1、颈外静脉内缘臂丛神经阻滞法的应用观察谢飞 1 1. 广东省佛山市第五人民医院 （广东佛山 528211） 摘要 目的 观察颈外静脉内缘臂丛神经阻滞的可行性，同时观察此法在穿刺过程中出现异感的发生率及异感出现部位的分布情况，了解异感出现情况对阻滞效果的影响，为臂丛神经阻滞寻找一种新的阻滞方法。方法 选择拟行肩部及上臂、肘及前臂、腕及手部等手术部位的手术患者 120 例，根据神经阻滞径路的不同分为两组，每组 60 例，A 组为颈外静脉内缘臂丛神经阻滞法径路（观察组） ，B 组为传统的肌间沟法臂丛神经阻滞法径路（对照组） ，同时观察两组异感的发生情况以及异感出现对阻滞效果的影响。结果 A 组异感发率
2、高，阻滞效果完善，能满足上肢不同手术部位对麻醉的需要，阻滞效果优于 B 组，并发症及不良反应与 B 组差异无显著性。 结论 臂丛神经阻滞采用颈外静脉内缘穿刺入路法，具有定位快捷准确，异感发生率高，阻滞效果优良，并发症少等优点，可作为一种新的臂丛神经阻滞径路应用。关键词 颈外静脉内缘 臂丛神经阻滞 应用观察臂丛神经阻滞有几种不同的入路和方法，其中以肌间沟法应用较为广泛，传统的肌间沟定位方法是从胸锁乳突肌锁骨头由内往外逐一触摸定位肌间沟，常常出现定位不清导致阻滞不完善现象，本文研究采用颈外静脉内缘臂丛神经阻滞法应用于臂丛神经阻滞，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 选择拟行肩部及上臂、肘部及
3、前臂、腕关节及手部手术患者 120 例，手术部位为肩及上臂 26 例。肘部及前臂 32 例，腕关节及手部 62 例，其中男 94 例，女 26 例，年龄 1658 岁，体重 4582kg，ASA I级，根据神经阻滞径路的不同分为观察组和对照组，每组 60 例，A 组（观察组）为颈外静脉内缘臂丛神经阻滞法径路，B 组（对照组）为传统的肌间沟法臂丛神经阻滞径路。12 操作方法 患者仰卧，去枕，头偏向对则，手臂贴近体旁，显露患侧颈部，用手指在颈部环状软骨水平，颈外静脉内缘处可触及一间隙，下压凹陷，定为穿刺点。常规消毒皮肤后，操作者在患者患侧头端，左手食指于穿刺点定位固定，下压皮肤轻度凹陷形成一定皮肤
4、张力，右手持注射器（带 7 号针头） ，针尖沿左手食指指尖刺入皮肤进针，方向为向内，向下，针尖指向足侧，进针 0.52.0cm，引出上肢异感后即停止进针（如进针至颈椎横突无异感出现则退针至皮下，改变进针方向，寻找异感） ，固定好注射器，回抽无血、无液、无气后，缓慢注入局麻药 0.25%布比卡因 2530ml（内含 1：20 万肾上腺素） ，注射完毕后，头部垫枕，头偏向患侧，利用患者的颈部资势来压迫穿刺部位，以利于药液充分扩散。对照组则采用传统的肌间沟定位方法行臂丛神经阻滞。13 监测项目 包括血压（BP）心电图（ECG） ，心率（ HR） ，脉搏血氧饱和度（SpO 2） ，呼吸频率（RR） 。
5、14 观察指标（1）穿刺时异感的发生率；（2）异感出现部位（凭患者主诉）的分布情况，将异感部位分别分为肩及上臂、肘及前臂、腕及手部三个部位；（3）阻滞效果（如术中需复合静脉全麻完成手术则视为无效） ；（4）并发症及不良反应。2 结果 两组患者 BR，HR，RR，与 SpO2 在麻醉过程中无明显变化。A 组有 59 例穿刺时引出异感，异感发生率 98%；肩及上臂部位出现异感 36 例，占 60%，肘及前臂部位出现异感 37 例，占 61%，腕及手部位出现异感 36 例，占 60%；而 B 组 60 例患者引出异感 39 例，B 组异感发生率 65%，组间比较差异有显著性。A 组异感出现在肩及上臂
6、部 36 例，肘及前臂部 37 例和腕及手部 36 例，这表明异感出现在上肢各部位分布情况无差异，B 组未予观察。A 组病例全部阻滞有效，无 1 例需改变麻醉方法完成手术，B 组有 5 例需在复合静脉全麻下完成手术（视为无效） 。组间比较差异有显著性。A 组 2 例出现霍纳综合征，B 组 3 例，2组均无其他不良反应出现。3 讨论 臂丛神经阻滞属于盲探性操作，定位准确是穿刺成功、保证阻滞效果的前提。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，穿刺时出现异感为较可靠的标志 1。周围神经阻滞需要准确的神经定位并在其附近注入局麻药，用空刺针接触神经可出现异感 2，只要患者清醒合作，能及时说出穿刺针触及神
7、经干的异感并能辨别异感放射的部位，可以起到准确定位及保证神经阻滞的效果。近些年来有关引导周围神经阻滞定位的新技术如神经刺激器定位法，B 超下神经阻滞定位法有助于提高神经阻滞定位的准确性来保证阻滞效果，但由于需要特殊设备和条件，增加医疗费用对基层医院不适用，探寻一种高成功率的臂从神经阻滞法很有必要。肌间沟法臂丛神经阻滞能满足肩部及上臂、肘部及前臂、腕关节及手部手术要求，可避免气胸发生，易于掌握，为临床使用较多的阻滞途经。传统的定位方法是先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨后缘可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两肌间凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟，即
8、为我们平常肌间沟的定位穿刺点，但遇患者肥胖或颈短时，此方法定位却有困难，有时定位需患者多次抬头来显露胸锁乳突肌锁骨头，既繁琐又增加患者的紧张心里，而且常常效果阻滞不佳，需改变麻醉方式完成手术。采用颈外静脉内缘穿刺入路法行臂丛神经阻滞，即可避免上述不足。我们知道，患者头偏向对侧时，肌间沟与颈外静脉浅静脉走向一致 3，因此选择颈外静脉内缘作为穿刺点进针，正好是臂丛走向经过的地方，在环状软骨水平线上进针，针尖容易触及第 6 颈椎横实被挡住而不致于刺入过深，因环状软骨平对第 6 颈椎水平 4。穿刺操作时，左手食指定位、固定、下压皮肤凹陷很重要，固定不动有助于右手持注射器的稳定性，下压皮肤凹陷可减少穿刺
9、进针的深度，站在患者患侧头端，进针方向向内、向下、向足端，可避免了水平方向进针误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。药物注射完毕后，头部垫枕，头偏向患侧，可利用屈颈的自然姿式及颌部与颈部的接触给颈部一个压力，减少穿刺部位出血及有利于药液向下部扩散。本文观察组 60 例，59 例穿刺时引出异感，异感发生率 98%；肩及上臂部位出现异感 36 例，占 60%，肘及前臂部位出现异感 37 例，占 61%，腕及手部位出现异感 36 例，占 60%，全组病例阻滞全部有效，表明异感出现在上肢各位的分布情况无差异，只要穿刺时引出了异感，就能保证阻滞效果。而 B 组 60 例患者引出异感 39 例，异感发生率 65%，
10、B 组有 5 例患者需要在复合静脉全麻下完成手术，说明异感出现的发生率高低直接影响了麻醉阻滞效果。2 组并发症及不良反应无差异，除霍纳综合征外，无局麻药中毒、血肿、气胸及高位椎管内阻滞的发生。因此，在没有先进设备引导定位的可靠标志下，颈外静脉内缘穿刺入路法用于臂丛神经阻滞，具有快捷、准确、异感发生率高和阻滞效果完善，安全可行。参考文献1 徐启明，李文硕.临床麻醉学M. 北京: 人民卫生出版社,2000:108.2 王俊科,王多友,王凤学.临床麻醉学手册M.5 版.沈阳:辽宁科学出版社,1999:205.3 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学M.2 版.北京: 人民卫生出版社,1997:604.4 张励才.麻醉解剖学M.北京 :人民卫生出版社,2001:47.
