1、 滨海医院门诊病历管理考核办法门诊病历是记录患者病情及处理情况的重要医疗文书，根据有关法规，结合我院实际，制定门诊病历管理考核办法，以利于临床诊治，方便病人，提高疗效，保障医疗安全。1、门诊病历的考核，由医院门诊病历考核小组组织进行，组长：解中华 成员：贾卫东、侯瑞田、赵玉琳、伦冠芬。2、患者应持病历就诊，不论初诊、复诊患者，只要患者到挂号室挂当日门诊号，挂号室就应从为病人负责的高度，劝说病人购买病历或出示以往病历。患者有当日门诊序号而没有门诊病历就诊，每发现一人次扣挂号室月度考核分 1 分。患者拒不购买病历本，劝说无效，应根据患者所挂当日序号，记录患者姓名和当日门诊序号备查，否则，按上一条处
2、理。3、临床医师为病人书写门诊病历是应尽的责任和义务，不论初复诊患者，只要没有病历，就应劝说其到挂号室购买病历，或者回去取病历，并认真记录诊疗活动。患者有病历，主诊医师没有填写封面要求内容，扣医师所在科室考核分 1 分。患者有病历，主诊医师不写门诊病历直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分 2 分。由于主诊医师没有写病历，患者缴费时要求退换病历，或者到门诊部投诉，在上一条基础上加扣患者就诊科室月度考核分 1 分。若由此引起医疗纠纷，按医院相关规定另行处理。患者没有门诊病历就诊，医师直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医
3、疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分 2 分，如患者持有当日门诊序号，同时扣挂号室考核分 1 分。患者需请其他科室会诊，或到输液区进行治疗，主诊医师没写病历，每发现一人次扣首诊医师所在科室月度考核分 2 分。4、门诊病历由患者自己妥善保管，患者每次就诊时应携带病历，门诊病历丢失或不携带就诊时，应再次购买。患者就诊时，有权要求主诊医师书写门诊病历，医师拒绝书写门诊病历，患者可到门诊部投诉。医师要求患者出示并为患者书写病历，患者应与配合。门诊病历损坏或丢失引起的后果由患者自己负责。5、患者不需临床医师诊治直接购药，应到便民门诊开药，便民门诊没有相应药物需挂号开药者，挂号室、相关门诊仍应视同
4、普通就诊者处理。6、门诊病历按照山东省有关规定书写。应当及时并且项目齐全。时间、主诉、病史、查体、诊断、处理、医师签名等每缺一项，扣主诊医师所在科室月度考核分 0.5 分。本项最多扣 2 分。简单购药或者长期患者复查某些项目，可以从简，但必须明确时间、疾病名称、药物或者检查项目名称、医师签名等，每缺一项扣主诊医师所在科室月度考核分 0.5 分。本项最多扣 2 分7、急诊科抢救病人病历，按照有关规定要求书写。其余门诊病历参照以上要求考核。输液区病历管理参考以上要求。8、门诊病历的考核暂定每周三上午 8：30 考核一次，考核小组成员到门诊部集合。平时到各科门诊随机抽查就诊人员，考查主要内容是有无门诊病历和病历质量。9、本办法自 2010-3-1 起执行。本办法解释权在门诊部。滨海医院
