 。肋骨骨折时常发生气胸，多合并 血胸 。 胸部脏器损伤出血或血管破裂出
3、血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸（ 150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、 中量血胸（ 3501500ml） 有明显失血性休克症状 、 大量血胸（大于 1500ml） 有严重失血性休克症状 ,呼吸困难 ,缺氧发绀 分类 根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。 闭合性气胸 开放性气胸 张力 性气胸 闭合性气胸 ：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于 大气 压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿 功能 ，故对呼吸回流影响可较
4、轻 开放性气胸 ：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎 缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 张力性气胸 胸壁、肺或支 气管 的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压， 通气 量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔 静脉 扭曲，造成回 心血量和 心搏 出量减少，引起呼吸回流衰竭 连枷胸 多
5、根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。 临床表现 闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动 减弱，气管、 心浊 音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。 临床表现 开放性气胸：
6、气急、 心悸 和呼吸困难，甚至紫绀或 休克 。 体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 临床表现 张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安，紫绀，甚至 昏迷 。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下 气肿 。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。 辅助检查 1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的 方法 。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被 吸入 ，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸； 2.
7、胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气末时，线片 中气 胸最容易显示 。 治疗原则 .闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动作，积气周后可自行 吸收 。若肺压缩大于，先自患侧二肋 锁骨 中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用 抗生素 预防感染。 治疗原则 应立即用 急救包 或 灭菌 纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带
8、或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本 稳定 后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔 内脏 器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。 失血 多者应 输血 ，常规给予抗生素和。 治疗原则 张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用 消毒 橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔 引流管 引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。 如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。 合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋
9、中线和腋后线之间第 6 8肋间插管引流。 胸腔闭式引流术的观察及护理 胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。 胸腔闭式引流管安放位置： 积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第 6 8肋间插管引流。属于高风险导管。 妥善固定： 将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用
10、双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔 60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。 保证有效引流： 密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约 4cm6cm，表示引流管通畅。 挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流 密切观察记录引流液的量和形状： 正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人
11、行胸腔闭式引流术后，开始引流出 1000ml1500ml血液或随后每小时引流量达 200ml300ml，颜色为鲜红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。 发现异常及时处理： 水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内
12、，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。 拔管护理： 24h48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h引流量少于 50ml，经 X线片检查肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。 护理诊断 /问题 气体交换受损 与肺挫伤、
13、血气胸、胸部伤口疼痛等有关 体液不足 与损伤、失血过多有关 疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等 护理措施 -气体交换受损 体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。 保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。 及时建立人工气道，机械通气 +高频吸氧，每天进行有效评估及时拔除插管。 加强观察：生命体征、 SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。 及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。 做好引流管的护理 护理措施 -体液不足 尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量及白蛋白。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理。 观察病情变化：定时监测生命体征， SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。 及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理 做好相关辅助检查，积极处理原发病，必要时做好术前准备。
